第二章 文獻回顧
第一節、 醫療市場特性及相關理論
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第二章 文獻回顧
本章將分「醫療市場相關概念的界定及其特性」、「中國大陸醫療改革探究」、
「中國醫療改革中的市場機制與政府主導」三個領域進行文獻回顧。首先蒐羅相 關醫療領域理論文獻，以指出醫療領域的概念和特色；其次，在中國醫療體制改 革相關文獻回顧方面，蒐集各類政府文件、相關期刊、專書和各類專家學者的建 議，並針對醫改重點進行探討；最後，釐清市場機制與政府主導相關理論，以期 建立醫改有關文獻的相關評論。
第一節、醫療市場特性及相關理論
由於醫療服務作為一種健康消費品，決定了其無法達到帕累托最優（Pareto Optimality）27及特殊性。醫療市場具有外部性、不確定性、資訊不對等、政府干 預及非營利性等五大特性，其中供需雙方資訊嚴重不對等是醫療市場改革與管理 的研究重點。28醫生（生產者）幾乎在專業知識上宰制病患（消費者），例如何 種症狀使用何種療法、診療費用計算等，病患完全沒有置喙餘地。由於醫療資源 此種供需雙方資訊不對稱的外部性特色，政府若完全放任市場運作，一方面雖可 取得市場競爭所帶來的效率和自由，另一方面卻也容易產生弊端：由於醫療市場 的特殊性及其內生的高昂成本，極易成為在醫療市場逐利的各參與方將自身利益 最大化的工具。例如，醫藥費漫天喊價、醫院成為富人俱樂部等。
由於醫療市場與一般商品市場截然不同，以下分別以疾病風險理論、社會保 險理論、政府失靈理論、合約失靈理論、第三方管理理論、醫療市場失靈與政府 干預理論來分析醫療市場特性。
27 由義大利經濟學家維佛雷多帕累托（Vilfredo Federico Damaso Pareto）於 19 世紀末期提出的經 濟學概念，意指達成資源合理分配的最低標準。參見 Joseph Femia, Pareto and political
theory,(London : Routledge, 2006)
28 劉霖，「醫療市場化與政府角色」，頁 35。
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（一） 疾病風險理論
由於疾病的發生，帶有不確定性、不可避免性、隨機性、後果的外部性，而 疾病風險被視為具有純粹風險性質，因為是一種非人為因素、且只有危機毫無獲 益可能的風險。另外，由於傳染病和遺傳疾病的可能，使得疾病具有負外部性，
一旦疾病發生在某人身上，不僅可能危害其他人，也可能削弱患者賺取收入的能 力，使危機擴散。29
（二） 社會保險理論
保險制度是一種有償提供保險服務、配置穩定資源的制度，供給社會公共性 或私人性保障。相對於個人選擇的私人保險，公共保險服務的供給是一種公共選 擇過程，對公共保險服務若採取市場配置的方式，則將無人付費。因此，通常需 由政府出面運用徵稅等手段集資，以提供社會保險。30
在社會醫療保險方面，由於存在被保險人（患者）的逆向選擇及道德風險，
商業醫療保險也可能考慮其盈利目的而減少醫療保險產品的供給或加大限制。因 此，為充分個人的疾病風險，防止其擴大為社會風險，政府除支持商業醫療保險 的存在，更應進一步直接提供社會所需的基本醫療保險。
社會醫療保險是一種具備強制性、公益性的保險，以執行公共政策為目標，
應與商業醫療保險互補有無。31
（三） 醫療市場失靈（Market Failure）與政府干預理論
在不同交易市場中，皆有可能存在資訊不對稱的問題。有時候，若資訊不對 稱的問題大到無法藉由流通的市場訊息保障生產及銷售有效進行時，則需政府進
29 翁小丹，醫療保險的基礎風險與醫療保障制度建設（北京：經營管理出版社，2010 年），頁 23-30。
30 楊士林，「論社會保險法律關係的特點」，工會論壇，2010 年第 2 期，頁 120-122。
31 張建平，中國農村合作醫療制度研究，（北京：中國農業出版社，2006 年），頁 21-22。
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入市場矯正市場失靈。而醫療市場中，醫療服務的提供者存在高道德風險，因為 由醫生提供高度專業化的服務，服務質量在醫、患之間形成嚴重資訊不對稱，醫 生診治後，代患者做出消費決策，身兼「代理職能」和「服務職能」的醫生極有 可能憑藉其有利的市場地位，誘導患者進行不必要的醫療消費，從而導致市場的 效率損失。32
當醫療市場中的自我調節功能出現阻礙，政府這隻「看得見的手」必須出面 干預，透過制訂政策，解決市場機制的缺陷和失靈現象。
（四） 政府失靈理論（Government Failure Theory）
美國經濟學家柏頓‧韋斯布羅德（Burton A. Weisbrod）於 1974 年提出政府 失靈理論，他認為即便具有彌補市場缺陷的能力，政府仍有力所未殆之處。33當 政府試圖解決市場失靈現象，卻花費過大成本；或是消費方不滿由政府稅收體系 組成的公共服務時，應由第三方—非營利部門來滿足社會需求。消費方越需要不 同於政府提供的公共服務，非營利部門的運作空間就越大，政府和非營利部門實 際上存在著互補關係。
（五） 合約失靈理論（Contract Failure Theory）
美國法律經濟學家亨利‧漢斯曼（Henry B. Hansmann）認為，若滿足特定 條件，消費者無須付出不適當成本，即能判斷生產者是否遵守交易協定。但是，
當買賣雙方資訊不對稱時，消費者無法判定生產者是否提供承諾之商品或服務，
使消費者不僅在最初無法達成最優惠的合約，即使合約達成，也往往不能兌現。
生產者則完全有能力以劣質商品取代原先的承諾，以獲取額外收益。由於資訊不 對稱，單靠買、賣雙方的合約，難以遏止生產者損害消費者權益的投機行為，是 謂「合約失靈」。
32 石光，「市場失靈、政府失靈、志願失靈與衛生改革」，中國衛生經濟，2002 年第 17 期，頁 14-16。
33 Gordon Tullock 著，徐仁輝、陳敦源、黃光雄譯，政府失靈—公共選擇的初探，頁 20-23。
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合約失靈現象，往往出現在服務的購買者和消費者分離、存在價格歧視、提供複 雜的個人服務、提供公共物品等制度中。漢斯曼指出，如果這類合約或服務，由
「非營利部門」來提供，生產者的詐欺行為將約束許多。由於非營利部門所得不 能分配給部門人員，因此即使存在資訊不對稱，非營利部門仍不會任意提高價格，
因為追求此種利潤對個人無益。34
但是，非營利部門針對追求更大利潤的「冷感」，是否會影響其所提供的商 品或服務品質，進而影響消費者權益？如公立醫院的設置等，合約失靈理論卻未 加探究此點。
（六） 第三方管理理論（The Third-Party Government Theory）
美國公共政策學者賽拉蒙（Salamon）認為，美國政府作為「資金和指導提 供者」（A provider of Fund and Direction）的角色，在提供具體的社會服務時，需 仰賴大量的第三方機構，如非營利組織來實施政府政策，因而出現第三方管理
（Third-Party Government）模式。在此模式中，政府與第三方分享在公共基金支 出和公共權威運用上的執行權，且政府往往只擔任「管理」的角色。35
但是，不僅政府和市場功能會失靈，非盈利部門也存在若干缺陷，產生「志 願失靈」（Voluntary Failure）。例如志願服務的供給不足，服務對象的特殊性、非 營利機構的家長式作風、業餘主義等。因此雖然政府提供服務的成本往往高於非 營利部門，但在非盈利部門無法提供充足的社會服務時，政府介入，正可適時補 其不足之處。