第三章 中國大陸醫療改革史
第一節、 中國大陸醫療改革歷史進程
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第三章 中國大陸醫療改革史
本章分二部分，第一部份以宏觀的角度，蒐集並分析自改革開放以來，中國 出台之相關醫改方案，檢視各項重大醫改政策，詳述在不同階段的政經背景下，
推動醫療改革的歷程和各階段特點；其次，由於中國醫療保障體制與藥品流通制 度的系統性特色，將在第二部分另行討論二者的改革歷程。
第一節、 中國大陸醫療改革歷史進程
由於本文強調自改革開放以來的醫療改革措施，因此將有別於部分學者的階 段分法，54作者總和醫療改革各階段不同之重點項目，將中國醫改歷史進程分為 五個階段。
（一）第一階段：1978~1984 年：農村和城市醫療服務網建設
這段時期主要是加強對衛生事業的管理，及對醫療機構內部的一些調整，基 本上是管理上的調整，並沒有涉及機制上的變革。中共中央相繼出台了系列加強 醫院管理的政策，扭轉衛生事業不善於經營核算的局面。
1.社會經濟背景：
在計劃經濟時期，中國設定了預防為主、以農村為重點、中西醫結合等一系 列方針路線，致力於完善農村和城市醫療衛生服務網路。中國人均期望壽命的提 高，以及新生兒死亡率、懷孕婦女死亡率下降等統計數據，顯示中國衛生醫療確 有改善。1960 年代「文化大革命」期間，由於政府行政管理體制混亂，經濟上 瀕於崩潰，在政府財政基礎薄弱的情況下，衛生費用支出下降；醫療衛生相關從
54 例如，高春亮等人（2009）將中國醫療改革歷史自 1951 年迄今分為三大階段：1951~1984 年，
為「公費醫療建立和改革階段」；1984~1997 年，則是「效率導向的醫療體制市場化的改革階段」；
而 1997 迄今，為「醫療市場失序與利益集團化階段」，此時，醫療服務價格也成為民生關注議題。
參見高春亮、毛豐付、余暉，「激勵機制、財政負擔與中國醫療保障制度演變-基於建國後醫療制 度相關文件的解讀」，頁 75-77。
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業人員青黃不接，沒有統一發給證照、技術水準不佳、工作效率低下；加上各地 醫療機構硬體設施落後，醫生護士比例失調，護理人員不足，專家、學者、專業 人員知識落伍；許多地方疾病霍亂、鼠疫等相對落後國家盛行之傳染病頻仍，衛 生狀況差。同時，中國對於衛生醫療機構的設立，長期只重數量不重品質，全國 衛生醫療體制在這一階段，可說進展極小。
1978 年後，隨著經濟體制改革、農村家庭聯產承包責任制的實行，中國醫 療改革才有了進一步的發展。
2.改革進程
本階段的改革主要針對文革期間對衛生系統的嚴重損害進行調整、建設；同 時，也包括培養相關人員業務技術，加強衛生機構經濟管理等內容。
1978 年，中共召開十一屆三中全會，提出全黨工作重點轉移到現代化建設 上來，衛生部門工作朝向現代化原則展開。1979 年，中國衛生部提出「運用經 濟手段管理衛生事業」的口號，全國衛生廳局長會議決定，「衛生工作重點轉移 到醫療衛生現代化建設上，建設全國三分之一重點縣」。同年，衛生部等三部委 聯合發出了《關於加強醫院經濟管理試點工作的通知》。接著又制訂對公立醫院
「定額補助、經濟核算、考核獎懲」的辦法，並在幾個城市展開試點。
隨著市場化進入，公立醫院管理的弊端逐漸顯露。中國政府於是相繼出臺各 項針對公立醫院加強管理的政策。1981 年 3 月，中國衛生部下發了《醫院經濟 管理暫行辦法》和《關於加強衛生機構經濟管理的意見》，逐步扭轉衛生機構不
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善於經營核算的局面。1982 年，衛生部更頒佈《全國醫院工作條例》，首次以 行政法規形式明確了對醫院相關工作要求。55
在加強對醫院管理的同時，本階段也逐漸進行醫療主體多元化的改革。1980 年，中國國務院批准《關於允許個體開業行醫問題的請示報告》，企圖改善國有、
集體醫療機構壟斷市場的情況，但是離多種所有制形式並存的醫療服務機構仍有 極大進步空間。這段期間，由於強調地方政府自負財政盈虧，中共中央逐漸抽出 對醫療資源的投入。
3.階段特點
本階段是傳統與改革之間的過渡時期。1980 年之前，中國大體進行恢復文 革前性質的建設工作；1980 年之後，計畫經濟與市場經濟的矛盾突出，於是政 府開始著手進行醫療機構內部的調整。但是這些調整都只是管理上的修修補補，
並沒有涉及體制上的變革。此階段只能算是醫改的孕育期。
（二）第二階段：1985~1992 年：醫院自主權擴大
1985 年可說是醫改元年，中國正式啟動醫改，擴大醫院自主權。1989 年，
衛生部頒發現有醫院分級管理的通知和方法。醫院按照任務和功能的不同被劃分 為三級十等。「給政策不給錢」是這個時期的特點，政府直接投入逐步減少，市 場化逐步進入到醫療機構。
1. 社會經濟背景
1984 年，中共召開十二屆三中全會，通過《中共中央關於經濟體制改革的 決定》，標誌著城市經濟體制改革全面展開。這一時期改革涉及從農村到城市、
55 俞彤、胡鴻、卞呈祥，「新醫改背景下的公立醫院改革戰略分析」，經濟研究導刊，2010 年第 18 期，頁 201-202。
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從加強經濟管理到經濟體制、科技、教育、政治體制等各個領域，也成為 1985 年中國醫改全面展開的鳴槍聲。56
2. 改革進程
中國醫療改革在這一階段的主要指標性事件有二：一是 1985 年 1 月，全國 衛生局廳長會議召開，決議貫徹中共十二屆三中全會《關於經濟體制改革的決定》
精神，部署全面開展城市衛生改革工作；二是同年 4 月，中國國務院批轉衛生部
《關於衛生工作改革若干政策問題的報告》，文中提出：「必須進行改革，放寬政 策，簡政放權，多方集資，開闊發展衛生事業的路子，把衛生工作搞好」，雖然 只是規範性口號文件，沒有具體施行細則，但是相較於過去的消極作為，醫療機 構轉型已形成政府相關部門的目標共識。
為了推動改革的順利進行，1985 年 8 月，衛生部下發《關於開展衛生改革 中需要劃清的幾條政策界限》，作為前次文件的補充性規定。1989 年，國務院批 轉了衛生部、財政部、人事部、國家物價局、國家稅務局《關於擴大醫療衛生服 務有關問題的意見》，文件中指出：第一，積極推行各種形式的承包責任制；第 二，開展有償業餘服務；第三，進一步調整醫療衛生服務收費標準；第四，衛生 預防保健單位開展有償服務；第五，衛生事業單位實行「以副補主」、「以工助醫」。 其中特別強調「給予衛生產業企業三年免稅政策，積極發展衛生產業」。此文件 強調市場機制在醫療領域中的作用，積極引進各項承包責任制，企圖改善經營不 佳、效率低下的公共衛生醫療體系。
1988 年 11 月，國務院發佈衛生部「三定」方案（即定職能、定機構、定編 制）。57這一方案確定了衛生部的基本職能，要求對直屬企、事業單位由直接管
56 中國衛生部網站，http://www.moh.gov.cn/，2010 年 4 月 6 日。
57 中國國務院網站，http://www.gov.cn/，2010 年 1 月 5 日。
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理轉向間接管理。1989 年 11 月，衛生部正式頒發實行醫院分級管理的通知和辦 法。醫院按照任務和功能的不同被劃分為三級十等，設立客觀反映醫院實際水準 的標準，同時使政府控制下的醫院體系進行合理競爭。
1989 年 2 月，中國衛生部和中國國家中醫藥管理局聯合下發《「七五」時期 衛生改革提要》和《衛生部門加強精神文明建設的九點意見》，進一步指出改革 的指導思想和各領域改革的政策細則。
1990 年 5 月，中國衛生部成立《中國衛生發展與改革綱要（1991—2000）》 起草小組，徵求各界專家學者意見，先後修訂十二次，深化政府各部門對於醫改 的認識。
1991 年，中國全國人大第七次會議提出總結衛生工作的方針：「預防為主，
依靠科技進步，動員全社會參與，中西醫並重，為人民健康服務，同時把醫療衛 生工作重點放到農村。」二十世紀末十年的醫改將依此方針展開。
3. 階段特點
這一時期的改革主要關注管理體制、運行機制方面的問題，政府原則上「給 政策不給錢」。隨著各個領域經濟體制改革，衛生領域也受到國有企業改革的影 響，政府直接投入逐步減少，市場化進入到醫療機構。整體來看，此階段雖然涉 及體制問題，但醫療衛生領域改革主要是模仿其他領域的改革進行，沒有針對醫 療衛生市場的特殊性進行相應政策，可說是醫改的萌芽期。
（三）第三階段：1992 ~2000 年：醫改缺乏系統性、整體性
這段時期對城鎮職工醫療保險制度，衛生管理體制進行了改革，積極發展了 社區衛生服務，改革衛生機構運行機制。但是改革仍在摸索中前行，大體而言，
缺乏整體性、系統性的改革，沒有深入問題核心層次。
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1. 社會經濟背景
1992 年，鄧小平「南巡講話」58後，中國共產黨召開了第十四次代表大會，
確立了建立社會主義市場經濟體制的改革目標，掀起了新一輪的改革浪潮。1993 年中共十四屆三中全會通過了《中共中央關於建立社會主義市場經濟體制若干問 題的決定》，進一步明確了社會主義市場經濟體制和社會主義基本制度密不可分 的關係，同時指出要建立適應市場經濟要求，產權清晰、權責明確、政企分開、
管理科學的現代企業制度。在衛生醫療領域，繼續探索適應社會主義市場經濟環 境的醫療衛生體制。
2. 改革進程
1992 年 9 月，國務院下發《關於深化衛生醫療體制改革的幾點意見》，強 調「公立醫院自負盈虧」刺激了醫院積極創收，同時也影響了醫療機構公益性的
1992 年 9 月，國務院下發《關於深化衛生醫療體制改革的幾點意見》，強 調「公立醫院自負盈虧」刺激了醫院積極創收，同時也影響了醫療機構公益性的