第二章 第二章第二章
第二章 文獻探討文獻探討文獻探討 文獻探討
本章主要分為下列七個部份介紹健康促進醫院的理論與發 展：
一、「健康」、「健康促進」與「健康促進醫院」的意義 二、健康促進醫院的理論基礎
三、健康促進醫院的概念與功能 四、健康促進醫院的核心策略與標準 五、醫療服務機構健康促進的演進 六、健康促進醫院的發展步驟
七、發展健康促進醫院的效益與限制 八、國內推行健康促進醫院的現況與願景
第一節 第一節 第一節
第一節 「健康」、「健康促進」與「「健康」「健康」「健康」、、、「健康促進」與「「健康促進」與「健康促進醫院」的意義「健康促進」與「健康促進醫院」的意義健康促進醫院」的意義 健康促進醫院」的意義 壹
壹 壹
壹、、、、健康健康健康健康
「健康」一直是人類生活追尋的重大目標，自古至今, 人類不斷 地發展醫療技術，開發新藥，都是為了享有更健康的生活。然而，過 去我們所做的絕大部分的努力，都只是站在對抗疾病的觀點，以消彌 疾病來達到健康的目的。所謂的健康，應存在著更積極的意義。有關
健康的說法，可謂眾說紛紜。其中最常被提到也最為眾人所接受的定 義是在世界衛生組織(WHO, 1946)憲章中所説的：
『健康是身體、心理及社會達到完全安適狀態，而不僅是免於疾病或 虛弱而已。(Health is a state of complete physical, mental and social well-being, and not merely the absence of disease or infirmity.) 』由此可 見，健康幾乎是人生的完美境界。這個定義從三個維度衡量健康的水 準，是生物-心理-社會醫學模式在健康概念中的具體呈現，也促進了 健康運動的迅速發展。在 1988 年國際心理衛生協會年會上，與會代 表們又為健康補充了新的內容︰“健康的定義還必須包括提升道德品 性。因此，健康應是身體、心理、社會適應、道德品性的良好狀態”。
後三者為心理衛生的任務。正是這一健康的新定義，促使人們的健康 觀發生了變化，結束了“無病就是健康”的舊理念。理論的發展影響著 人們的生活。現下，越來越多的人在關心自己身體健康的同時，也逐 步重視維護自己的心理健康, 這也就是人們所指的身心健康。也就是 說，一個人必須在軀體健康、心理健康、社會適應良好和道德健康四 方面都健全,才是完全健康的人。
Ewles & Simnett(1985)曾從不同層面的概念來探討健康，嘗試提 出健康的整體概念 (A holistic concept of health)，可以看成是 WHO 健 康定義的具體描述,包括以下六點。
1. 身體的健康 (Physical health)：意指身體方面的功能健康
2. 心理的健康 (Mental health)：意指有能力做清楚且有條理的思考
3. 情緒的健康 (Emotional health)：意指有能力認知情緒，並能表達 自己的情緒。亦指處理壓力、沮喪及焦慮等。
4. 社會的健康 (Social health)：意指有能力創造與維持與他人之間的 關係。
5. 心靈的健康 (Spiritual health)：泛指個人的行為信條或原則，及獲 得內心的平靜。對某些人而言，指宗教信念及行為。
6. 社團或團體的健康 (Societal health)：意指健康的生活圈，生活在健 康的環境中。接近社區健康概念。
由此可見，健康是動態的、積極的，是正向健康，是自己的責任，
是有價值的。
美國健康教育體育休閒舞蹈學會根據適能 (fitness) 的觀點更進 一步對健康提出了完整的概念，認為健康是由五個成分的安適 (well-being)所構成：
1. 身體適能 (physical fitness)：包括瞭解身體發展、身體照顧、發展 正向的身體活動態度能力。
2. 情緒適能 (emotional fitness)：包括思考清晰、情緒穩定、成功的 調適能力，保持自律與自制。
3. 社會適能 (social fitness)：包括關心配偶、家人、鄰居、同事和朋 友，積極地與他人互動和發展友誼。
4. 精神適能 (spiritual fitness)：包括尋找個人生命的意義，設定人生 的目標，擁有愛人與被愛的能力。
5. 文化適能 (cultural fitness)：包括對社區生活改造有貢獻，注意文 化和社會事件，能接受公共事務的責任。
這五個成分雖各自獨立，但彼此相關而影響了生活型態的本質，
也呈現出了『人自我之生長發育』、『人與人、社會、文化之互動』、『人 與自然、外界事物如何相處』三個層面的全人健康 (total well-being)。
貳、健康促進 貳、健康促進 貳、健康促進 貳、健康促進
所謂“健康促進”，應是增強人們使其增加控制和改善他們的健 康的過程 (the process of enabling people to increase control over, and to
improve, their health)，進而改善影響健康的多重因素，從而提高健康 水平及生活素質為主要目的（WHO, 1986；石井敏弘，2001），而不 是將達到健康視為最後的目標。關於健康促進的第一次國際會議於 1986 年 11 月 17-21 日在加拿大渥太華舉行。會議主要是呼應對一個 世界新公共衛生運動的期望。討論多集中於工業化國家的需要, 但也 考慮了其它地區。之後，於阿德萊德(1988)、Sundsvall (1991)、雅加 達(1997)、墨西哥(2000)、及曼谷(2005)各個會議中繼續加強健康促進 原則和實踐。
健康促進需要三個基本前題：
一、 倡導 (Advocate): 健康是社會, 經濟和個人發展的主要資源。政 治、經濟、社會、文化、環境、行為和生物因素皆能影響健康。
健康促進即意使經由倡導將這些情況皆趨於有利面。
二、 充能 (Enable): 健康促進的行為在減少當前健康狀態上的差 異，並力求享有均等的機會和資源，促使所有人民滿足他們充 分的健康潛力。這包括一個支持性環境，資訊評估，生活技能 和做出健康選擇的機會。人們無法達到他們最充分的健康潛力 除非他們能控制影響他們的健康的那些事。
三、 媒介 (Mediate)：對於健康的需求和遠景不能單由健康提供者片
面保證。健康促進要求由包括政府、健康提供者，其它社會和 經濟單位、民間組織、地方政府、產業和媒體等共同協調不同 利益以追求健康。健康促進策略應該適應個別國家和地區的地 方需要並考慮到不同社會，文化和經濟體制。
談到健康促進，很多人會聯想到疾病預防的三段五級概念 中，初段預防的第一級—健康促進。這個概念的觀點，仍侷限 在醫學及生物學的領域內，只單純從針對疾病的自然史發展 中，避免可能的危險因素來達到預防疾病的效果（石井敏弘，
2001）。但是影響健康的因素相當複雜，除了個人的生活型態 外，尚包括環境、社經狀況等因素的影響，單純從降低個人的 罹病率與死亡率對增進健康的影響是相當有限的；而健康促進 是一個新的概念，它以 1986 年世界衛生組織所提出的「渥太華 憲章」為理論基礎，強調增強人們的組織措施及自身能力，去 改善影響健康的多重因素，從而提高健康水平及生活素質（WHO, 1986）。在渥太華憲章中，並提出以下六項基本的行動，以達到 促進健康的目的：
一、 建立健康的公共政策（Build healthy public policy）
健康促進政策結合不同但全方位面向，包括立法、財政措施、
徵稅和組織變革。
二、創造健康的支持環境（Create supportive environment）
健康促進創造的生活和工作環境，必須是安全的、富挑戰性的、
令人滿意的及愉悅的。
三、加強健康的社區行動（Strengthen community action）
社區發展應善於利用既有的人力和物力資源以提高自助能力和 社會支持，同時開發彈性的系統以加強公共參與，並引領健康事 務。
四、開發個人技能（Develop personal skills）
使人學會(在生活中) 為未來面對不同階段的慢性病症和傷害做 適當準備。這必須在學校、在家、工作場所和社區被促進。
五、定位健康服務體系（Reorient health services）
健康提供者的角色除了提供臨床和治病服務的責任之外，必須越 來越趨向健康促進的方向。重導健康服務方向並且要求對健康研 究及專業教育和訓練的改變上有更強的關注。
六、著眼未來: 關懷、平權和生態為健康促進發展策略上的重要考 量。一個指導原則應該是,在健康促進活動的計劃、實施和評估 階段兩性皆應該成為等同的夥伴。
過去的健康營造方式，強調藉由提昇個人衛生知識與改善生活方 式，並以達到「健康」為主要目標；而健康促進的概念，除了過去的 提昇個人技能外，更強調社區民眾與社會各領域的參與及合作，將健 康視為生活中的資源，並以自我實現以及提昇生活品質為最終目的；
同時，健康促進活動也重視營造健康的支持性環境，使健康促進的過 程更為順利。
參、健康促進醫院 參、健康促進醫院 參、健康促進醫院 參、健康促進醫院
近年來許多場所性的健康促進概念開始興起 (Chu & Simpson, 1994），例如：健康城市、健康市場、健康促進學校、健康促進醫院 等，而這些運動，都是依循著渥太華憲章的理念而產生。這些場所性 健康促進運動中，不可或缺的角色，當然是與民眾健康息息相關的醫 療場所，也因此健康促進醫院的發展，對大眾健康促進的介入，將具 更大的影響力。
過去一直為大眾健康而努力的醫療院所，主要著重在消極地診斷 及治療疾病，或是提供個人衛生教育服務；而所謂的健康促進醫院，
並非是要完全改變過去醫院以治療為主的功能（Garcia-Barbero, 1998）；所謂的「健康促進醫院」的意義（WHO, 1998），除了必須提 供品質更好的醫療及護理服務，更要以健康促進為目標，透過各種不 同專業領域的合作，讓醫院成為一個「健康的組織」，使醫院的員工、
病人及鄰近社區的居民共同參與健康促進活動，以提昇促進自我健康 的能力。
第二節 第二節第二節
第二節 健康促進醫院的理論基礎健康促進醫院的理論基礎健康促進醫院的理論基礎健康促進醫院的理論基礎
在第一節所提健康促進基本行動中，「創造健康的支持環境」特 別強調人的健康與居住及工作環境息息相關；健康的維持不能夠只重 視預防疾病的觀點，而應從整體生態性（ecological）的角度，重新 思考周遭環境帶給我們健康的影響。 場所是人們進行日常活動的地 點或社交場合，其環境、組織、個人因素的交互作用均會對健康有所 影響，故人們可以主動利用場所以改造不利於健康之環境因素（Chu, 1994）。在我們平常的生活當中，有數個特定的活動場所，如社區、
學校、市場、工作場所、醫院等，這些場所的環境良好與否，都會直 接影響我們的健康。因此，若能透過推行場所性的健康促進方式，對 場所內成員健康的改善將更有成效。
因為促進健康本就是醫療機構最主要的任務， 醫療服務的提供
者所提供的健康訊息，較容易被社會大眾所信服, 醫療機構的族群有 較高的動機朝健康的方向來努力, 醫療機構可以提供途徑和技巧來 協助民眾達成健康, 及醫療機構可以接觸到不同的人群 (Mullen et al.
1995), 且健康服務體系也會隨著體系資源的分佈、提供的服務內容、
服務的銜接等原因，對社會大眾的健康造成不同程度的影響，因此「重 整健康服務體系」成為推行健康促進不可或缺的步驟。而醫療院所的 角色在健康服務體系中佔有舉足輕重的地位，所提供的健康服務將左 右民眾健康的情形。因此，推動醫療院所的場所性健康促進—「健康 促進醫院」的發展即顯更為重要。
為推行健康促進醫院的理念，醫院除了提供臨床診斷及治療服務 之外，更應從整體的角度考慮各層面的需求（石井敏弘，2001），兼 顧員工（staffs）、病人（patients）及社區居民（community residents）實際的健康問題；另一方面，現代的醫院已成為相當複 雜的機構，組成份子也超乎想像的多元與獨立，所以，藉由跨領域、
跨學科的專業整合，更能提供一個整合性架構的思考，協助健康服務 體系的重整，同時也是發展「健康促進醫院」的重要過程。
第三節 第三節第三節
第三節 健康促進醫院的健康促進醫院的健康促進醫院的概念與功能健康促進醫院的概念與功能概念與功能概念與功能
健康促進醫院 (HPH) 是一個以世界衛生組織渥太華憲章的健康 促進概念為基礎的醫院發展概念。在健康促進的六個主要行動中，醫 療照護服務再定位即為整體健康促進發展的當中一個。再定位意味醫 院主要功能的重整，這些包括：健康促進醫院設置；健康促進工作場 所、健康(相關) 服務供應，訓練、教育和研究；醫院作為一個倡導 者，健康促進它的社區/環境，及健康的醫院組織。
健康促進醫院 (HPH) 是一個醫院進步發展的概念, 由醫院專業 人員（所有者、管理、臨床工作者、護理人員和其它專業小組），健 康促進和組織發展專家，及國內和國際衛生政策人員代表合作促成。
自 1990 年以來，健康促進醫院的發展被置於世界衛生組織的一 個國際 (主要歐洲) 網路框架裡。 這些健康促進發展帶領了在歐洲、
澳洲、加拿大、蒙古、泰國，和其它世界的地區的醫院創新，這些創 新項目的經驗經由國際健康促進醫院的會議、通訊和網站被分享。因 此不同型的醫院，在一個複雜和動態環境裡，若想要運用健康促進策 略潛力，進一步的發展，將是高度可能的。 根據渥太華憲章，在健 康促進醫院裡的健康促進，應首先瞭解其能使人們增加控制並且改進
他們健康的過程。為達到此目的，我們的介入應盡量集中於醫院可能 扮演的功能上。以下我們探討醫院幾項可能的功能：
一 一
一一、醫院為一個生理和社會場所醫院為一個生理和社會場所醫院為一個生理和社會場所醫院為一個生理和社會場所
病人、員工、訪客及在醫院環境裡的所有人皆受到醫院場所的影 響，也許是健康促進，或是導致疾病。至少以下幾方面可產生影響：
a) 醫院的生態作用 (危險廢棄物和資源消耗)；
b) 健康促進的醫院建築：功能和審美設計可能影響病人、職員和訪 客健康；
c) 無菸醫院：健康促進醫院應該努力為不抽菸的人減少菸害汙染並 協助那些想要戒菸者；
d) 開發個人健康促進行動和健康潛力(通過教育、訓練) 的能力，
e) 經由改善資訊、交流和決策擴大員工及病人參與的可能性。
二 二
二二、健康促進醫院健康促進醫院健康促進醫院健康促進醫院融入工作場所融入工作場所融入工作場所融入工作場所
為了進一步開發醫院成為一個健康的工作場所，醫院至少應該考 慮以下方面的員工健康促進：
a) 因為醫院員工是就業人口中最危險的行業之一，醫院員工的健康 應該在醫院組織的運作中有極高的重要性。這可能包括：
b) 工作流程的重整以減少員工的健康風險並間接促進其健康；在設 計物理和心理社會的工作環境時，系統性的考量對員工健康的影 響 （例如舉辦健康圈子），去除或避免非必要的健康風險（如麻 醉氣體、人體工學的問題），在必要時，對特殊的健康問題（如 背部不適）有補償措施。
c) 為了使員工有更健康的職業生活並為患者執行更好的健康促進，
人員培訓的改善和教育也是必要的。
d) 最後，為了創造健康和健康促進的工作地點，健康促進醫院應該 系統性地促使它的員工 (員工 empowerment ) 扮演一個積極且投 入的角色。
三 三
三三、健康服務的提供者健康服務的提供者健康服務的提供者健康服務的提供者
醫院在醫療照護場域中是健康（相關）服務的提供者，作為訓練 /教育和研究的場所，可系統地整合健康促進的原則於其例行性的服 務、教學和研究功能中。
在提供的服務中，通常的方式是鼓勵病人在其復癒的過程中攜手 同行，並且盡力維護他們的健康狀態（Feuerstein & Badura, 1991;
Pelikan & Halbmayer, 1999）：
a) 在例行的醫院服務外（如訓練應付慢性疾病）可加入健康促進和 疾病預防的新服務，且現有的服務也會朝更多的健康取向（即系
統性的考慮患者的生活品質和福利）改進（Vang & Kristenson, 1995）。
b) 健康促進醫院的發展並且包括醫療、護理、心理社會和旅館服務 的品質保證和持續改善，風險（醫院傳染、醫療事故）降低，以 及治療和照護的焦點不僅在危機處理而且在關心病人的生活品質 和整體福利（特別是有慢性疾病病人）。
c) 健康促進醫院的健康照護的服務應根據全人的 (holistic)，連續 性和整合性的原則：這包括在治療和照顧期間能系統性的聚焦於 預防和復健方面，以及增進醫院與其它醫療照護鏈（介面的管理）
的合作。
d) 順著充能(empowerment)的原則，健康促進醫院應該為住院病人及 其家屬提供更多參與的機會以成功的預防及應付慢性疾病和失 能，並由有效的溝通，諮詢和訓練發展正向的健康。
四 四
四四、訓練、教育和研究訓練、教育和研究訓練、教育和研究訓練、教育和研究
醫院訓練、教育和研究功能的再定位包括：
a) 在教育和訓練臨床工作者、護理人員和其它醫院人員時，系統性 的考慮健康促進問題（健康促進理論以及健康促進服務的提供），
並且：
b) 加入健康發展和健康指標的問題, 如以醫院為基礎的研究。
五 五
五五、醫院作為倡導者和醫院作為倡導者和醫院作為倡導者和醫院作為倡導者和"變動代理變動代理變動代理" (change agent) 變動代理
醫院可在他們的環境/社區裡更進一步的促進健康（在與其它機構 合作下以"健康聯盟的形式"）：
a) 系統地提供健康報告（如事故的頻率和起因）；
b) 與學校、企業、其它醫療保健提供者，地方衛生政策合作下，組 合具體行動計劃（如資訊、諮詢、訓練）；
c) 與超級市場合作以供應健康飲食和營養諮詢；
d) 系統地與鄰近社區/環境合作。
六 六
六六、健康促進作為發展健康醫院組織的策略健康促進作為發展健康醫院組織的策略健康促進作為發展健康醫院組織的策略健康促進作為發展健康醫院組織的策略
如同 ISO 、TQM 、EFQM 和其它品質改善方法，健康促進醫院 （部 分與這些方法結合）可運用為開發醫院成為能更易生存在一個複雜，
變動環境裡的組織。這意味著：
a) 醫院的發展朝向環境健康的學習性組織，能依環境策略性地調整 行動；
b) 醫院的發展朝向改進內部整合和合作的組織（在醫療部門和病房 間、專業和行政階層間）因而提昇服務效率；
c) 發展全面性的健康品質策略。
理想上，健康促進醫院是完整的健康促進組織，不斷整合健康促 進/疾病處置" 的差異，成為組織決定過程的一個附加的標準，並且 根據良好管理和良好變動管理的原則執行決策。當然，健康促進的標 準是無法完全主導醫院所有的決策（因可能和法律或經濟相衝突），
但它應該至少被高度重視，且應該系統性地被投入在醫院管理流程 中。後者是特別重要，因在一個像醫院的專業組織，許多決定取決於
（特別是治療）服務提供者，能被醫院管理影響的僅佔少部分。
總而言之, 在醫院採取健康促進的介入可被視為"傘" 或整合性 概念，包括一些方法以達到目標，並且集中這些方法於住院病人、醫 院員工和在醫院環境裡人群的健康和增能。
健康促進醫院可與其他醫院發展的策略連接和結合, 如衛生教 育、病人權利、自助運動、健康工作、醫院衛生、生態運動、個人和 組織發展策略，品質管理、目標管理和其它發展醫院結構、流程和結 果的策略。
第四節 第四節第四節
第四節 健康促進醫院的核心策略與標準健康促進醫院的核心策略與標準健康促進醫院的核心策略與標準 健康促進醫院的核心策略與標準
健康促進醫院的 18 項核心策略，基本上是由六大策略針對三個 目標即病人員工和社區所發展而來。做一簡表如下：
表 2-1 健康促進醫院的 18 項核心健康促進策略
目 標
方 法 病 人 員 工 社 區 自我管理的
充能
(Empowerment for Self-management)
為了病人 健康促進
深植醫院
為了員工 健康促進
深植醫院
為了社區 健康促進 深植醫院
共同參與的 充能
(Empowerment for Co-production)
病人
共同參與治療
員工 共同參與 工作流程
社區 共同參與 區域服務 醫院健康促進的
充能
以病人 為中心的 健康促進醫院
以員工 為中心的 健康促進醫院
以區域住民 為中心的 健康促進醫院 疾病管理的
充能
病人的 疾病管理
員工的 疾病管理
區域住民的 疾病管理 生活型態發展的
充能
病人的
生活型態發展
員工的
生活型態發展
社區的 生活型態發展
參與健康促進及 社區發展充能
以病人為中心的健 康促進社區
以員工為中心的健 康促進社區
以社區為中心的 健康促進社區
健康促進醫院標準的需求始於 2001 年哥本哈根第九屆健康促進醫 院國際會議，並於 2003 年西班牙巴塞隆納會議中訂定以下五項標準。
標準一: 管理政策 (Management policy)
醫院要有健康促進的書面政策，且融入其整體品質促進系統 中，並以病人眷屬及員工為目標。
標準二: 病人評估 (Patient assessment)
醫院保證健康專業應夥同病人系統性的評估健康促進活動 之需求。
標準三: 病人資訊和介入 (Patient information and intervention) 醫院應提供病人有關影響其疾病或健康的重要資訊,且健康 促進的介入應以病人為考量。
標準四: 促進醫院成為一個健康的工作環境 (Promoting a healthy workplace)
支持醫院成為一個健康且安全的工作環境,並支持員工的健 康促進活動。
標準五: 連續性與合作性 (Continuity and cooperation)
醫院有計畫且持續性的與其他層級健康服務機構合作。
第五節 第五節第五節
第五節 醫療服務機構健康促進的演進醫療服務機構健康促進的演進醫療服務機構健康促進的演進 醫療服務機構健康促進的演進
健康服務機構內醫療服務的導向受到社會及政策因素的影響極 大，19 世紀時民眾大多在家中接受生、老、病、死所需的種種照護，
鮮少有人會到醫院尋求醫治，直到細菌導致疾病的理論產生，民眾接 受醫療照護的場所才逐漸由家中轉變至醫療機構，而傳染性疾病的盛 行，使得醫療機構的服務導向大多以降低疾病的死亡率為重，現今慢 性病的盛行，除了要降低死亡率之外，更重要的是延長生命，如此一 來便增加了高科技醫療技術、藥物及生物工程等的發展（Settings for Health Promotion, 2000）。
由於疾病型態的改變使得高科技醫療技術及藥物的使用率大 增，為了使病人瞭解並配合治療過程，1960 年代的醫院提供了關於 病人的衛生教育，此為早期的醫療機構實施健康促進的模式，其目的 是在於提供個人管理自身健康的技巧以持續維持並控制疾病，我們不 難發現此時的醫療系統仍是以疾病的觀點來推行健康促進活動。
然而有部分的學者認為醫療服務機構的任務僅限於疾病的照護 範疇，而並不需要額外花費精力在促進大眾的健康，這無疑是限制醫 院發展健康促進，到了 1970 年代以後可見到世界各國衛生政策的導 向大多是注重促進健康與初段預防，這樣一來，促使醫療組織改變其
服務內容，醫院的健康促進便強調要深入社區民眾，服務內容以預防 保健服務為主，但是健康促進的工作僅限於疾病的篩檢與治療。
然而促使醫療組織改變其服務內容的主要因素是；世界各國體認 到影響個人的健康因素是多重的，包括有生活形態、環境及社經狀況 等，光是降低個人的罹病率和死亡率對增進健康的效果是有限的。
醫院和健康促進之間的第一次連接出現在 1970 年尾, 健康促進 和疾病預防在美國成為由醫院提供的附加專業服務（Sol & Wilson, 1989）。依渥太華憲章（WHO, 1986），健康促進的新模式發展於 1980 年代晚期於哥本哈根的 WHO-歐洲會議（Milz & Vang, 1989），並在 維也納醫院"Rudolfstiftung" (1989-1996) 成立健康醫院的第一個模 型。該經驗並被評估和總結於 10 個式樣文件做為在醫院實施健康促 進的參考（Nowak, Lobnig & Pelikan, 1999; Nowak & Pelikan, 1999）。
根據此式樣, 1990 年展開了健康促進醫院的國際(主要歐洲) 網 路, 建立了 WHO 歐洲區域辦公室和以健康和醫學社會學為主的 Ludwig Boltzmann 學院當世界衛生組織中醫院和健康促進的合作中 心。平行於歐洲的發展，在加拿大（自 1987 以來）及澳洲（自 1991 以來）皆相繼被開發（Health & Welfare Canada, 1990）。最近健康促 進醫院發展也在泰國被觀察。
世界衛生組織包括專家、國際工作小組（醫院的所有專業小組、
健康系統和健康促進專家、組織發展顧問，和不同的歐洲地區衛生政 策代表）於 1991 年發表「布達佩斯健康促進醫院宣言（The Budapest Declaration on Health Promoting Hospitals）」，此為第一個有關國際網 路願景、概念、和策略的共同版本 （International Network of Health Promoting Hospitals, 1991），呼籲了創造「健康促進醫院」的重要性，
除了促進醫院員工、病人及鄰近社區居民的健康之外，更要將醫院改 造成為「健康的組織（healthy organization）」，並運用健康促進的方法，
發展新的健康項目（WHO, 1991）。強調更健康的員工、使病人更快 樂、滿足家庭需求、民眾的健康增進，及為了更健康的環境。
根據這個概念, 在 1993 開始有了歐洲健康促進醫院試驗醫院 (EPHP)。 20 家醫院從 11 個歐洲國家參加, 並於 1997 年成功地完 成，且總結許多經驗和結果而產生了許多的出版物（Pelikan et al., 1998; Pelikan & Wolff, 1999; German Network of Health Promoting Hospitals, 1999a）。總之，在歐洲尺度下，不同型的醫院和衛生保健 系統皆視健康促進醫院是可接受和可行的發展概念。但相對地，經驗 和結果卻無法被標準化。一些醫院啟動宏大和整體的組織發展過程，
其他則只能集中於在健康促進醫院概念下的某些革新項目。
醫院執行以上提到的所有健康促進醫院範圍中的項目，從開發醫 院成健康促進場所（即無菸醫院、健康促進建築, 健康促進飲食）到
醫院發展為一個能持續的組織。多數計劃皆以病人為中心，之後是員 工健康的計劃和發展健康的醫院組織。針對醫院環境/社區（醫院作 為提倡者和變動代理）的人所設計的健康計畫則相對較少。
自 1995 年以來，在參與國家內發展其全國/地方健康促進醫院網 路已成為歐洲網絡的官方策略。此發展並由歐洲共同體支持（German Network of Health Promoting Hospitals, 1999）。到 2001 年 5 月，國 際網路一共包括 22 個歐洲國家的 29 個全國/區域網，542 家正式參 與的會員醫院，及 930 個為病人、員工、醫院社區/環境及健康醫院 組織發展的健康促進議題。
為了提高健康促進醫院概念的推廣，和進一步發展全國/地方次 級健康促進醫院網路, 1997 年出版了一個新政策文件—關於健康促 進醫院的維也納建言（International Network of Health Promoting Hospitals, 1997）。強調醫院特質包括在健康照護系統中扮演中樞角 色，大量人潮流動、危險的工作環境、衍生大量廢棄物、資源豐富，
以及潛力無窮。
1997 年也與日內瓦世界衛生組織（Pelikan, Krajic & Lobnig, 1998）合作，嘗試開啟健康促進醫院概念向歐洲以外（澳洲、加拿大、
亞洲及南美洲）地區擴展的可能。
除全國/區域網之外，健康促進醫院工作小組也努力進一步針對
各型醫院設立專案主題以開發健康促進醫院概念區域（如無菸醫院 1993-1995；心理醫療保健的健康促進 1998；健康促進醫院和
EFQM1999）。
更進一步的重要網路策略即開發網路媒介：自 1993 年以來，健 康促進醫院時事通訊 (Newsletter) 每年出版兩次
（http://www.univie.ac.at/hph）（2000 開始為網際網路時事通訊），
自 1993 年以來，每年健康促進醫院網絡國皆開國際會議（目前為止 已有 9 次會議），並將會議成果出版（Vang & Kristenson, 1995; Pelikan, Krajic & Lobnig, 1998; Berger, Krajic & Paul,1999;
http://www.univie.ac.at/hph）。無論整體網絡，全國/區域網絡和會員 醫院(網路議題資料庫) 活動的最新資訊，皆可從巴塞隆那的世界衛生 組織—區域辦公室的網站 （http://www.es.euro.who.int），或世界衛 生組織醫院和健康促進的合作中心網站 http://www.univie.ac.at/hph 獲 得 。
由過去 18 年來健康促進醫院的發展看來，醫院環境確實已有了 重大的變動，且實際影響到在醫院發展健康促進活動：
首先面對的即品質活動的發展：在有限的資金和無限的競爭下，健康 促進醫院的介入對服務品質和效率的改善變得特別重要。 健康促進 醫院實際是一個相當開放的發展概念且最好與品質活動連接。德國國
家健康促進醫院網絡即採納歐洲品質管理的模型(European Foundation for Quality Management, EFQM) （Brandt, 2001）。
次之，實証醫學 (Evidence Based Medicine, EBM) 的重要隨之增 加： EBM 被列為醫院品質的一部分且挑戰健康促進活動。不同於其 他醫療部分可有被隨機化的對照試驗，健康促進面對高度複雜的介入 活動（即常為場所介入，而非個人），卻常需使用未標準化的證據。
但國際審查中心卻對較不標準化的健康促進介入審查日趨嚴謹。這些 努力也導致在一些醫療保健健康促進介入
（http://www.york.ac.uk/inst/crd/welcome.htm）實證報告的產生。這將 是健康促進醫院未來的挑戰之一：即可有系統地利用既存知識，適用 於醫院專業，且鼓勵在目前無實證下做進一步研究。
其後，世界衛生組織於 1996 年發表「流布良那宣言（The Ljubljana Charter）」，聲明健康服務體系應該發展健康促進醫院，而首要的工作 是提供更健康的醫療環境及生活品質給人們（EURO-WHO,1996）；
進而於 1997 年所發表的「維也納建言（The Vienna
Recommendations）」，提出健康促進醫院的基本原則、發展健康促進 醫院所應用的策略以及參與健康促進醫院合作網絡的要件
（WHO,1997），更是突顯出實施健康促進醫院的目標與重要性。
健康促進醫院能提供整合性架構的一個思維方法。所謂「健康促
進醫院」〈Health Promoting Hospitals〉是提供機構內員工改變，由原 本感覺醫院是一個以疾病〈sickness〉為導向的工作場所的概念，轉 變成一個正面的思維方式〈positive focus〉。健康促進醫院的起始，除 在醫院的環境中整合健康促進的原則與策略，主要目的乃在維護及促 進員工、病人以及社區居民的健康，進而提昇醫療服務體系的服務品 質，這個概念提供醫院主動落實維護和增進健康以及預防疾病的挑 戰。健康促進醫院是一個綜合性、整合性的醫院介入方式，並積極地 與醫院的目標及任務呼應的一種策略。
第六節 第六節第六節
第六節 發展健康促進醫院的步驟發展健康促進醫院的步驟發展健康促進醫院的步驟 發展健康促進醫院的步驟
推動健康促進醫院是達到健康醫院目標的一個過程，而且是一項 持續性的計畫，隨著不同的時間點也會產生不同的健康議題；任何場 所性的健康促進活動的推行，都必須獲得該場所領導政策上的承諾
（commitment）（WHO, 1998a），向員工表達推動健康促進計畫的決 心，並獲得足夠資源以推行計畫。而根據澳洲昆士蘭（Queensland State, Australia）發展健康促進醫院的經驗，可將推行健康促進醫 院的計畫過程分為七大步驟（Baker & Buckler, 1997），茲分析如下：
步驟一 步驟一 步驟一
步驟一 概念討論（概念討論（概念討論（概念討論（Introductory discussionsIntroductory discussionsIntroductory discussionsIntroductory discussions））））
在這個階段需討論醫院較感興趣的健康促進的概念，參與討論的 成員必須包含醫院的行政部門的成員與主管，其主要目的為：
1. 瞭解健康促進醫院的概念 2. 推行計畫所需的成本及利益 3. 與組織的目標是否相結合
4. 有哪些可以共同參與發展的地方組織
5. 提出界定員工、病人和社區居民需求的方法
此階段對健康促進醫院的實行的過程非常重要，因為它可以決定 發展健康促進醫院的概念的過程是進行或是停滯不前的。
步驟二 步驟二 步驟二
步驟二 著手初著手初著手初著手初期（期（期（期（Commencement））））
在這個階段必須使健康促進醫院協調者（coordinator）去適應醫 院的情形，並致力於下列工作：
1. 認識醫院
2. 透過正式及非正式的管道將健康促進醫院概念介紹給員工、管 理者和行政部門成員
3. 收集關於健康促進醫院的資訊
4. 熟悉現存的健康促進活動、組織的起始方案（organizational initiatives）和每日醫院營運情形
5. 初步討論（informal discussion）關於組織、員工、病人和社區
之健康相關議題
6. 收集組織內的人口統計資料，例如：部門、員工姓名、員工人 數和職位等
7. 建立與公共衛生部門或其他社區健康機構之間的聯繫，以獲取 資源。
上述的這些工作可以收集有到價值的資訊、介紹協調者與健康促 進醫院的概念，以及提供協調者機會，以察覺組織的文化以及發覺相 關的議題；也可以藉由工作小組的會議來增加員工討論對健康促進醫 院的觀點。
步驟三 步驟三 步驟三
步驟三 建立溝通方式（建立溝通方式（建立溝通方式（建立溝通方式（Establish means of communication）））） 在這個步驟中，協調者和委員會（committee）必須向管理者和 員工報告計畫進展，並徵詢他們的意見和建議。此步驟必須深思的是 如何與其他成員溝通並獲得他們的回饋，並且藉由詢問不同員工和管 理者的意見，來確認現存的溝通方式是有效率且被認同的方法。
步驟四 步驟四 步驟四
步驟四 建立協調機制（建立協調機制（建立協調機制（建立協調機制（Establish coordinating mechanism））））
協調委員會（Coordinating Committee）的成立有助於健康促進醫 院計畫的進行，而委員會的代表成員可以包括：
1. 醫院的行政部門 2. 醫院員工
3. 當地社區居民 4. 病人／住民 5. 病人的家屬
委員們必須對發展健康促進醫院的原則有全盤的瞭解，以便能對 往後的計畫做出承諾並努力地完成；委員會的會議記錄需做完善的整 理，並可以列入往後的評價。
步驟五 步驟五 步驟五
步驟五 界定議題（界定議題（界定議題（界定議題（Identify issues）））） 這個步驟的主要目標為：
1. 界定員工、病人及其家屬，以及社區居民的健康議題 2. 增加現有的資料
3. 確認目標群體（target groups）的信念 4. 更詳細地瞭解目標群體的期待
界定議題可以透過收集現存的資訊、問卷調查、焦點團體（focus groups）及諮詢（consultations）等方法進行。因此我們可以試著去發 現 現 存 或 是 以 往 調 查 的 結 果 ， 另 可 廣 泛 地 諮 詢 主 要 的 關 係 者
（Stakeholders），例如：服務的提供者、商店的擁有者、當地社區服 務提供者等相關組織的意見，以瞭解誰是我們的顧客（Customers）？
他們想要（want）和需求（need）是什麼？以及他們是否滿足我們所 提供的服務？
此外每一項調查的結果，不論是利用文字或是口頭報告，都必須 讓參與者知道；而委員會的職責則是依據組織的能力以及議題界定的 結果，提出相關的解決方法。
步驟六 步驟六 步驟六
步驟六 議題的規劃（議題的規劃（議題的規劃（議題的規劃（Planned approach to address issues））） ）
這個步驟主要是要提出一些方法，來解決所界定出來的議題。以 下五點是我們必須要考慮的：
1. 首先決定最重要的健康議題來實行，並針對所界定的議題發展 一個或多個策略
2. 檢查這些策略是否與組織的計畫互補
3. 確保這些策略並無相互重複或者曾經被執行過 4. 考慮實施策略適合的時機
5. 檢查這些策略是否符合 SMART 原則：特別的（Specific）；可 測量的（Measurable）；可達到的（Attainable）；實際的/相關的
（Realistic/Relevant）；適時的/明確的（Timely/Tangible）
其他尚要考慮的因素包括：由誰來執行策略？如何執行？執行的 場所（venues）、時間以及所需資源為何？等問題。我們可以將更詳 細的策略執行內容，透過期刊（newsletters）或報章等溝通方式，讓 所有的計畫參與者都能瞭解計畫的推行內容。
步驟七 步驟七 步驟七
步驟七 定期評估（定期評估（定期評估（定期評估（Periodic reviews））））
定期評估在執行健康促進醫院計畫的每個階段中，都是不可缺少 的程序，有效率的評估機制必須從計畫的開始就詳加規劃。評估的項 目包含：
1. 每個策略或行動的執行過程 2. 協調委員會所收集的資料
3. 量性資料，包括：員工參與會議的人數、醫院外部機構參與人
數、實際參與健康促進醫院計畫的民眾人數
4. 質性資料，包括：焦點團體的訪談記錄、與員工、病人與家屬 的諮商資料
5. 外部的資料，包括：與社區組織或緊急救護體系（Ambulance）
的合作
整合所有評估的過程，可以協助瞭解健康促進醫院實行的過程 中，需要改進的部分，以及可以加強合作的空間，並促使健康促進醫 院計畫能夠持續推行。
第七節 第七節第七節
第七節 發展健康促進醫院的效益與限制發展健康促進醫院的效益與限制 發展健康促進醫院的效益與限制發展健康促進醫院的效益與限制
澳洲昆士蘭省衛生廳於 1992 年開始實施健康促進醫院計畫—綠 色醫院獎勵方案（Green Hospitals Award Scheme）之後，兩年內共有 21 家醫院提出申請，並實際推行，頗具成效（Gorey, 1994）。昆士蘭 衛生廳並根據綠色醫院推行成果，指出發展健康促進醫院可達到以下 效益（Baker & Buckler, 1997）：
1. 促進完善醫療服務體系 2. 促進醫院組織之跨部會理念 3. 增強規劃能力
4. 增進病人、家屬、社區民眾與醫院員工，管理階層之溝通 5. 視員工為醫院之資產
6. 著重社區更廣泛的健康議題 7. 以整體的健康 (holistic) 為考量 8. 以機構、正面的角度去設計健康問題 9. 界定優先議題
10. 界定非預期、複雜及情緒性的議題
11. 促使員工、病人及家屬、社區民眾參與組織的變革及決策 12. 個人與專業人員之生涯發展
13. 醫院之間的網路建構
由以上效益可知，推行健康促進醫院之後，醫院的功能不再侷限 於對病人的疾病診斷與治療，而是以更加宏觀的視野來看待健康的議 題。而健康議題的訂定，也是經由詳細的溝通與互動，站在整體性的 觀點，重視員工、病人及社區居民本身所關心的健康問題，進而擬定 健康促進醫院計畫推行內容。這種強調參與的過程，也推翻了過去由 上而下的健康政策介入方式，改為提供民眾本身所需求的健康服務
（石井敏弘，1999）；另外，跨部會、跨領域的合作模式，也增強了 組織的規劃能力，更有助於提高醫院的競爭力。
根據昆士蘭省推行健康促進醫院計畫的經驗，發現主要困難在於
無法在短期內看到實質性的成效，必須花費較長的時間加以執行、管 理及監測（Gorey, 1994）。因此，確保資源的取得是計畫持續執行的 關鍵；另外，由於醫院成員組成相當複雜，在推動跨部門的整合與溝 通時也較為困難。這些問題，若在計畫推行之時，落實健康促進醫院 計畫執行步驟，相信這些障礙都能夠迎刃而解。
第八節 第八節 第八節
第八節 國內推行健康促進醫院的國內推行健康促進醫院的國內推行健康促進醫院的國內推行健康促進醫院的現況與現況與現況與願景現況與願景願景 願景
台北市衛生局於 2002 年 11 月首度於台灣地區推動健康醫院評 鑑，評鑑方向將從減重、飲食、運動、戒菸等四項健康議題著手，讓 醫院能從過去提供醫療服務的角色，轉變為更具積極意義的健康促進 場所（林進修，2002；黃瑞弘，2002）。台北市市長馬英九於更於推 動元年宣示了台北健康城市宣言：「健康減重一百噸，活力長壽台北 城」（台北市政府，2002），在健康醫院評鑑指標中，減重項目因此佔 了重要的比重，所佔比率達 47％（台北市政府衛生局，2002），成為 最主要的健康促進推動項目。自從台北市宣布推動成為健康城市的決 策之後，我們可以看到許多場所性健康促進的活動陸續推廣，如：健 康醫院、健康社區營造、健康學園（台北市政府衛生局，2002a）、無 菸餐廳（林進修，2002a）等，足見台北市推行全民健康促進的決心。
然而，這些場所性健康促進所關心的健康議題的訂定，未必經過實際 的需求評估及深入瞭解大眾的真正需求；而是沿用過去的專家模式，
由資源提供者自訂服務項目，來推行健康政策。台北市衛生局雖然將 健康醫院評鑑的主題訂為減重、飲食、運動及戒菸等項目，但是若未 事前做過每個服務群體的需求評估，這四項健康議題未必適合各個群 體，民眾也不易對所訂定的健康議題產生共同參與感，更遑論往後的 永續經營。
然而，台北市在推動健康城市計畫方面，已經踏出了第一步—公 開宣示實行健康促進的承諾，不但有充足的資源可推行相關計畫，更 可呼籲民眾開始重視自己的健康問題；推動計畫所欠缺的，則是詳實 的需求評估調查，以及跨專業領域的共同合作。若能多方參考國外推 行健康促進醫院的經驗，以大眾的需求為出發點，結合專業的知識與 資源，並配合我國國情實施，相信對於「健康醫院評鑑」制度的永續 推行將有所助益，而不至於流於形式。目前國內已有台北市立萬芳醫 院, 財團法人屏東基督教醫院, 耕莘醫院永和分院, 署立台中醫院, 署立豐原醫院, 成為世界衛生組織認證的健康促進醫院, 顯見風氣漸 起。
健康促進醫院的理念，除在醫院的環境中整合健康促進的原則與 策略，主要目的乃在維護及促進員工、病人以及社區居民的健康；並
發展醫院成為一個學習型組織，促使各領域專業知識與經驗的交流
（Garcia-Barbero, 1998; Aujour & Martin, 1998），持續提昇醫療體系的 服務品質。這個概念提供醫院主動落實維護和增進健康以及預防疾病 的挑戰，健康促進醫院是一個綜合性、整合性的醫院介入方式，並積 極地與醫院的目標及任務呼應的一種策略。
推動健康促進醫院計畫須重視溝通的管道。透過溝通深入瞭解使 用者 (尤其是病人) 的需求，才能夠促使他們主動關心、主動參與計 畫，使健康促進醫院的理念永續發展，而達到「健康醫院」的目標。
現今醫院所提供的被動式醫療服務已不足以滿足大眾健康的需求，醫 院必須更進一步思考自身對於大眾健康所應盡的責任，並主動提供以 健康促進為導向的健康服務，以符合社會大眾真正的健康需求，以改 善及促進健康，提昇民眾之生活品質。本研究即基於此理念而設計。
本研究是在三軍總醫院進行管理者、員工及病人健康需求評估，
發掘管理者、員工及病人的健康問題，藉以擬訂相關健康促進計畫。
