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台灣 台灣 台灣

台灣山地 山地 山地偏遠 山地 偏遠 偏遠地區醫療 偏遠 地區醫療 地區醫療 地區醫療給付效益提昇計劃之研究 給付效益提昇計劃之研究 給付效益提昇計劃之研究 給付效益提昇計劃之研究

學 生 : 李 奇 學 指 導 教 授 : 林 淑 萍 博 士

摘 摘 摘 摘 要 要 要

山地偏遠地區醫療資源不足與健康狀況不佳,一直為世界各國所關心且 亟欲解決的重要議題。台灣地區為解決此一問題,於 1999 年起陸續於 48 個 山地離島鄉實施「全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」

(The National Health Insurance Project of Integrated Delivery System in the Remote and Mountainous Areas),過去相關研究,雖然顯示成果良好,但有 部分研究卻顯示其醫療服務內容,仍無法完全符合民眾的需求。因此本研究 結合重要性/績效分析法(importance-performance analysis)及服務缺口分析 法,延伸建構出一新的 IPGA(Integrated model of importance-performance and gap analysis)矩陣策略模式,來進行驗證並找出 IDS 計畫內各項服務資 源配置調整之優先順序,以提昇 IDS 計畫執行效益並為計畫之經營管理實務 者提供一簡便且有效之管理工具。

研究結果發現山地偏遠地區民眾對於 IDS 計畫所提供之各項醫療服務項 目確實存在服務內容缺口。此外,根據 IPGA 策略矩陣模式之建立,顯示有 別於以往的相關研究,且 IPGA 的確可進一步對資源調整與重新配置提供建 議方案,同時 IPGA 也說明要滿足不同社區與不同族群的醫療需求與問題,

要因地制宜採取不同的策略,且 IPGA 模式也對資源配置優先順序提供建 議。本研究提供管理當局一有效提昇山地醫療服務品質之參考依據。

關鍵詞:山地偏遠地區、醫療給付效益提升計畫、重要性/績效分析法、服 務缺口分析法

(2)

誌 誌 誌 誌 謝 謝 謝

科管所博士班五年來,承蒙指導教授林淑萍博士與師丈蔡明春博士耐心 的指導與豐富的學識令學生萬分感謝。能在恩師的帶領下學習與成長是學生 莫大的榮幸。

本篇論文的完成,感謝李采娟博士、蔡文正博士以及賀力行博士等口試 委員於百忙之中撥空指導,提供諸多寶貴意見,使得本論文得以更加完善,

在此一併致謝。在科管所博士班研究期間,感謝任職機構中國醫藥大學暨醫 療體系大家長蔡長海董事長,陳偉德主秘、林正介院長與吳錫金總務長與諸 多同仁的照顧與提攜,尤其由衷感謝林正介院長在研究方向與資源上的支持 與指導,同時亦感謝科管所同門學妹思穎、紅玉、雅慧以及同窗南鈞的協 助。

最後要感謝我的父母、岳母及內人佳亮,尤其內人除有繁重的工作外尚 幫我分擔照顧二個雙胞胎小犬,感激之情非筆墨能形容。最後僅以本論文獻 給關心、照顧我的師長、朋友以及家人。

李奇學 謹識於中華科管所 中華民國 96 年 8 月 15 日

(3)

目 目 目 目 錄 錄 錄

摘 要...i

誌 謝...ii

目 錄...iii

圖目錄... v

表目錄... vi

第一章 緒論 ... 1

第二章 文獻探討 ... 5

2.1 國外山地離島偏遠地區醫療照護政策與相關研究 ... 5

2.1.2 相關研究 ... 9

2.2 國內山地離島偏遠地區醫療照護政策與相關研究 ... 15

2.2.1 國內山地離島偏遠地區醫療照護政策... 15

2.2.2 全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫(IDS 計 畫) ... 16

2.2.3 國內「全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫 IDS)」相關研究... 20

2.3 服務內容缺口模式 ... 23

2.3.1 PZB 服務品質模式 ... 23

2.3.2 服務內容缺口模式... 25

2.4 重要-表現分析模式... 28

第三章 研究設計 ... 31

3.1 研究架構 ... 31

3.2 研究假設 ... 33

3.3 研究工具 ... 33

3.4 研究對象與抽樣方式 ... 34

3.4.1 研究對象... 34

3.4.2 樣本資料取得方式與抽樣 ... 34

3.5 統計方法 ... 39

第四章 研究結果 ... 41

4.1 醫療提供者之問卷調查結果分析 ... 41

4.2 醫療需求者問卷調查結果分析 ... 48

(4)

4.3 醫療提供者差異性分析 ... 51

4.4 醫療需求者之差異性分析... 53

4.5 服務內容缺口模式分析 ... 56

4.4 IPGA 模式分析... 57

第五章 結論與討論... 175

5.1 醫療提供者... 175

5.2 民眾 ... 179

5.3 服務內容缺口模式 ... 187

5.4 IPGA 模式分析... 189

第六章 建議 ... 190

參考文獻... 193

附錄 ... 204

(5)

圖目錄 圖目錄 圖目錄 圖目錄

圖 2.1 IDS 計畫運作模式圖... 19 圖 2.2 服務品質的觀念性模式 ... 24 圖 2.4 重要-表現分析模式圖... 29

(6)

表目錄 表目錄 表目錄 表目錄

表 2.1 國外鄉村偏遠地區醫療服務相關研究 ... 10

表 2.2 近年國內山地偏遠地區醫療服務相關研究 ... 21

表 2.3 服務內容缺口之意義 ... 27

表 3.1 重要-表現及缺口分析之矩陣策略模式... 31

表 3.2 山地離島地區實施 IDS 參與醫療院所名單 ... 36

表 3.3 各鄉抽樣村別及人數一覽表... 38

表 4.1 未回覆與回覆之醫療機構樣本分布之適合度檢定... 60

表 4.2 回覆樣本與民眾抽樣樣本分布之適合度檢定... 61

表 4.3 醫療提供者特性(一) ... 62

表 4.4 醫療提供者特性(二) ... 63

表 4.5 醫療提供者承做或參與別在 IDS 計畫中提供服務項目上之差異性.... 64

表 4.6 醫療提供者權屬別在 IDS 計畫中提供服務項目上之差異性 ... 65

表 4.7 醫療提供者評鑑等級別在 IDS 計畫中提供服務項目上之差異性... 66

表 4.8 醫療提供者分局別在 IDS 計畫中提供服務項目上之差異性 ... 68

表 4.9 醫療提供者提供門診醫療服務的時段 ... 70

表 4.10 醫療提供者表示亟待協助解決的服務項目... 71

表 4.11 醫療提供者承做或參與別在執行 IDS 計畫中需協助之服務項目上的 差異性 ... 72

表 4.12 醫療提供者權屬別在執行 IDS 計畫中需協助之服務項目上的差異性 ... 73

表 4.13 醫療提供者評鑑等級別在執行 IDS 計畫中需協助之服務項目上的差 異性... 74

表 4.14 醫療提供者分局別在執行 IDS 計畫中需協助之服務項目上的差異性 ... 76

表 4.15 醫療提供者承作及參與別認為轉診後送的工具、考量及困難... 78

表 4.16 醫療提供者承作及參與別衛生教育的內容及方式 ... 79

表 4.17 醫療提供者與當地未加入 IDS 機構互動情形... 80

表 4.18 醫療提供者與當地加入 IDS 機構互動情形 ... 80

表 4.19 醫療提供者承作或參與 IDS 動機... 81

表 4.20 醫療提供者未來繼續承作或參與 IDS 的意願 ... 81

(7)

表 4.21 醫療提供者目前執行 IDS 計畫上的困難點 ... 82

表 4.22 醫療提供者承作及參與別目前執行上的困難... 83

表 4.23 對於 IDS 敘述的看法... 84

表 4.24 醫療提供者承做或參與別在執行 IDS 計畫中所認為困難項目的差異 性... 85

表 4.25 醫療提供者權屬別在執行 IDS 計畫中所認為困難項目的差異性... 86

表 4.26 醫療提供者評鑑等級別在執行 IDS 計畫中所認為困難項目的差異性 ... 87

表 4.27 醫療提供者分局別在執行 IDS 計畫中所認為困難項目的差異性... 89

表 4.28 醫療提供者對所提供之服務項目重要程度的認知 ... 91

表 4.29 醫療提供者是否提供服務項目與其重要程度間是否有差異存在 ... 92

表 4.30 醫療提供者承作及參與別在服務項目重要程度認定上的差異性 ... 93

表 4.31 醫療提供者權屬別在服務項目重要程度認定上的差異性 ... 94

表 4.32 醫療提供者評鑑等級別在服務項目重要程度認定上的差異性... 95

表 4.33 醫療提供者分局別在服務項目重要程度認定上的差異性... 97

表 4.34 醫療提供者期望政府配合措施... 99

表 4.35 醫療提供者評鑑等級別對於 IDS 敘述的看法之分析 ... 100

表 4.36 醫療提供者承作地區所屬分局別對於 IDS 敘述的看法之分析 ... 101

表 4.37 醫療提供者承作地區別對於 IDS 敘述的看法之分析... 103

表 4.38 醫療提供者承作或參與別對於 IDS 敘述的看法之分析 ... 104

表 4.39 醫療提供者權屬別別對於 IDS 敘述的看法之分析... 106

表 4.40 各鄉民眾有效問卷回收份數... 108

表 4.41 民眾基本資料... 109

表 4.42 家戶基本資料... 111

表 4.43 民眾對 IDS 計畫認知情形 ... 112

表 4.44 非原住民與原住民民眾對 IDS 計畫認知情形 ... 113

表 4.45 民眾性別對 IDS 計畫認知情形 ... 114

表 4.46 民眾之鄉別變項在對 IDS 計畫認知上的差異性... 115

表 4.47 民眾之年齡別變項在在對 IDS 計畫認知上的差異... 116

表 4.49 原住民與非原住民民眾認為 IDS 計畫所提供服務的重要程度... 118

表 4.50 民眾利用 IDS 計畫服務的滿意度... 121

表 4.51 原住民與非原住民民眾利用 IDS 計畫服務的滿意程度 ... 122

表 4.52 民眾認為應再多加強的服務... 125

(8)

表 4.53 民眾至 IDS 計畫醫療機構就醫情形 ... 126

表 4.54 民眾罹病與服用藥物情形... 129

表 4.55 原住民與非原住民民眾罹病與服用藥物情形... 130

表 4.56 民眾一般健康情形 ... 131

表 4.57 民眾健康行為... 132

表 4.58 原住民與非原住民民眾健康行為 ... 133

表 4.59 納入 IDS 計畫之雙變項分析 ... 134

表 4.60 IDS 計畫對就醫地點方便性之雙變項分析 ... 136

表 4.61 IDS 計畫提供服務整體滿意度之雙變項分析 ... 138

表 4.62 和同年齡比較身體健康狀況之雙變項分析 ... 140

表 4.63 和一年前比較身體健康狀況之雙變項分析 ... 142

表 4.64 和同年齡比較心理健康狀況之雙變項分析 ... 144

表 4.65 和一年前比較心理健康狀況之雙變項分析 ... 146

表 4.66 民眾與醫療機構對服務項目重要程度認知之比較... 148

表 4.67 民眾之性別變項在服務項目重要程度認定上的差異性 ... 149

表 4.68 民眾之年齡變項在服務項目重要程度認定上的差異性 ... 150

表 4.68 民眾之年齡變項在服務項目重要程度認定上的差異性 ... 150

表 4.69 三鄉民眾在服務項目重要程度認定上的差異性... 151

表 4.70 民眾之種族別變項在服務項目重要程度認定上的差異性 ... 152

表 4.71 民眾之種族變項在認為當地應加強之服務項目上的差異性... 153

表 4.72 民眾之性別變項在認為當地應加強之服務項目上的差異性... 154

表 4.73 民眾之鄉別變項在認為當地應加強之服務項目上的差異性... 155

表 4.74 民眾之年齡別變項在認為當地應加強之服務項目上的差異... 156

表 4.75 民眾與醫療機構對服務項目滿意程度認知之比較... 157

表 4.76 民眾之性別變項在服務項目滿意程度認定上的差異性 ... 158

表 4.77 民眾之年齡變項在服務項目滿意程度認定上的差異性 ... 159

表 4.78 三鄉民眾在服務項目滿意程度認定上的差異性 ... 160

表 4.79 民眾之種族別變項在服務項目滿意程度認定上的差異性 ... 161

表 4.80 民眾與醫療機構認為當地應加強與協助服務項目的比較 ... 162

表 4.81 民眾對於服務項目不同滿意程度與重要程度間之比較 ... 163

表 4.82 民眾重要性及滿意度認知比較... 165

表 4.83 信義鄉民眾重要性及滿意度認知比較 ... 166

表 4.84 仁愛鄉民眾重要性及滿意度認知比較 ... 167

(9)

表 4.85 梨山民眾重要性及滿意度認知比較 ... 168

表 4.86 服務內容 IPGA 矩陣分析 ... 169

表 4.87 原住民及非原住民重要性及滿意度認知比較... 170

表 4.88 不同族群別服務內容 IPGA 矩陣分析... 171

表 4.89 信義鄉服務內容 IPGA 矩陣分析... 172

表 4.90 仁愛鄉服務內容 IPGA 矩陣分析 ... 173

表 4.91 和平鄉梨山地區服務內容 IPGA 矩陣分析 ... 174

表 5.1 近年國內山地鄉及離島鄉支援醫療服務成效... 183

(10)
(11)

第一章 第一章 第一章

第一章 緒論 緒論 緒論 緒論

「健康是基本人權」,政府應以實施基層保健服務的方式,保障全民都 能平等的接受健康醫療照護服務,確保每一個人都能實現其健康與長壽的天 賦權利。世界衛生組織於 1978 年在「阿拉木圖宣言(Declaration of Alma- Ata)」宣示了「全民均健(health for all)」的目標;然而在山地離島偏遠 地區,由於地理環境、生活型態、文化習俗、經濟結構等因素不同於一般地 區,因此其健康狀態與醫療資源也異於一般地區,相關研究也指出健康醫療 照護的不平等與社會經濟困境間存有相關性【111、112、127】。

此外除礙於交通、生活環境、子女就學環境資源與專業環境均欠佳情形 下,醫療人員一人又需同時兼顧預防保健、門診、夜診、緊急醫療、巡迴醫 療、到宅診療與行政業務下,根本無法有常態性休假;加上地理的隔離、交 通、文化、語言與經濟規模等因素更進一步惡化醫療人力的問題,致使當地 民眾醫療可近性不足與醫療品質低落,進而犧牲了當地民眾的健康【92、

129、132、141、152】。

目前全世界約有 50﹪的人口居住在鄉村與偏遠地區,因此近年來無論 是美國、加拿大、紐西蘭、澳洲、英國、中國與蒙古等國均指出鄉村與偏遠 地區有人才招募困難、交通成本過高與較貧窮且健康不佳等情形。

澳洲衛生暨福利機構(1999)指出鄉村偏遠地區民眾相較於都會地區健 康狀況較差、死亡率隨著偏遠程度的增加而增加,同時也指出鄉村偏遠地區 相較於都會區較低之醫療可近性;另相關研究發現澳洲整體死亡率約為都會 地區的 2 至 3 倍,偏遠地區的原住民生命餘年較一般澳洲民眾少約 17 至 20 歲,且住院率約為非原住民的 2 倍。此外國際間相關研究也顯示,在蘇格 蘭 、 挪威 、 美國 和其 他 國 家 在 都 市 和 鄉 村地 區 間健 康 存有 差 異【 97 、 165】;美國國家衛生統計中心第 25 次年度報告指出在鄉村和非鄉村地區間 存有數項健康差異,美國鄉村地區意外傷害死亡率較高且有較多的車輛事故 傷害;與都市居民相較,鄉村地區居民 75 歲前的死亡率較高,鄉村地區牙 科服務較少,無健康保險比率較高,鄉村男性自殺率較高;鄉村地區民眾在 癌症篩檢、心血管疾病和糖尿病的管理特別差;故常有慢性病狀況,且死於 心臟疾病【119、120】。

(12)

加拿大則發現鄉村地區民眾不論是在一般健康指標(如標準死亡率、新 生兒死亡率、生命餘年、、等)和特定健康問題(如自殺、車輛意外事故傷 害、感染、呼吸系統疾病、高血壓、胃癌與過胖等)皆較都會地區民眾來的 差【138、146、158、163、181、183】。同樣地,中國也面臨了鄉村與都會 地區健康的不平等,鄉村地區除了面對舊有健康問題(血吸蟲病、肺結核、

產婦和新生兒的高死亡率)外,加上當代新的健康問題(愛滋病、呼吸系統 疾病、禽流感等),使得鄉村健康衛生問題更形嚴重【116】。所以對於如 何確保鄉村與偏遠地區民眾醫療服務的公平與滿足其需要,已成為世界各國 所關心且亟欲解決的重要議題與挑戰。

同樣地,台灣山地離島偏遠地區也存在相同的醫療與健康問題。依據內 政部統計資料顯示,2005 年我國原住民兩性零歲平均餘命為 68.19 歲,男性 為 63.85 歲,女性為 73.06 歲,男、女性零歲平均餘命差距為 9.21 歲。就 2005 年原住民與全體國民零歲平均餘命差距觀之,原住民兩性零歲平均餘 命較全體國民少 9.23 歲,男性少 10.65 歲,女性少 7.74 歲。另依據衛生署 資料顯示,偏遠地區原住民平均壽命比一般人少 10 歲;且山地鄉的粗死亡 率則為台灣地區的二倍。國內學者之研究結果顯示,1996 年山地鄉每十萬 人口粗死亡率為 1166.08,其中男性更高達 1834.32,女性則為 900.01,均明 顯高於台灣地區的 562.49,且十大死因中除了糖尿病外其餘項目的死亡人數 均遠高於台灣地區【30】。此外,其他研究指出在獲得門診醫療資源方面,

山地鄉居民大都需要花 1 小時以上才能獲得門診醫療資源;平均每人年門診 利用(12.80 次)約較總保險利用(13.87 次)低 1.07 次【43】。

因此為提昇偏遠地區民眾健康,世界各國採取了各式各樣的政策方案來 改善因應,如增加鄉村與偏遠地區醫療照護提供者的數量、健康保險制度改 革、建立健康醫療的社會模式與改變護理執業人員的角色、採取實証醫療執 業醫療照護模式、藉由公共衛生初級醫療照護與預防保健服務的措施、社區 基礎式的合作模式、社區居民參與健康衛生政策的發展、遠距視訊醫療的使 用 與 行 政 管 理 及 政 策 改 革 等 【 98 、 116 、 118 、 125 、 129 、 141 、 154 、 177】。

台灣則於 1999 年起陸續於 48 個山地離島鄉實施「全民健康保險山地離 島地區醫療給付效益提昇計畫」(以下簡稱 IDS 計畫)來進行改革,雖然依 衛生署統計資料(2007)顯示自實施 IDS 計劃至 2005 年底止,山地離島偏

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遠地區醫療院所家數成長 51.94﹪;執業醫事人員數成長 47.27﹪;病床數成 長 36.43﹪且綜觀過去有關 IDS 計劃執行成效評估的研究,顯示成效良好。

不過也有部分研究顯示,在醫療提供的方式與服務內容項目上,仍無法完全 符合當地民眾的需求【53、59、70】。

為能有效提昇 IDS 計畫之效益,除了解影響醫療提供者、需求者之關鍵 因素外,確認二者間的差距,進一步探討改善醫療服務項目屬性之優先順 序,乃為滿足需求提昇計畫效益之道;國內過去針對 IDS 計畫相關研究大多 著重在探討醫療利用率、醫療費用與民眾滿意度等相關議題且都以單一鄉鎮 為案例,雖近年曾有以服務缺口模式來探討 IDS 計畫,但為小樣本數;由於 多數學者則強調藉由服務缺口分析模式除可評估消費者對於服務品質之期望 落差,也可將其視為企業提昇績效之參考及佐證,顯示服務缺口概念對於經 營 效 益 之 提 昇 具 有 關 鍵 性 作 用 。 此 外 , IPA 模 式 自 Martilla and James

【158】於 1977 年提出後,由於該模式藉由各評估屬性於二維矩陣之落點,

來提供管理決策者進行資源重整之策略藍圖。因此,被廣泛運用於各領域當 中【101、149、159、187、188】。

鑒於日前相關研究已逐漸朝向傳統 IPA 模式之延伸與修正發展,加上過 去學者於探討企業界服務品質與顧客滿意度之同時,皆分別採服務缺口或 IPA 模式,並未將二者優點整合;因此,本研究試圖有效結合 IPA 模式及服 務缺口模式,延伸建構出一新的 IPGA 矩陣策略模式,不僅為提昇顧客滿意 度相關領域之ㄧ大貢獻,亦能進一步找出 IDS 計畫內各項服務資源配置調整 之優先順序,以提昇 IDS 計畫執行效益並為計畫之經營管理實務者提供一簡 便且有效之管理工具。 本研究主要目的如下:

ㄧ、對 IDS 計畫醫療資源供給者進行分析、評估並比較其在於當地所提供之 服務項目、對其所提供服務認知的重要程度、當地亟待協助解決的醫療 服務項目與目前執行 IDS 計畫上的困難項目等不同變項上是否有顯著差 異。

二、對 IDS 計畫醫療資源需求者進行評估分析並比較其在對 IDS 計畫所提 供之服務項目所認知的重要程度、應加強的服務項目與滿意程度等不同 變項上是否有顯著差異。

(14)

三、分析比較 IDS 計畫之醫療資源供給者與需求者在 IDS 計畫的醫療提供 者對於所提供之醫療服務項目與其認為對山地偏遠地區民眾的重要程度 間、民眾對於當地 IDS 計畫的醫療提供者所提供之各項醫療項目的重要 程度與滿意度上的認知間、民眾與當地 IDS 計畫的醫療提供者對於所提 供之醫療服務項目重要程度的認知上與民眾認為當地應加強的醫療項目 與當地 IDS 計畫之醫療提供者所認為亟需協助解決的醫療項目間是否存 有服務缺口。

四、結合重要性/績效分析法及服務缺口分析發展整合性矩陣,並對資源配 置策略模式進行實際驗證,以對山地偏遠地區醫療資源之重整與分配提 出建議方案。

五、綜合研究成果提供衛生行政主管機關與世界各國於制定偏遠地區健康照 護決策或制定計劃之參考。

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第二章 第二章

第二章 第二章 文獻探討 文獻探討 文獻探討 文獻探討

鄉村、地方與偏遠地區民眾除須面臨距離、隔離與人口分散等困難的環 境挑戰外,加上特殊的生活型態、文化習俗、社會經濟結構,使得其健康狀 態與醫療資源處於弱勢;世界各國莫不競相投入大量資源並積極的進行政策 改革來解決此一重要議題與挑戰。其中如何透過有效之資源分配策略以確保 山地偏遠地區服務成效,並進而維持高滿意度,遂成為政策制定者與實務經 營管理者所尋求之成功要素。多數學者指出服務缺口模式係為當前衡量服務 品質之最適法則。此外, IPA 模式也被廣泛且成熟地運用於相關領域當中。

然而,如何將二種分析方法的優點適當地整合,運用於醫務管理相關領 域中至今仍闕如。綜觀上述,依本論文之主要目的除將進行國內外有關鄉 村、偏遠地區健康醫療照護政策與相關研究之探討外,也將對服務缺口模式 及 IPA 模式進行探討。

2.1 國外山地離島偏遠地區醫療照護政策與相關研究 國外山地離島偏遠地區醫療照護政策與相關研究 國外山地離島偏遠地區醫療照護政策與相關研究 國外山地離島偏遠地區醫療照護政策與相關研究

2.1.1 各國鄉村偏遠地區醫療政策各國鄉村偏遠地區醫療政策各國鄉村偏遠地區醫療政策各國鄉村偏遠地區醫療政策

在國際間,澳洲、美國、加拿大等國持續在鄉村偏遠地區之醫療政策已 改革多年,故其政府對鄉村、偏遠地區健康醫療照護的政策值得我們借鏡。

ㄧ、澳洲

澳洲於 2002 年提出健康水平 2003-2007 前景(Healthy horizon:

outlook 2003-2007)-對改善鄉村、地方和偏遠地區澳洲人健康的架構 最為完整;該目的是在國民政府、州政府和地方政府底下,發展策略和 分配資源來改善鄉村、地方和偏遠地區人民的健康,其遠景是希望鄉 村、地方和偏遠地區澳洲人如同其他地區澳洲人ㄧ樣健康。因此在初級 健康醫療照護、公共衛生、社區能力、社區的參與、可近性、持續性、

合作和協同運作與安全及品質等八大原則下來發展策略達成七大目標:

首先改善重要的健康問題、改善居住在鄉村、地方和偏遠地區原住民和 Torres 海峽島民的健康、進行研究並提供更好的資訊給鄉村、地方和偏

(16)

遠地區的人民、發展彈性和合諧的服務、維持具備技術和責任的醫事人 力、對鄉村、地方和偏遠地區人民發展需要基礎的彈性資金管理、完成 將鄉村、地方和偏遠地區人民的健康視為澳洲健康系統中重要的內容。

二、美國

美國政府為改善鄉村、偏遠地區的醫療可近性,在 1787 年成立印 地 安 健 康 服 務 部 門 (Indiana Health Service), 為 美 國 原 住 民 (American Indians and Alaska Natives)提供完整且符合文化的醫療服務、醫療儀器設 設備、執行與管理、評估相關醫療政策及計畫、分配醫療經費與人力設 備,並設置 12 個地方醫療衛生中心、50 家醫院及 200 家門診中心來服 務當地民眾(來源:美國印地安健康事務局)。1987 年在醫療衛生服務部 門 下成立 鄉村 健康資源與 政策管 理辦 公室(The Health Resources and Administration Office of Rural Policy),其目的主要在增進美國偏遠地區 居民的醫療服務。在法案與計畫的推行上,包含成立國家健康服務公司 (NHSC),希望能致力於醫師的招募與留聘來提供服務給醫事人力短缺的 地區。 在改善 醫療 可近性方面,提 出 Omnibus Budget Reconciliation Act(OBRA),1987 年此法案為因應偏遠地區醫療資源缺乏問題新增幾個 條款:1.增加對偏遠地區醫院的支付額度 2.允許偏遠地區醫院設於大都 市鄰近地區 3.認可偏遠地區健康照護組織變革計畫來協助醫院與其他想 要採納新服務策略的機構 4.允許小型的偏遠地區醫院提供醫師訓練計畫 等。另藉由實行 The Rural Health Clinics Act,協助偏遠與醫療缺乏地區 之醫療提供者獲取 Medicare 與 Medicaid 補助的機會,以加強其生存能 力,並且允許醫師助理、實習護士、助產士與其他在偏遠地區診所工作 的衛生執業人員獲得 Medicare 與 Medicaid 在工作上的補助,這樣的措 施,在 1988 年大約成立 438 個偏遠地區健康診所【148】。

另外在第 101 屆美國國會,為解決偏遠地區醫療照護系統的問 題,通過之重要決議有:增加偏遠地區基層照護醫師的給付、透過 Medicaid 擴大助產護士的服務範圍、改善偏遠地區緊急醫療服務、額外 撥出預算給 NHSC 作為鼓勵獎金及對於至醫療人力缺乏地區服務護士的 補助、對於在醫療人力缺乏地區執業的基層醫師給予所得稅減免的優 惠、給予至偏遠地區服務的實習護士或臨床專業護士津貼、提供較高的 給付費用因子給偏遠地區醫院等【157】。而在 1997 年美國平衡預算法

(17)

案(Balanced Budget Act; BBA)的通過最為重要,其中制定重視特殊偏遠 地區醫療的計畫,如 Rural Hospital Flexibility Program,並且也改變偏遠 地區醫療提供者的給付制度【180】。另州政府層級,如美國阿拉斯 加、愛達荷、奧瑞岡和華盛頓州 2000 年開始發現在都市與非都市間建 康不平等的重要,因此使用人口和健康資料、醫療照護服務系統資訊和 地理特性建立出鄉村居民面對醫療服務時的就醫障礙模型,並出版詳細 的白皮書,以提供ㄧ對影響健康不平等的獨特因素能有所了解和進ㄧ步 的探討以利改善。

二、 加拿大

加拿大有 99.8﹪的土地屬鄉村地區,且居住於人口數低於 10,000 人 之城鎮約佔 22.2﹪,國民平均生命餘年約 79 歲,然因鄉村地區醫師約 只佔全國的 10.10﹪,在某些小型鄉村社區民眾生命餘年則少於 75 歲;

此外原住民比其他加拿大人平均約少五歲。因此對於鄉村、偏遠地區加 拿大政府近年來提出許多發展策略,1999 年提出 3 年 5000 萬元發展鄉 村和社區健康革新方案,此革新方案著重在 4 個區域:鄉村和偏遠地 區、居家和社區醫療照護、可近性和藥物的提供、服務的整合。

2000 年成立鄉村健康部,以命令來確保鄉村民眾的觀點與關注能更 好的反映在國家衛生政策上,該部工作內容包括研究、早期兒童發展、

衛生資訊技術、健康促進、初級醫療照護等。此外加拿大中央政府也增 加支付給省級和地方政府,提供醫療設備、衛生資訊技術和初級醫療照 護改革資金,其他還增加 211 億對早期兒童發展提供醫療照護服務、

26.5 億執行國家基礎建設計畫改善飲水、下水道系統和擴展社區設施、

10 億採購補充新醫療設備、8 億作為初級醫療照護資金,以鼓勵醫療服 務的革新與整合、5.8 億發展健康資訊系統,如視訊醫療等;也將省級 和地方衛生計畫方案納入中央政府方案中,且藉由定期健康狀態、健康 結果和公共基金健康服務績效報告來進行改善。

三、中國

近年來中國隨著經濟的起飛,也開始重視農村醫療照護衛生問題,

(18)

為進一步加強農村衛生工作,於 2002 年中國衛生部制定七大決定:農 村衛生工作的指導思想和目標、加強農村公共衛生工作、推進農村衛生 服務體系建設、加大農村衛生投入力度、建立和完善農村合作醫療制度 和醫療救助制度、依法加強農村醫藥衛生監管、加強對農村衛生工作的 領導。以落實改善農村衛生。

採取各項措施逐步縮小城鄉衛生差距,全面落實初級衛生保健發展 綱要,滿足農民不同層次的醫療衛生需求,從整體上提升農民的健康水 準和生活質量。2010 年,在全國農村基本建立起適應社會主義市場經濟 體制要求和農村經濟社會發展水準的農村衛生服務體系和農村合作醫療 制度,建立基本設施齊全的農村衛生服務網路,建立具有較高專業素質 的農村衛生服務隊伍,建立精干高效的農村衛生管理體制,建立以大病 統籌為主的新型合作醫療制度和醫療救助制度,使農民人人享有初級衛 生保健,主要健康指標達到開發中國家的先進水準。此外各級政府按照 分級管理,以縣(市)為主的農村衛生管理體制,對農村公共衛生工作 承擔全面責任。加強農村疾病預防控制。堅持預防為主的方針,提升處 理農村重大疫情和公共衛生突發事件的能力,重點控制嚴重危害農民身 體健康的傳染病、地方病、頭班病和寄生蟲病等重大疾病。

到 2010 年,農村地區兒童計畫免疫接種率達到 90%以上;95%以 上的縣(市、區)實施現代結核病控制策略;75%的鄉(鎮)能夠為愛 滋病病毒感染者和愛滋病患者提供預防保健咨詢服務;95%以上的縣

(市、區)實現消除碘缺乏病目標,全國孕產婦死亡率、嬰兒死亡率要 比 2000 年分別下降 25%和 20%。

推行“億萬農民健康促進行動”,採取多種形式普及疾病預防和衛 生保健知識,引導和幫助農民建立良好的衛生習慣。農村衛生服務網路 由政府、集體、社會、個人舉辦的醫療衛生機構組成。打破部門和所有 製界限,統籌規劃、合理配置、綜合利用農村衛生資源,建立起以公有 製為主導、多種所有製形式共同發展的農村衛生服務網路。發揮市場機 製的作用,多管道吸引社會資金,發展民辦醫療機構,支援城市醫療機 構和人員到農村辦醫或向下延伸服務。鄉(鎮)衛生院以公共衛生服務 為主,綜合提供預防、保健和基本醫療等服務,深入農村社區、家庭、

學校,提供預防保健和基本醫療服務。調整現有鄉(鎮)衛生院佈局,

(19)

在鄉(鎮)行政區劃調整後,原則上每個鄉(鎮)應有一所衛生院。透 過改革培養模式,調整專業設定和教學內容,強化面向農村需要的全科 醫學教育為農村培養適用的衛生人才。

鼓勵醫學院校畢業生和城市衛生機構的在職或離退休衛生技術人員 到農村服務。到 2005 年,全國鄉(鎮)衛生院臨床醫療服務人員要具 備執業助理醫師及以上執業資格,其他衛生技術人員要具備初級及以上 專業技術資格;到 2010 年,全國大多數鄉村醫生要具備執業助理醫師 及以上執業資格。

2.1.2 相關研究相關研究相關研究 相關研究

山地離島偏遠地區健康醫療照護的不平等的問題,一直都是世界各國 所關心且亟欲解決的重要議題;各國在政策上也都鼓勵進行相關研究,許多 研究指出影響山地偏遠地區醫療照護可近性、公平性的因素,也因地制宜的 提供不少建議,所以本研究彙整國外鄉村、偏遠地區醫療服務相關研究詳如 表 2.1。

(20)

表 2.1 國外鄉村偏遠地區醫療服務相關研究 項目

學者 研究題目 研究結論與建議

Leiyu & Douglas

(1998)

Delivering Health Care in American: A Systems Approach

以系統方式對美國醫療傳輸服務做概 念性介紹,並引進此醫療服務系統,

討論其對美國醫療服務品質及成本的 影響結論顯示,貧窮問題、就醫距 離、地形、氣候狀況、交通問題均是 影響醫療照護可近性的因素。

Australian institute of health and welfare

(1999)

Rural report reviews

指出民眾醫療服務需要未被滿足。

指出鄉村偏遠地區醫師與零售藥師人 員數急遽下降。

鄉村偏遠地區護士提供相當高比例的 醫療服務。

鄉村偏遠地區民眾比都會地區民眾擁 有較少的醫事專業人員數且使用較少 的醫療服務。

傷害死亡率隨著偏遠程度的增加而增 加。

在鄉村社區家庭暴力事醫相當嚴重的 問題。

促進健康生活方式和對疾病預防的認 知對改善健康是一重要角色。

Pasko & Seidman

(1999)

Physician

Characteristics and Distribution in the US

美國偏遠地區民眾佔全國人口比率 20%,但在醫師分配的比率上比全國 地區少了 11%。

Ricketts(1999) Populations and places in rural

偏遠地區民眾有較高死亡率與發病 率,其當地的醫療資源通常較少於其 他地區。

Wakerman(1999) Access to health-care services in remote areas

指出在偏遠地區執業有下列特性:地 理、社會和專業的隔離;少、分散和 高流動的人口;高罹病率和死亡率 等。

偏遠地區民眾醫療照護服務的可近性 和可接受性應受到重視。

可近性包含項因素:適當訓練和準備 的醫事人力、適當的服務組織和適當 的服務資源。

(21)

表 2.1 國外鄉村偏遠地區醫療服務相關研究(續) 項目

學者 研究題目 研究結論與建議

Casey, Call,

& Klingner

(2001)

Are rural residents less likely to obtain recommended preventive healthcare services

檢驗鄉村和都市在預防保健服務利用上的不 同,病評估鄉村住所、人口因素、保險狀況和 健康系統特性對獲得各項服務可能性的衝擊。

鄉村居民比都市居民較少可能性獲得可靠的預 防保健服務。

文化障礙也可能限制了民眾對於預防保健服務 的使用。

藉由增加初級醫療照護的提供來改善地理因所 導致的可近性問題。

應增加鄉村居民對於獲的預防保健重要性的自 覺。

Hotchkiss

(2001)

Expansion of rural health care and the use of maternal services in Nepal

1. 醫療服務實質的可近性在對產前醫療使用 和藉由經訓練醫療照護提供者之協助有統 計上顯著意義。

2. 當硬體設施完成,但人力短缺和藥品及儀 器的缺乏也會影響到使用率。

Jong, Horwood, Robbins, &

Elford

(2001)

A model for remote communities using store and forward telemedicine to reduce health care costs

1. 在人口分散的鄉村社區提供醫療服務比在 人口密集的都市受到更多限制。

2. 視訊系統可將低成本,減少住院和急診、

轉診且可提供繼續教育。

3. 對於醫療的運輸上,視訊系統可減少 56﹪

政府成本和 25﹪病人成本。

Mahnken

(2001)

Rural nursing and health care reforms:

building a social model of health

說明澳洲近年來在鄉村健康照護政策的意函,

過去十年來著重在財務和系統無效率的改革,

忽略了健康本意與公平性;建議對於鄉村護理 執業人員的角色改變強化鄉村健康照護的執行 與健康模式的機會,

Brady

(2003)

Health care in remote Australian Indigenous community

1. 疾病範圍增大,第二型糖尿病、腎病末期 與心臟疾病患者增加。

2. 語言問題造成許多治療程序和嚴格的飲食 控制無法被了解與確實執行。

Quine et al.

(2003)

Health and access issues among Australian

adolescents:a rural- urban comparison

1. 鄉村青少年壓力常被提及,且關心自殺和 未婚懷孕。

2. 鄉村青少年在醫療照護可近性差、醫療照 護提供者選擇有限且成本高。

3. 鄉村地區因教育、工作與休閒活動等結構 性缺點衝擊青少年健康,特別是心理精神 健康問題。

Chan, Hart, Ricketts III,

& Beaver (2004)

An Analysis of Medicare’s Incentive Payment Program for Physicians in Health Professional Shortage Areas

以探討美國阿拉斯加、愛達荷等州所實施之

“Medicare’s Incentive Payment (MIP) program”

(MIP) 經驗為主;該計劃主是獎勵醫療服務提供者至 醫療專業人員缺乏之地區服務有許多專業醫療人員 並未申領該獎勵金額,而許多未符合資格之醫 療人員卻申領該獎勵。因此,為醫療提供者制 訂一明確的獎勵補助申報計劃是必需的。

(22)

表 2.1 國外鄉村偏遠地區醫療服務相關研究(續) 項目

學者 研究題目 研究結論與建議

Farmer et al. (2004)

Rural/urban differences in account of patients’ initial decision to consult primary care

1. 在英國不論是普通的或嚴重的狀況,

都市地區病人諮詢初級醫療照護者比 鄉村地區病人來的高。

2. 鄉村地區與都市地區醫療需求的不同 能藉由初級醫療提供的改變來影響。

Harris, Bombin, Chi, deBORTOLI, &

Long(2004)

Use of the emergency room in Elliot Lake, a rural community of Northern Ontario, Canada

1. 確認在 Elliot Lake 要提供持續性醫療 服務需要更多的醫師、護理執業者和 其他醫事專業人員。

2. 只有 28.8﹪的急診患者載至急診就醫 前會先至家庭醫師處就醫。

3. 為減少急診的誤用,有 2/3 人員建議 應網羅更多的家庭醫師與執業護理人 員。有 1/3 建議成立走動式診所。

Thomas C. Ricketts (2004)

Arguing for Rural Health in Medicare: A Progressive Rhetoric for Rural America

此研究主要在探討美國農村健康政策。

作者強調農村健康政策是一種法律和規 章,可影響或有利於農村地區人口的健 康與健康照護,作者檢視如何以個廣義 的公共政策觀點,來看代農村健康政 策,並討論倡導發展農村健康政策的角 色,以及提出多項建議為使該倡導會更 有效。此論文建議在一公平的進展基礎 上,農村倡導者的言論可以更有組織的 來提倡這些政策。

Diaz-Perez, Farley, and Cabanis(2004)

A Program to Improve Access to Health Care Among Mexican Immigrants in Rural Colorado

介紹美國科羅拉多州北部農村地區的墨 西哥移民,其因貧窮與語言上的困境,

而造成就醫上的問題。作者針對墨裔移 民所面臨的問題,提出一改革方案以幫 助墨裔移民的就醫問題。此研究提出以

“巡迴醫療” 方式,由移民/社區健康服務 中心負責實施,該巡迴醫療單位於移民 據集處為民眾看診,有需要的病患並被 轉診至其他醫療院所。此一以 “社區” 為 基礎的巡迴醫療擴展方式,可以有效的 幫助墨裔移民,並消除他們在醫療上的 就醫服務缺口。

Bryant, Goins, Bell, Herrell, Manson &

Buchwald (2004)

Health Differences Among Lumbee Indians Using Public and Private Sources of Care

在美國 2.4 百萬的印第安人口中, 約有 60% 的人可受到 “印第安人醫療服務 (Indian Health Service, IHS) 的利益,而其 餘的人口則尋求其他的醫療援助。此研 究主要是探討 Lumeee 印第安人在醫療預 防服務,健康行為與健康情況數量上,

以非 IHS 的公立醫師及私人開業醫生為 一般醫療服務照護的來源,是否在功能 上有所不同。研究結果顯示:

1. 在回覆調查的 939 人中,有 80% 的人 由私人開業醫生看診;18% 的人則由 公立醫師為其服務。

2. 經由邏輯迴歸分析,由公立醫師,及 私人開業醫生為一般醫療服務照護的 來源,兩者並無差異。

(23)

表 2.1 國外鄉村偏遠地區醫療服務相關研究(續) 項目

學者 研究題目 研究結論與建議

Rasoulynejad(2004)

Study of self-referral factors in the three- level healthcare delivery system, Kashan,Iran,2000

1. 民眾自我轉診至公立部門比私立 部門高。

2. 對於自我轉診的病人,保險拒絕 支付相關費用或支付較低比率的 費用是限制自我轉診的一重要方 法。

3. 應提高民眾對於轉診的認知以獲 得民眾配合,達成有效率和效能 的轉診作業。

Arcury, Preisser, Gesler, and Powers

(2005)

Access to

Transportation and Health Care

Utilization in a Rural Region

主要探討美國北卡羅萊那州西部偏遠 地區居民,在使用交通運輸與醫療設 備上的關聯性以及地理環境對醫療照 護上所產生的障礙研究結果發現:

1. 有駕駛執照者因慢性疾病就診數,

為無駕駛執照者之 2.29 倍, 而其 一般性的健康檢查就診數為無駕駛 執照者之 1.92 倍。

2. 有親友可提供交通運輸者,其就診 數為無人可提供者之 1.58 倍。

3. 使用公共交通運輸就診者,其每年 就診次數比不使用者多 4 次。

AHRQ Publication (2005)

Health Care Disparities in Rural Areas: Selected Findings from the 2004 National Healthcare Disparities Report

由 “健康醫療研究及品質機構 (the Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ) 所做的年度內容概要 說明書,主要是檢示社會經濟與族裔 間的醫療差距問題並追蹤消除差距的 進度。

此說明書是以 2004 年的報告差距為 主,用以說明在農村醫療保健上,糖 尿病和心臟病方面的醫療照護品質,

醫療保險範圍以及牙科服務的使用。

此說明書指出:許多影響農村居民醫 療照護品質的因素,包括醫療人員的 不足,農村居民離醫療照護設施距離 太遙遠,未保險者比較不容易獲得醫 療照護;過低的牙科醫療服務使用,

可能會導致較少使用醫療照護等。

Kontodimopoulos, Nanos,

& Niakas(2005)

Balancing efficiency of health services and equity of access in remote areas in Greece

1. 有預防醫學和無預防醫學變項之 技巧無效率分別為 26.77﹪和 25.13﹪

2. 政策制定者有二個選項:

(1) 引導努力在擴展預防醫學 服務的提供上,因其明顯 對整體效益有貢獻。

(2) 採用遠距視訊醫療,具可 近性、公平性、有品質的 優點且可提供給偏遠地區 民眾。

(24)

表 2.1 國外鄉村偏遠地區醫療服務相關研究(續) 項目

學者 研究題目 研究結論與建議

Driscoll, Rojas- Smith, Sotnikov, Gadsden- Knowles, Perry, Lenaway, and Halverson (2006)

An Instrument for Assessing Public Health System Performance: Validity in Rural Settings

此研究主要評估在農村地區所實施之: “國家 公共健康表現標準計劃 (the National Public Health Performance Standards Program)”之 “地 方上公共醫療系統評估工具 (the Local Public Health System Assessment Instrument)” 的有效 性與實用性基本上,每一州所提供之公共醫 療服務的水準大致相當。而“國家公共健康表 現標準計劃”之“地方上公共醫療系統評估工 具” 可為評估地方醫療服務水準提供有用的結 構和步驟。

Hindle & Khulan (2006)

New payment model for rural health severices in Mongolia

蒙古自1990起醫療照護情況惡化,主因之一 為不適當的支付制度,因此2002年起決定修 正調整;研究建議新支付制度為65﹪來自風 險調整後論人計酬的可利用資金,20﹪為資 產成本、10﹪為變動的距離成本和5﹪來自照 護品質的滿意度。

Levin & Leyland (2006)

A comparison of health inequalities in urban and rural Scotland

在Scotland貧窮和富裕地區間健康不平等狀況 持續增加,特別是在偏遠地區,尤其鄉村老 人族群。

Wong, Kao, Crouch, &

korenbrot(2006)

Rural American Indian Medicaid health care services use and health care costs in california

美國印地安人/阿拉斯加原住民在使用 Medicaid的服務與其支付制度上存有障礙。

Dummer &

Cook(2007)

Exploring China’s rural health crisis:

processes and policy implications

1. 中國鄉村面臨舊友歷史性健康問題(血 吸蟲病、肺結核、產婦和新生兒的高死 亡率)的復活外,復加上當代新的健康 問題(愛滋病、呼吸系統疾病、禽流感 等),使得鄉村健康衛生問題更形嚴 重)。

2. 健康醫療的私有化比由政府增加基礎建 設更能平衡所需。

資料來源:本研究整理

(25)

2.2 國內山地離島偏遠地區醫療照護政策與相關研究 國內山地離島偏遠地區醫療照護政策與相關研究 國內山地離島偏遠地區醫療照護政策與相關研究 國內山地離島偏遠地區醫療照護政策與相關研究

2.2.1 國內山地離島偏遠地區醫療照護政策國內山地離島偏遠地區醫療照護政策國內山地離島偏遠地區醫療照護政策 國內山地離島偏遠地區醫療照護政策

台灣於光復後接收日本人所遺留下來的相關醫療設施,將公醫診療所改 為 山 地鄉 衛 生 所 ,並 將 「 番 人 療 養 所 」 與「 番 人施 療 所」 改 為衛 生 室

【81】。台灣省政府於 1951 年頒訂「山地施政要點」對山地衛生採取「培 養山地衛生人才,增進山胞保健衛生」方式。1953 年台灣省政府接續原

「山地施政要點」頒訂「台灣省促進山地行政建設計畫大綱」,加強山地衛 生機構、充實醫護人員、辦理衛生教育、改善環境衛生、養成原住民衛生習 慣等措施。1963 年則在所頒發的「山地行政改進方案」中對山地衛生設施 提出具體規定,包括:山地衛生所編制員額的彈性調整、訓練山地中學生醫 護助產教育、充實醫療設施及藥品、加強山地衛生教育、全面改善山地衛生 環境及寄生蟲防治等【8】。

而在解決山地偏遠地區醫療專業人力的缺乏方面,台灣省政府於 1958 年及 1959 年委託高雄醫學院成立「台灣省山地醫師醫學專修班」,培養公 費醫師至山地離島地區服務。此外,台灣省政府衛生處於 1969 年起分三階 段辦理「台灣省地方醫護人員養成計畫」,分別委託台北醫學院、高雄醫學 院及台灣省立臺中護理職業學校培育公費醫護人員,以提供山地離島地區醫 療人力【42】。

1985 年起行政院衛生署實施的「醫療網計畫(第一、二期)」中,特將山 地離島地區醫療保健服務列為工作重點,並於 1990 年成立「山地離島衛生 諮詢小組」,邀請相關單位及專家針對山地離島醫療保健提出建言,並且除 繼續擴大公費醫師與醫護人員之培育外,也實施巡迴醫療、通訊醫療等服務 以加強山地離島偏遠地區醫療資源及衛生業務。

1995 年起國內開始實施全民健康保險,並且於 1998 年於衛生署醫政處 正式成立「山地離島醫療科」,除延續過去的施政方針外,最重要的是配合 全民健保的施行,於民國 1995 年推動「全民健保加強山地離島地區醫療服 務作業方案」明定於山地離島地區門診及急診就醫者免除部份負擔,並訂定 支付山地離島地區巡迴醫療報酬相關規定,及訂定辦法鼓勵醫療院所進入偏 遠地區服務。另在「建立醫療網第三期計畫」中,亦繼續加強辦理山地離島

(26)

偏遠地區的衛生業務【6】。

1998 年,中央健康保險局為保障山地離島偏遠地區保險對象就醫公平 性與提昇當地醫療服務品質,陸續與各地區域教學級以上的醫療院所合作,

於偏遠地區試辦山地離島地區醫療改善計畫。

上述各項計畫,對於改善山地離島偏遠地區民眾的醫療可近性成效顯 著,為使各項醫療資源發揮最大效益,並且為避免醫療資源之重置浪費,中 央健保局於 1999 年 11 月公告實施「全民健康保險山地離島地區醫療給付效 益提昇計畫(IDS 計畫)」,希望藉由較具彈性的支付誘因導入鄉外健保醫 療資源,協調整合當地醫療院所與山地離島鄉衛生所,共組醫療合作團隊,

以分工合作的方式及責任制度的觀念,全面改善山地離島地區整體健保醫療 服務品質【4】。

同時,衛生署醫政處也規劃為期三年的「原住民部落及離島社區健康營 造」計畫,並從 2000 年 7 月開始實施,藉由因地制宜與建立自主與多元機 制,期能誘發居民主動參與並透過部落的健康自覺以落實社區健康營造。

2.2.2 全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫(((IDS 計畫( 計畫計畫)計畫)) 自全民健康保險開辦後,中央健康保險局積極採行有效策略,努力突破 各種天然環境限制,並積極進行強化山地離島醫療服務質與量之相關工作,

以提昇山地離島地區醫療服務可近性及健保服務品質,開辦至今,可分成以 下三個階段敘述:

第一階段:醫療給付及特約管理規定之鬆綁(1995 年 3 月至 1997 年) 健保開辦初期,考量山地離島地區醫療資源較為不足,當地居民就醫較 不方便,為鼓勵醫療院所醫師至山地離島地區提供醫療服務,故在健 保醫 療給付及特約管理規定上均盡可能予以放寬,此階段計放寬 12 項醫療給付 及特約管理規定。

第二階段:實施「偏遠地區健康保險多元支付方案」(民國 1998 年至 1999 年)

(27)

為了更進一步充實健保醫療服務,中央健康保險局以多元保險支付的方 式陸續於需求較迫切的山地離島鄉推動專案試辦計畫,希望藉由較具彈性的 支付誘因導入鄉外健保醫療資源,能明顯改善當地保險對象的就醫可近性,

此階段總計於 16 個山地離島鄉推動實施 14 項醫療服務改善計畫,含括山地 離島鄉人口數 62,348 人,14 項計畫供看診 141,768 人次,增加醫療費用支 出一億四千萬元,每月合計提供 954 診次門診診療。

第三階段:導入整合醫療服務經營模式之概念,實施「全民健康保險山 地離島地區醫療給付效益提昇計畫」(自民國 1999 年 11 月迄今)

前述 14 項計畫之推動實施,對當地民眾之醫療可近性有顯著改善,且 獲當地民眾高度肯定,為使醫療資源發揮最大效益,以避免醫療資源之重置 浪費,中央健康保險局於 1999 年 11 月 10 日公告實施「全民健康保險山地 離島地區醫療給付效益提昇計畫」,希望藉由較具彈性的支付誘因導入鄉外 健保醫療資源,協調整合當地醫療院所與山地離島鄉衛生所,共組醫療合作 團隊,以分工合作的方式及責任制度的觀念,全面改善山地離島地區整體健 保醫療服務品質。

「全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」主要執行項目包 括:朝「整合醫療服務資源」、「統一保險支付模式」及「建立計畫管理機 制」三大方向努力,預計將整合性醫療服務計畫擴大實施至全國各山地離島 地區。其經營模式,包括由承作醫院提供專科及一般門診診療及重大傷病之 轉診後送服務,並加強社區之居家照護、預防保健等服務,而衛生所醫師則 可負責加強巡診及其他健保服務,甚至在當地衛生所長久無法補實醫師人力 時,可考慮由承作醫院經營其相關業務。

「全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」運作模式包含各 相關業務環節,詳如圖 2.1,承作醫療院所必須成立「計畫執行中心」,負 責計畫實際醫療服務業務之協調執行,並協調整合當地醫療資源,提供居民 整體健保醫療服務,同時負責醫療費用的管理分配,定期向管理委員會提出 計畫執行報告,其運作方式是依計畫內容及中央健康保險局委辦合約約定自 主營運。

另外成立「計畫管理委員會」,由衛生局、承作醫院、當地民意代表及

(28)

醫療團體代表組成來監督執行中心的運作,並由中央健康保險局轄區分局負 責管理委員會的行政作業,其肩負各方意見及資源協調整合之責,並評估當 地居民各類醫療服務的需求。

相關業務執行的保險給付方式則依「承作基本費用」、「定額變動費 用」及「風險分擔醫療費用」三大類來協議計畫費用總額。

ㄧ、承作基本費用

包含門診醫療費用及急性醫療照護費用(正常上班時間外之夜間門 診及值班待診費用)等。

二、定額變動費用

包含專科醫師診療費用、預防保健服務費用、居家照護費用、鄉內 巡迴醫療費用及針對當地特有健康問題提供特別之專案醫療保健服務方 案所需經費等。

三、風險分擔醫療費用

為避免承作醫療院所致力提昇醫療服務品質或民眾滿意度,提供超 過計畫預期之醫療保健服務量而遭受損失,或避免醫療提供者減少必要 服務,而影響病人健康及就醫可近性,故設置風險分擔醫療費用。本項 費用以前兩項費用總額的一成列計,並應於計畫書中詳列支付方式。

(29)

圖 2.1 IDS 計畫運作模式圖

計畫的預期效益可提昇當地民眾對健保醫療服務滿意度、提昇衛生所及 整體醫療服務之經營效率、降低民眾鄉外就醫之比率、減少當地民眾住院之 醫療費用、降低民眾罹病率及死亡率等。計畫實施後定期由中央健康保險局 辦理民眾滿意度調查以做追蹤與評估,若滿意度未達 80%,提報管理委員 會要求計畫執行中心改善或與之解約。由此可知,山地離島醫療服務由政府 主導逐漸轉為開放民間醫療機構加入當地提供醫療服務。

「全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫(IDS)」的特色 如下:【62】

ㄧ、醫療照護的整合(integration of care)

將當地原有的醫療資源如衛生所、開業診所等與承作之醫療院所投

中央健保局 計劃執行中心

(計劃承作醫院設立)

計劃管理委員會 監督協調

委託辦理 撥付費用

保險對象 繳 交 保 費

衛生所 其他鄉內

保險對象

專科醫師

醫院 轉 診

協調整合 費用分配

提供醫療服務

提供專科診療

急診

轉 診

提供醫療服務

(30)

入之醫護人力及專科醫療資源等,共同統籌運用分工,提供當地民眾全 面性的醫療照護服務,如駐診服務、巡迴醫療、專科醫療照護、慢性病 照護、預防保健、居家照護與衛教活動等。

(一)管理上的整合(integration of management)

除成立計畫執行中心外,還設置計畫督導小組,負責監督整體 計畫執行情形,並且將山地離島醫療業務相關單位及人員,均納入 體系參與分工,並且獲致業務協調上垂直整合(衛生局、衛生所)

及水平整合(衛生單位、保險單位、醫療院所及社區)之效益。

(二)財務上的整合(integration of finance)

計畫的經費統籌交由計畫執行中心分配管理,計畫之經費由計 畫執行中心依當地業務實際分工執行狀況進行更公平合理的分配。

2.2.3 國內國內國內國內「「「「全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫 IDS)」)」)」)」相相相相 關研究

關研究 關研究 關研究

國內山地離島偏遠地區醫療給付效益提昇計畫的實施對於提升山地離島 地區民眾的就醫可近性、醫療利用與民眾滿意度方面有相當的成效,但是仍 有許多需要改善之處,如:計畫的引進雖已改善鄉民鄉外就醫情形,但鄉外 就醫率仍高、醫療設備不足、專科醫師駐診時間與人力的調配、引進的專科 不符合民眾的需求、更偏遠的離島就醫可近性仍偏低、應加強宣導計畫的執 行等。相關研究整理如表 2.2。

(31)

表 2.2 近年國內山地偏遠地區醫療服務相關研究

作者 題目 研究結果

曾盟文

(2005)

以服務內容缺 口模式探討山 地離島地區醫 療給付效益提 昇計畫之效益

信義鄉民眾與當地加入 IDS 計畫之醫療機構存在缺口差異最大 的前五項為:

在醫療服務項目的重要程度:心臟內科、骨科、復健科、腎臟 科、腸胃科與志工之訓練。

在應加強與協助的醫療服務項目:夜間及假日緊急醫療照護、骨 科、復健科、腎臟科、胸腔科與轉診後送服務。

楊惠娟

(2005)

醫院與衛生所 承辦巡迴醫療 的成本效果與 成本效益比較 評估

醫院的益本比值為 1.747,衛生所為 2.261,衛生所提供巡迴醫療 是較醫院有效益。

巡迴醫療具有成本效益,社會投入於巡迴醫療的每一元可獲得 1.929 元的效益。

巡迴醫療增加民眾醫療可近性、滿意度較一般醫療高、醫療利用 人次較鄉內就醫人次高。

李幸利

(2005)

山地鄉醫療資 訊之整合查詢 系統之可行性 研究-以阿里 山鄉為例

「山地鄉 IDS 計劃之整合式民眾就醫資料查詢系統」在阿里山 鄉實施確為可行且成效良好,使用者都覺得此系統可以發揮醫療 資訊整合的效用

陳家容等

(2004)

整合性醫療服 務經營模式對 澎湖急診醫療 之影響

平均每月門診急診次數由 760.3 次增至 1117.3 次,且平均每月費 用約增加 35.7 萬元。

平均急診住院次數從 91 次增加至 145.7 次,而由急診轉送住院 之費用平均每月約增加 127.3 萬元。

受訪民眾對於急診醫療滿意度相對提高。

受訪民眾選擇就醫醫院的前三項主因為:離住家近、急診能力與 以往就醫的經驗。

有 43.3%的民眾不曉得 IDS 計畫執行醫院。

陳秀敏等

(2004)

92 年度泰武 鄉「醫療給付 效益提昇計 畫」滿意度影 響因子之分析

泰武鄉民眾對 IDS 計畫以「衛生所安排的專科別」與「安排之 看診時間」兩項之滿意度最低。

「村別」、「教育程度」、「醫療費用負荷感」、「自己或家人 是否曾使用過醫療服務」與「預防保健種類的使用數量」均會影 響整體的滿意度。

有 80%的民眾希望 IDS 服務能增加牙科服務。

扈克勛等

(2004)

醫療給付效益 提昇計畫之人 力資源彈性運 用─以屏東縣 琉球鄉、泰武 鄉、牡丹鄉為 例

應訓練衛生所醫護人員兼具多項專業職務,且配合設計新的薪資 制度以鼓勵。

專科醫師應固定醫師且定期前往,使鄉民得到持續性的照護與產 生歸屬感。

趙唯真

(2004)

澎湖地區整合 性醫療服務方 案評估

IDS 計劃實施後仍無法解決離島就醫問題,原因為民眾無法配合 專科醫師的駐診時間、引進專科不符民眾需求、更偏遠的離島就 醫可近性仍偏低。

IDS 計劃的介入只能解決一時的需求,應透過整合當地醫療與非 醫療資源方式進行改善。

遠距醫療與 IDS 計劃對於澎湖居民就醫的交通時間成本、醫療 院所的人力與設備及整體醫療環境有明顯的助益。

(32)

表 2.2 近年國內山地偏遠地區醫療服務相關研究(續)

作者 題目 研究結果

陳天順

(2004)

金門縣民眾縣外 就醫影響因素之 探討

對金門縣整體醫療服務的滿意度,表示滿意及非常滿意佔 15.5

%,表示不滿意及非常不滿意佔 41.1%;不滿意的原因是缺乏 醫療設備、醫師經驗或能力不好、醫護人員不足、醫療服務科 別不足。

縣外就醫行為的影響因素為民眾個人特質中之傾向因素的變項 為年齡 60-69 歲者;能用因素的變項為知道利用交通費補助 者;需要因素的變項為最近一年有看過病者及患有慢性病者比 較多縣外就醫行為,對醫療服務表示滿意者,則較少縣外就醫 行為。

譚秀芬、

曾泓富

(2004)

山地離島 IDS 計畫執行品質監 控機制、成效評 估及評估模式之 建立

建立評估指標,並以高屏分局進行指標測試

謝瀛華

(2004)

整合醫療資源服 務計畫(IDS)在 北泰雅原住民族 部落執行概況調 查

針對各鄉以 SWOT 分析呈現結果

戴行妍

(2003)

山地醫療整合計 劃的效果評估

民眾就診次數及費用均有增加,且均受其年齡、性別、就診機 構數、村落大小而影響。

兩次滿意度調查差異較大的項目有「門診次數」、「預防保健 衛教」、「醫療設施」、「整體改善」、「當地醫療」。較無 顯著差異的為「健保滿意度」。顯示 IDS 計畫的介入,對於 民眾就診及其滿意度的確有影響。

周順瑋

(2003)

金門地區醫療資 源整合政策之評 估研究

當地醫療資源不足與專科醫師人力缺乏,一般民眾對於現行的 醫療資源滿意度仍然不佳,不滿意的比例佔 60%以上。

當地民眾對於金門縣立醫院改制為署立醫院的意願,贊成的比 例達 70%以上。

金門地區後送的疾病大多以腦神經外科及心臟血管疾病居多,

因此將來署立醫院的規劃應強化這兩科專科醫師的人力與醫療 設備。

期望健保局提升年度預算,以提升台灣本島區域級以上的醫院 前往金門承作的意願。

林進川

(2003)

原住民地區實施 醫療給付效益提 昇計畫之探討-

以屏東縣春日鄉 為例

實施整合性醫療服務(IDS)於春日鄉衛生所的門診利用次數從 介入前的平均每人每年 8.16 次增加為 14.52 次。承作 IDS 各村 門診資料從介入前的 2808 人增加 3972 人,稍顯著改善。村外 就醫率則以介入前後從 46.2%降為 35.1%稍為改善。

醫療費用方面則鄉內各村都有顯著的增加,費用成長的主因在 於用藥金額的成長,門診人次增加。

承作地區的居民對於衛生室的整體滿意度都在平均 42.7%以 上,而最不滿意支援醫師輪替太過頻繁、上班遲到、語言溝通 問題,無法掌握居民病情。實

施整合醫療服務計畫的非承作 IDS 的居民鄉內門診人數從 3000 人增加為 4092 人,而每人次費用以及村外就醫比率在 IDS 介入前後稍有顯著改善。

春日鄉各村居民對於承作計畫增加護理人員數感到滿意,但支 援專科醫師的上班遲到以及後送運輸不便,仍讓居民不滿意。

(33)

表 2.2 近年國內山地偏遠地區醫療服務相關研究(續)

作者 題目 研究結果

蘇若蘭等

(2002)

「醫療給付效益 提昇計畫」屏東 某區域醫院執行 霧台鄉、三地門 鄉成果報告

雙向轉診服務,每月平均有 8 人次,以退化性關節炎、呼吸系 統、眼科疾病居多。

霧台鄉鄉內門診醫療成長了 22%,而鄉外就醫比率並無明顯 差異,但全鄉總醫療費用有降低,表示在疾病篩檢與預防保健 工作方面成績還不錯。

三地門鄉在計畫執行後,鄉內醫療費用反而下降,原因為:基 本承作費用低,衛生所為避免虧損,因而對門診量設限而增加 轉診至鄉外之個案。

計畫施行後預防保健業務大幅提升,尤其成人預防保健檢查率 兩鄉分別提升至 64.7%及 44.8%。

鄉民納保率由 88%至 90%,三地門鄉鄉外就醫率由 94%降至 84%。

譚秀芬、

曾泓富

(2001)

整合醫療服務經 營模式(IDS)

對偏遠地區醫療 利用影響之比較 研究─以阿里山 鄉、大埔鄉、望 安鄉、七美鄉為 例

阿里山鄉的 IDS 計畫與原支援計畫時期之鄉內外門診利用人 次相近,但仍高於無支援計畫時期,且就鄉內所能提供之醫療 項目的利用來說有逐年約略上升的趨勢。

七美鄉鄉內的門診利用人次或申報費用各方面均為山地鄉的數 倍。且其平均鄉內門診利用率為 65%,亦高於阿里山鄉的 47

%、大埔鄉的 22%與望安鄉的 50%-58%,為四鄉中最高。

大埔鄉實施 IDS 之後門診量獲得提升,但是鄉內的門診利用 率卻仍然相當低,鄉民仍然習慣至鄉外就醫,且其滿意度也是 四個鄉最低的,需更深入的探討問題所在。

山地與離島的居民在自我健康價值方面趨向一致,均在 0.7 左 右,仍是相當正向的評價,也一致出現老年人健康狀態較差的 評量結果。

資料來源:本研究整理

2.3 服務內容缺口模式 服務內容缺口模式 服務內容缺口模式 服務內容缺口模式

服 務 品 質 優 劣 的 評 量 標 準 , 是 視 其 所 服 務 對 象 感 覺 到 滿 意 而 定 。 Parasuraman et.al. 【168】指出服務品質的認知是來自消費者的期望與實際 服務表現的比較差異,服務品質的評量不僅只是結果的評量,也包含了服務 提供過程的比較。

因此本研究參考 Parasuraman、Zeithaml & Berry【167】等學者所提出 的服務品質缺口模式與 Lee, Lin, Lin, Li & Tseng【146】提出的服務內容缺口 模式,首先介紹 PZB 服務品質模式,之後再對服務內容缺口模式作介紹。

2.3.1 PZB 服務品質模式服務品質模式服務品質模式 服務品質模式

PZB 服務品質的觀念性模式源於 1985 年,由 Parasuraman、Zeithaml & Berry【167】所提出,他們認為服務品質的評量,不只是對於服務結果加以 評價而已,也應包含整體服務傳遞過程的評量,因此提出缺口分析模式

(Gap Analysis Model)(簡稱 PZB 模式)。

PZB 模式主要概念是在強調消費者是服務品質的決定者,消費者經比較

(34)

其事先對服務品質之期望及事後對服務品質的認知,再由兩者之間的差距來 評定服務品質認知之高低。PZB 模式之服務品質模型如圖 2.2 所示:

圖 2.2 服務品質的觀念性模式

資料來源:Parasuraman, Zeithaml and Berry,“A Conceptual Model of Service Quality and Its Implications for Future Research”, Journal of Marketing, Vol.49,

p41-50, 1985.

此模式把服務視為一種動態過程,因此,該模式提出了五個服務品質缺 口。其中缺口一到缺口四與組織內部的管理相關,缺口五則是由顧客的期望 與實際經驗的知覺來決定。因此,缺口五是缺口一、二、三、四的函數。

所以期望提升服務品質就必須縮小模式中五個缺口的差距。此模式主要 包含了五個缺口:

ㄧ、缺口一:顧客對於服務的預期與管理者預期顧客的期望間距。

口碑 個人需求 過去的經驗

對服務的預期

感受到的服務

服務的傳遞

將認知轉變為 服務品質規格

管理者對顧客 期望的認知

與顧客的 外部溝通 顧

服 務 提 供 者 缺口一

缺口二

缺口三 缺口四

缺口五

參考文獻

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