教育人員退休案報送自主檢核表
類 別
序 號
表件/證件 注意事項 檢核是否
表 件 冊 ( 依 序 靠 左 以 長 尾 夾 或 迴 紋 針 裝 訂 )
1 自主檢核表 請申請人就本表逐項檢核勾選。並將表件冊及證 件冊依序分開裝訂，再送人事室核校。
□是
2 退休事實表3 份
（有私立學校年資 者4 份）
1.為求紙本與系統一致，本表人事室將至教育人 員退休撫卹管理系統產製列印。
2.受文者將分別填寫教育部國民及學前教育署、
公務人員退休撫卹基金管理委員會、臺灣銀行股 份有限公司公教保險部(有私校年資者，第 4 張 請填財團法人中華民國私立學校教職員退休撫卹 離職資遣儲金管理委員會)。
□是
3 戶籍謄本或戶口名 簿等影本1 份
確認提送退休事實表上當事人基本資料(姓名、
出生年月日、身分證字號)是否與戶籍資料一 致。請加蓋核與正本相符章戳及人事主管職名 章。退休申請人如曾改名，所提供資料切勿省略 記事。
□是
4 「公務人員退休撫 卹基金給與人員資 料卡」及存摺影本 (臺銀、一銀或合庫 等三家銀行擇一)1 份
存摺影本請加蓋核與正本相符章戳及人事主管職 名章，並請黏貼於資料卡上。若有新制專戶需求 者，請附新制專戶存摺影本。
*前開新制專戶申請，需由服務學校開立「退撫 給與專戶申請書暨最後服務機關證明書」讓退休 人員持該證明書前往左列指定銀行申請。
□是
5 公立學校校長、教 師曾任私立學校校 長、教師年資應領 退休、資遣、遺族 撫卹給與資料卡及 給付收據及存摺影 本
由本人簽名或蓋章，並黏貼存摺影本加蓋與正本 相符及人事主管職名章。
□是
□無，未 具可採計 私校年資
6 退休教育人員最後 在職同薪級人員現 職待遇計算表
本表僅供計算年改節省經費統計〔無公保優存年 資(可查照公保優存試算表)、支領一次退休金者 及拋棄優惠存款者均免附〕。
□是
□無，符 合免附情 形
7 公教人員保險養老 給付優惠存款年資 試算表
人事室至銓敘部業務網路作業系統下載，並核對 優存資格及交叉比對退休(停職停薪)年資。
□是
8 臺灣銀行優惠儲蓄 綜合存款存摺影本
請以A4 紙影印，並請加蓋核與正本相符章戳及 簽章。
□是
□無優存 9 公保養老給付入帳 無優惠存款者，如選擇直接入帳，請檢附銀行或 □是
存摺影本 郵局存摺影本(以 A4 紙影印，並請加蓋核與正本 相符章戳及人事主管職名章)。
10 拋棄優存權利切結 書
支領一次退休金或兼領二分之一之一次退休金與 二分之一之月退休金者，其公保養老給付未達 36 個月而仍擬拋棄優存權利者，應檢附此項切 結書。
□是
□非屬此 情形
11 其他_____________
___
如有前開未列事項，請自行於本欄敘述並提供相 關證明文件佐證。
□是
□無其他 資料 證
件 冊 ( 請 提 供 正 本
， 依 序 靠 左 用 釘 書 機 裝 訂
， 審 核 後 將 隨 退 休 核 定 函 寄
1 1 吋照片及電子檔 相片背面請以鉛筆或不暈染原子筆填寫校名及名 字，置於透明袋內並浮訂於證件封面之右上角。
（另相片電子檔【以身分證字號命名】
□是
2 證件封面 以A4 紙電腦登打註明「OO 學校教師 OOO 申請 退休相關證件清冊」字樣。
□是
3 畢業證書 提供大學、最高學歷畢業證書(或學分班結業證 書)以佐證私校或師範體系實習階段相關年資採 計及最高薪點確認。
□是
4 教師證(請勾選)
□初任合格教師證
□試用教師
其他_____________
__
如曾任教不同階段任教年資請分別檢附教師證 (如試用教師證、合格教師證、助教證書、講師 證書、助理教授證書、副教授證書、教授證書 等)。
□是
5 兵役年資(請勾選)：
□國民兵役證書
□大專集訓結業證 書
□退伍令
□其他
具可採計兵役年資者，不論其在任教前或任教 後，均請檢齊是項年資所有相關證明文件。
□是
□無可採 計兵役年 資(向退休 人員本人 確認無誤) 6 任職經歷資料：
敘薪通知書/派令/
離職/服務證明
應檢附初任之敘薪通知書及每一任職單位之服務
（離職）證明或考績（核）通知書、畢業證書、
試用教師證、合格教師證等相關資料，不得逕以 聘書認定。另請就退休事實表內填載事項及經歷 證件，進行初核，任職年資如有疑義應主動先予 查證，並取得相關佐證資料。
另退休人員於最後服務學校之任職經歷部分，請 提供相關證件（如敘薪通知、派令、服務證明…
等），以利查核其任卸職日期。
□是
7 留職停薪、停職、
停聘、涉案或退休
（職）及資遣再任 之公文或佐證資料
當事人如有停職、停聘、留職停薪、涉案或退休
（職）及資遣再任……等情事，務請於事實表之 備註欄載明，並檢附相關佐證資料。
□是
□無此情 形
回 )
8 ___學年至___學年 成績考核通知書
若符合公立學校教職員退休資遣撫卹條例（以下 簡稱為退撫條例）第28 條第 3 項者，請附任職 最近一年成績考核通知書；若非退撫條例第28 條第3 項者，請附平均俸(薪)額計算區間之學年 度成績考核通知書。
□是
9 購買新制年資證明 新制施行後，需補繳退撫費用始得採計之年資，
應檢附繳費證明(如遺失，請至 webhr 表 19 列 印繳納退撫基金基本資料畫面並加註補繳事由，
且請加蓋與正本相符及人事主管職名章。
□是
□無購買 年資
10 其他： 如有前開未列事項，請自行於本欄敘述並提供相 關證明文件佐證。
□是
□無其他 資料
