第三章 中國大陸醫療改革史
第二節、 中國醫療保障體制改革
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第二節、中國醫療保障體制改革
中國的醫療保險制度自 1950 年代起，即採城鄉分離的制度，各自有不同的 特點和發展過程。62在城鎮，先後經歷了公費、勞保醫療制度，城鎮醫療保險改 革和試點階段，全國範圍內城鎮職工基本醫療保險制度的確立，以及多層次醫療 保障體系的探索等階段；在農村，伴隨著合作醫療制度的興衰，努力開展新型農 村合作醫療制度的建設工作，進而對農村醫療保障制度多樣化進行探索與完善。
（一）城鎮醫療保障體制：
1950 年代，中國即建立公費醫療與勞保醫療的制度，行政機關與事業機關的 成員參加公費醫療，企業的職工則參加勞保醫療。文革以後，由於總工會的解體，
醫療保險費用改由企業支出。改革以前，國有企業自然可以依賴政府，非國有企 業職工與不屬行政組織及各項「單位」的農民工，可想而知，也就享受不到醫療 保險的好處。80 年代改革開放以後，隨著人口老化、國有企業脫離政府羽翼保 護，經營績效不佳的企業就難以再負擔職工醫保費用；逐漸增加流往非國有企業 的農民工，也大聲疾呼爭取政府的醫療保障等現象浮現，各式有關醫療保險的需 求，及相應的改革措施也就隨之展開。
改革開放以來，中國政府逐漸正視醫療保險問題，由地方政府開始，介入醫 療保險制度的建立。1993 年中共十四屆三中全會通過「中共中央關於建立社會 主義市場經濟體制若干問題的決定」，決議確立了以「實行社會統籌和個人帳戶 互相結合」為原則的社會保障制度，此制度的最大特色即為，同時混合了強調個 人責任的新自由主義與社會統籌分配的集體主義色彩。隨後，中國政府並依此制 度，建立起一套包含養老保險、醫療保險、工殤保險、生育保險、失業保險等五
62 狄巨海，「關於醫療保險制度改革的分析研究」，商場現代化，2010 年第 609 期，頁 82。
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項以社會保險為主體的保障體制。
1994 年，中國政府選擇江蘇省鎮江市和江西省九江市進行醫療保險制度試 點，隨後，在“兩江試點”的基礎上，1996 年 4 月，中國國務院辦公廳轉發了國 家體改委、財政部、勞動部、衛生部四部委《關於職工醫療保障制度改革擴大試 點的意見》，進行更大範圍的試點，1997 年醫療保險試點工作擴展到中國 58 個 城市。63
1998 年 12 月，國務院頒佈「國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的 決定」，醫療保險制度仍遵循十四屆三中全會決議：個人責任與社會統籌分配的 原則。以北京市為例，基本醫療保險費用由用人單位和職工共同繳納。64個人繳 納的保險費用和用人單位繳納的部分費用（約佔其繳納費用的 30%），構成醫療 保險個人帳戶的主要來源，用於支付個人門診、急診醫療費用與藥費。社會統籌 基金則主要用來支付住院費用與大病報銷。但是，統籌基金只給予一定比例的報 銷，個人仍須負擔相當程度的醫療費用。因此，即便中國對城鎮職工醫療保險制 度，衛生管理體制作了大幅度改革，醫療領域的高度市場化、各項醫療支出缺乏 政府有效監督，醫療體制不夠健全等因素，使得「看病難、看病貴」仍存在中國 各處。尤其許多績效不佳的公有企業並沒有加入醫保、非公有企業、非正式部門 就業人員、農民工等參保率更是普遍偏低。
這段期間，中國國務院不斷擴大城鎮多層次醫療保險制度覆蓋率，除頒佈中 國解放軍、鐵路系統工人等醫療保險辦法、陸續出台《關於城鎮職工靈活就業人
63 截至 1998 年底，全國參加醫療保險社會統籌與個人帳戶相結合改革的職工達 401.7 萬人，離 退休人員 107.6 萬人，該年的醫療保險基金收入達 19.5 億元。到 1999 年被確定為試點地區的 58 個城市已全部開展了試點工作。
64 職工按本人上一年月平均工資的 2%，繳納基本醫療保險費；用人單位按全部職工繳費工資基 數之合的 9%繳納基本醫療保險費。但此比例並非適用全國，例如上海市就規定用人單位的繳費 比例是 12%。
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員參加醫療保險的指導意見》、《關於推進混合所有制企業和非公有制經濟組織 從業人員參加醫療保險的意見》等，還首度創建全國性醫療救助體系。65
2005 年 7 月，中國國務院辦公廳轉發了 2005 年 4 月民政部、衛生部、勞動 和社會保障部、財政部發佈的《關於建立城市醫療救助制度試點工作的意見》，
將於 2005 年起，以兩年為限，在各省、自治區、直轄市部分縣(市、區)進行試 點，之後再用二至三年時間，在全國範圍內建立起管理制度化、操作規範化的城 市醫療救助制度。
除建立城市醫療救助基金外，《意見》還規定救助對象主要是城市居民最低 生活保障對象中未參加城鎮職工基本醫療保險人員、已參加城鎮職工基本醫療保 險但個人負擔仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。
2006 年 3 月，國務院《國務院關於解決農民工問題的若干意見》出爐，醫療 保險制度首度納入農民工。
同年 5 月，中國勞動和社會保障部發佈了《關於開展農民工參加醫療保險專 項擴面行動的通知》，提出「以省會城市和大中城市為重點，以農民工比較集中 的加工製造業、建築業、採掘業和服務業等行業為重點，以與城鎮用人單位建立 勞動關係的農民工為重點，統籌規劃，分類指導，分步實施，全面推進農民工參 加醫療保險工作」。
2007 年至今，中國政府大力推行城鎮居民醫療保險制度試點，逐漸建立以
「大病統籌」為主的城鎮居民醫療保險制度，並優先選擇有條件省分的其中一兩 個市鎮，進行試點。中國國家統計局數據顯示（見圖 3），截至 2007 年年底，
65 2005 年之前，中國尚未實施全國範圍內的醫療救助制度。參見中國衛生部網站，
http://www.moh.gov.cn/，2010 年 6 月 3 日。
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2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 參
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據官方統計，1993 年，農村合作醫療的覆蓋率為 9.8%；1996 年，農村實行合作 醫療的行政村占全國行政村總數的 17.1%，覆蓋率為 9.6% ，且發展極不平衡，
主要集中在經濟比較發達的沿海省市，如上海、江蘇、廣東、浙江、山東等省份，
而且大部分地區的農村合作醫療難以持續；1998 年為 6.6%，雖然比最低時的 4.8%
有所上升，但是整體情況並不理想。中國衛生部第三次衛生服務調查更顯示，2002 年，中國農村合作醫療制度的覆蓋率為 9.5%，仍有 79.1%的農村人口沒有任何 醫療保險 。
因此，舊型農村合作醫療制度已不再能滿足農村居民的醫療要求，建立「新 型農村合作醫療制度」成為官方與民間的共識。2003 年，中國衛生部、財政部、
農業部下發了「關於建立新型農村合作醫療的意見」，指出新型農村醫療制度是 由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體和政府則多方籌資，以大 病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。在財政補貼上，中國政府也逐漸向新型農 村醫療制度投以注視，66並要求地方財政對參與新型農村醫療制度的補助不得少 於人均 10 元人民幣。（見表 1）
「新農合」參保人數在近年有極大突破。中國衛生部統計，2007 年底共計有 2451 個縣（區、市）實施新型農業合作醫療制度，參保人數達到 7.3 億人，佔整 體農民人數 86.2％。
表 1：2006~2008 年，以市轄區為例，中國新型農村合作醫療的籌資比例說明
年份 人均籌資額
（人民幣：元）
中央補助 地方財政 個人繳費
66 2008 年，中國中央財政對新農合制度的補助資金為 246.97 億元。喬希玲、馬姣，「對新型農 村合作醫療籌資問題的思考」，中共太原市委黨校學報，2009 年第 4 期，頁 39。
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2006 30 0 20 10
2007 72.5 0 62.5 10
2008 100 40 40 20
資料來源：喬希玲、馬姣（2009），「對新型農村合作醫療籌資問題的思考」。
由表 1 看出，2006～2007 年，中央未補助地方新型農村合作醫療籌資，直到 2008 年才提高補助金額，參保農民個人繳費也增加一倍。表一除顯示隨著醫療 領域市場化帶來的醫療費用提高外，也展現了中共中央對於新型農村合作醫療制 度的重視。另外，從 2006 年起，中共中央財政對中西部地區參加新型農村合作 醫療的農民由每人每年補助 10 元提高到 20 元，地方財政也要相應增加 10 元。
地方財政增加的合作醫療補助經費，並無明確規定省、市、縣（區）籌資比例，
造成籌資彈性極大。中共中央認為，主要應由省級財政承擔，「原則上不由省、
市、縣按比例平均分攤，不能增加困難縣的財政負擔」。另外，補助原則也有所 調整，新增中央和地方財政補助資金應主要用於大病統籌基金，但也可適當用於 小額醫療費用補助，提高合作醫療的補助水準。