臺中榮總藥訊
VGHTC Drug Bulletin
發行人：許惠恒 總編輯：吳明芬 (04)23592525
編 輯：陳秀美、顏志和、宋明撰、陳秀菊
地 址：台中市西屯區臺灣大道四段1650 號 藥學部 網 址：http://www.vghtc.gov.tw/
電子信箱：[email protected] 創刊日期：八十三年一月二十日
第 二 期
宋明撰 藥師
哺乳與用藥
臺灣及國際多個醫學會及專業組織都 建議六個月以下的寶寶純母乳哺育，對寶 寶來說，母乳含有Ａ型免疫球蛋白、生長 因子、補體及運鐵蛋白等成份，營養完整 均衡，可以增強嬰兒免疫力；對媽媽來說，
有利於子宮收縮與恢復，減少罹患卵巢癌 及停經前乳癌的風險。哺乳期間媽媽可能 因本身疾病需要使用藥物，由於大部分藥 物在哺乳期間可以使用，因此不需暫停哺 乳，以下就哺乳與藥物的相關問題作些介 紹。
首先我們先來討論乳汁分泌量的問 題。泌乳素（Prolactin）是刺激泌乳最主 要的激素，從懷孕第五周開始會逐漸增加 至10-20 倍，但由於有黃體素、雌激素 和胎盤素等的激素存在，抑制乳汁分泌，
使得乳汁會在胎盤分娩出後開始分泌。泌
乳素的分泌在體內受到多巴胺的負回饋抑 制，當多巴胺濃度降低時，泌乳素分泌會 增加，透過這個機轉，對於乳汁量不足的 媽媽，可以考慮使用 Domperidone 這個 藥物，這是一個多巴胺拮抗劑，能使泌 乳素分泌量增加1；對於乳汁分泌量過多 或是因故無法哺乳的媽媽，則可以使用 Cabergoline 這個多巴胺促進劑來達到抑 制泌乳素的效果。
再來我們來討論藥物是否會影響寶 寶的問題。藥物會影響到寶寶是主要由於 分泌到乳汁的藥物被寶寶吸收所造成，而 藥物進入乳汁最主要是透過被動擴散，相 關因素包括藥物分子大小、藥物脂溶性、
解離度及蛋白結合率。小於200 道爾頓 的藥物容易通過乳汁，高脂溶性、低蛋白 結合率的藥物較易進入乳汁。相較於血
專題報導
漿pH 值 7.35-7.45，乳汁 pH 值約 7.2 偏 酸，弱鹼的藥物（pKa）進入乳汁後離子 化就不易再回到血漿中2。因此，藥物特 性是我們評估藥物是否容易進入乳汁影響 寶寶的方式之一。另一個方式則是根據乳 汁中藥物濃度和寶寶攝入的乳汁量來計算 Relative Infant Dose（RID），一般而言 RID 大於 10% 就可能不安全，大於 25%
應避免使用，但這個方式需要先取得媽媽 乳汁中藥物濃度來計算，實際操作上不是 很便利。
接著我們來了解一下甚麼狀況是不 適合哺餵母乳的，根據美國小兒科醫學會 及美國疾病管制局的資料，患有典型半乳 糖血症的寶寶、媽媽感染人類免疫缺乏病 毒、第一型或第二型人類嗜 T 淋巴球病 毒、懷疑或確診依波拉病毒感染及使用毒 品的情況下，不建議哺餵母乳。另外，若 有使用化學治療藥物、I-125 類體內檢查 和I-131 類相關檢查，也不建議再哺餵母 乳。啤酒有大麥和啤酒花的多醣能增加哺 乳期間的血清催乳素水平，達到催乳作 用，但是酒精會讓媽媽的判斷力和照顧孩 子的能力變差，而且乳汁中的酒精含量與 媽媽血漿中的酒精含量相當，因此，飲酒 ( 一個當量酒精，約 15 克酒精 ) 後兩個小 時內不應哺餵寶寶。
以下依藥物用途介紹哺乳時的用藥注 意事項。
止痛藥
常 見 的 乙 醯 胺 酚( 就是大家熟知的 普拿疼 ) 以及非固醇類消炎止痛藥大都 可以使用的，Ibuprofen 會是較佳選擇，
也會使用這個藥物來讓小朋友退燒。對
於 神 經 痛 的 部 分， 使 用Gabapentin 相 對 於Pregabalin 較 適 合。 成 癮 性 麻 醉 藥 Codeine、Tramadol、Pethidine、
Oxycodone 則不建議使用3。
免疫調節藥物
Methotrexate、Leflunomide、
Mycophenalate、Cyclophosphamide、
Thalidomide 是不建議使用於哺乳的。當 使用類固醇Prednisolone 超過 20 毫克時，
應延遲四小時再哺乳4。
抗憂鬱藥
有些媽媽可能有產後憂鬱的狀況，
Sertraline、Paroxetine、Nortriptyline 是較適合使用的藥物，若有憂鬱病史，
可 優 先 從 用 藥 經 驗 選 擇 適 合 的 藥 物；
Fluoxetine、Citalopram 的 RID 大 於 10%，應多注意嬰兒不良反應，包括睡眠 不安、腹痛、煩躁不安、拒食、嗜睡等5。
抗生素
有G6PD 缺乏症的嬰幼兒應避免使用 磺胺類抗生素，可能發生溶血性貧血的風 險。Metronidazole 口服吸收快且佳，在 細菌研究證實有遺傳毒性、致突變性及在 動物研究證實的致癌性，因此哺乳時使用 也較有顧慮。喹諾酮類抗生素及灰黴素也 都屬於易進入乳汁的抗生素，應多注意。
抗組織胺
Loratadine 和 Cetirizine 進入乳汁量 低， 較 適 合 使 用。Cyproheptadine 會 降 低血中泌乳素，因此不建議使用。
最後，分享幾個資料網站或工具書讓 我們可以查詢藥物是否可以使用在哺乳期 的媽媽:
琼「Drugs and Lactation Database (LactMed®)」，這個資料庫包含哺乳媽 媽可能接觸到的藥物或化學物的相關資 訊，像是在乳汁或嬰兒身體藥物的濃 度、對嬰兒的影響、對泌乳的影響、是 否有其他替代藥物等。
鎇「UK Drugs in Lactation Advisory Service (UKDILAS)」是英國提供哺乳 期間相關藥物使用資訊的中心。
琷「Drugs in Pregnancy and Lactation」
是一本收錄常見藥物在懷孕和哺乳期間 的建議、對媽媽、胚胎、胎兒或寶寶可 能的風險影響。當遇到相關問題時，可 以參考資料庫的訊息進行評估建議。
哺乳期間有用藥問題時，參考目前所知 道的資料，和媽媽共同討論、決策，減 輕哺乳媽媽的焦慮，讓媽媽、寶寶都健 康。
參考資料:
琼 Brodribb, W. (2018). ABM Clinical Protocol #9: Use of Galactogogues in Initiating or Augmenting Maternal Milk Production, Second Revision 2018.
Breastfeed Med, 13(5), 307-314.
鎇 Anderson, P. O., & Sauberan, J. B.
(2016). Modeling drug passage into human milk. Clin Pharmacol Ther, 100(1), 42-52.
琷 R e e c e - S t r e m t a n , S . , C a m p o s , M., & Kokajko, L. (2017). ABM Clinical Protocol #15: Analgesia and
Anesthesia for the Breastfeeding Mother, Revised 2017. Breastfeed Med, 12(9), 500-506.
䒟 Sammaritano, L. R., Bermas, B.
L., Chakravarty, E. E., Chambers, C., Clowse, M. E. B., Lockshin, M.
D., . . . D'Anci, K. E. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Arthritis Care & Research, 72(4), 461-488.
Retrieved from https://onlinelibrary.
wiley.com/doi/abs/10.1002/acr.24130.
𦷪 Sriraman, N. K., Melvin, K., & Meltzer- Brody, S. (2015). ABM Clinical Protocol #18: Use of Antidepressants in Breastfeeding Mothers. Breastfeed Med, 10(6), 290-299.
壹、 孕 婦 服 用 Genvoya®（elvitegravir/
c o b i c i s t a t / t e n o f o v i r / emtricitabine）可能增加 HIV 母子垂 直感染風險
2019/7/16 TFDA 援引瑞士醫藥管理 局於2019/6/6 發布有關含 elvitegravir 及 cobicistat 成分藥品用於第二、第三孕期 期間，可能因elvitegravir 暴露量較低而 增加治療失敗及人類免疫缺乏病毒（HIV）
母子垂直感染之風險之安全性資訊。
依據 IMPAACT P1026s 臨床研究結 果指出，懷孕婦女於第二、第三孕期使用 含elvitegravir 及 cobicistat 成分藥品，相 較 於 配 對 之 產 後 數 據， 會 有 elvitegravir 和cobicistat 暴露量較低之情形。藥物動 力學數據顯示，使用elvitegravir 經 24 小 時後的血漿濃度，在第二孕期的數值較產 後數值低81 %，在第三孕期則低 89 %；
而cobicistat 經 24 小時後的血漿濃度，在 第二孕期的數值較產後數值低60 %，在 第三孕期則低76 %。
雖然尚未接獲懷孕婦女於第二、第三 孕期使用含elvitegravir 及 cobicistat 成分 藥品後發生HIV-1 母子垂直感染的案例；
然elvitegravir 暴露量減少可能導致治療 失敗以及增加HIV 母子垂直感染的風險。
食藥署提醒醫療人員應注意：
1. 處方該成分藥品予具有生育能力的婦女 時，應告知服藥期間應採取有效避孕措 施。
2. 含 elvitegravir 及 cobicistat 成分藥品不 應用於懷孕婦女，若病人於治療期間發 現懷孕，應採取其他替代療法。
3. 應告知病人懷孕期間使用該成分藥品可 能之風險，並提醒病人若發現懷孕應立 即回診。
參考資料：
衛生福利部食品藥物管理署。Elvitegravir 及Cobicistat 成分藥品安全資訊風險溝通 表。2019/07/16
貳、孕婦禁用Fingolimod
2019/8/21 衛 福 部 食 藥 署 引 用 2019/7/26 歐 盟 EMA 發 布 的 安 全 資 訊， 治 療 多 發 性 硬 化 症 之 藥 品Gilenya® (fingolimod) 會對胎兒造成傷害且可能會 導致先天性缺陷。因此建議懷孕婦女與具 生育能力但未使用有效避孕措施的婦女不 得使用。
fingolimod 上市後報告指出，於懷孕 期間使用的母親所產下的嬰兒發生重大先 天性畸形的風險是在一般族群中觀察到的 兩倍（根據歐洲以流行病學監測先天性異 常 的 登 錄 資 料 European Surveillance of
用藥安全資訊
陳秀菊 藥師
藥品 資訊
Congenital Anomalies, EUROCAT) 指 出 一般族群的比例為2-3%）。在母體時曾 暴 露 於fingolimod 的嬰兒最常被通報的 嚴重畸胎為先天性心臟疾病（例如：心房 及心室中膈缺損、法洛氏四重症）、腎 臟及肌肉骨骼異常。歐盟 EMA 建議懷孕 婦女與具生育能力但未使用有效避孕措 施的婦女不得使用fingolimod。若於使用 fingolimod 時懷孕，必須停藥，且密切監 測其妊娠狀況。
為了降低此風險，育齡婦女於開始接 受fingolimod 治療前必須進行妊娠試驗，
以確保沒有懷孕，且於治療期間及停藥後 2 個月內必須採取有效的避孕措施。
參考資料：
1. https://www.ema.europa.eu/en/news/
updated-restrictions-gilenya-multiple- sclerosis-medicine-not-be-used- pregnancy
2. 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署。
Fingolimod 成分藥品安全資訊風險溝通 表。2019/08/21
參、服用 CDK 4/6 抑制劑需留意肺部不 適
2019/9/13 美 國 FDA 發 布 安 全 資 訊， 用 於 乳 癌 治 療 之 CDK 4/6 抑 制 劑 類 藥 品（ 包 含 palbociclib、ribociclib 及 abemaciclib）可能具有發生罕見但嚴重的 肺部發炎風險。
P a l b o c i c l i b 、 r i b o c i c l i b 及 abemaciclib 為細胞週期蛋白依賴激酶 4 和 6（cyclin-dependent kinase 4/6, CDK
4/6）的抑制劑，此類藥品作用於 CDK 4 和CDK 6，進而抑制視網膜母細胞瘤蛋 白（retinoblastoma protein, Rb）的磷酸 化，阻斷細胞週期從G1 期進入 S 期，進 而減少腫瘤細胞的增生，並造成細胞的衰 老和凋亡，達到抑制腫瘤生長和縮小腫瘤 體積之效。臨床上與荷爾蒙治療併用以治 療荷爾蒙受體（HR）陽性、第二型人類 表皮生長因子受體（HER2）陰性之局部 晚期或轉移性乳癌，能有效延長腫瘤生長 抑 制 及 病 患 存 活 時 間（progression-free survival）。
美國FDA 回顧臨床試驗和上市後安 全性資料庫，發現疑似因使用CDK 4/6 抑 制劑類藥品後發生間質性肺病（interstitial lung disease, ILD） 和 非 感 染 性 肺 炎
（pneumonitis），有 1-3% 的病人發生間 質性肺病或非感染性肺炎，其中小於 1%
病人最終導致死亡，分析個案發現有些病 人不具有肺部疾病的風險因子，但也有些 病人具有至少 1 個風險因子，因此不良反 應之相關成因或危險因子仍不明確。
食藥署提醒，應定期監測病人是否 出現間質性肺病或非感染性肺炎相關的肺 部癥候或症狀，包含缺氧、咳嗽、呼吸困 難，或病人的放射學檢查出現肺部間質性 浸潤現象且已排除感染、腫瘤或其他因素 所導致。若病人出現新發生或惡化的呼吸 系統症狀，包括呼吸困難或呼吸不適、於 休息狀態或低活動量時呼吸短促等，或懷 疑發生非感染性肺炎，應立即盡速就醫並 中斷治療；若患有嚴重間質性肺病或非感 染性肺炎的病人則應永久停用。但FDA
也提醒病人，若無醫師指示，切勿擅自 停藥，以免病情惡化。本院現有藥品品 項有Palbociclib=Ibrance® cap 125mg、
Palbociclib=Ibrance® cap 110mg、
Ribociclib=Kisqali® tab 200mg、
Abemaciclib=Verzenio® tab 150mg。
參考資料：
1. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety- and-availability/fda-warns-about-rare- severe-lung-inflammation-ibrance- kisqali-and-verzenio-breast-cancer 2. 衛生福利部食品藥物管理署。CDK 4/6
抑制劑類藥品安全資訊風險溝通表。
2019/10/15
肆、 Ivabradine 僅適用穩定性心衰竭患者 2019/12/05 食 藥 署 再 次 提 醒 ivabradine 僅能用於慢性穩定性心衰竭病 人，禁用於不穩定或急性心衰竭。係全 國藥物不良反應通報系統接獲疑似使用 ivabradine 於急性失償性心衰竭病人後發 生心律異常之嚴重不良反應案例。
Ivabradine 僅能用於治療紐約心臟 協會(NYHA) 分級第 II 到 IV 級、收縮性 功能不全、竇性心律且每分鐘心跳速率
≧75 的慢性穩定性心衰竭病人，可與標 準療法併用（應含最大可耐受劑量之 β- 阻斷劑），或用於對 β- 阻斷劑為禁忌症 者。
使 用 ivabradine 之 禁 忌 族 群 為 不 穩定或急性心衰竭、治療前靜態心跳低 於70 下 / 分 鐘、 嚴 重 低 血 壓（< 90/50 mmHg）、 病 竇 症 候 群（sick sinus syndrome）、 竇 房 阻 斷（sinoatrial
block）、 第 3 度 房 室 傳 導 阻 斷（3rd degree AV block）、使用心律調節器者、
心因性休克、急性心肌梗塞、不穩定性的 狹心症患者。若誤用可能導致病人需要急 救甚至死亡，在使用 ivabradine 治療前應 確認病人是否適用ivabradine 治療。
Ivabradine 引 起 的 心 跳 減 緩 可 能 加重 QT 區間延長的程度，造成嚴重的 心律不整，尤其是多型性心室心律不整
（torsades de pointes），因此有 QT 區 間延長病史，或正在使用可能導致 QT 區 間延長藥物之病人，應避免使用此藥。
參考資料：
衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署。
Ivabradine 成分藥品安全資訊風險溝通 表。2019/12/05
