第二章 文獻回顧
第三節、 中國醫療改革中的市場機制與政府主導
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希望同時達到地方財政自主，中央又不失控管權，劉認為這種思維在醫療改革過 程中也經常浮現。醫改至今，中央「掌握最終決定權」的意識型態是否仍未完全 放開，值得進一步檢視。較為可惜的是，其研究範圍著重在醫療保險體系的建構，
對於醫改其他方面，如基層衛生醫療體制、公立醫院改革等並無著墨，且由於研 究時間限制，沒有兩會後出台的「新醫改方案」分析。
整體來說，本章在中國醫療體制改革的文獻回顧中，發現中國醫療改革區域 性研究多於宏觀全面研究；從政府為主體出發的研究則多於從其他層面考量的研 究。另外，政府推出的政策則是五花八門，各省不僅具體實施細則不一、建制時 間也不一致。最重要的是，在中國國務院和衛生部、國家發展改革委員會等醫改 相關部門網站上，沒有一個統整陳列的醫改政策平台，只有即時新聞的發佈（且 通常篇幅極短）；衛生部政策法規司的網頁上，有關「深化衛生醫藥改革工作」
的訊息，其發佈日期從 2009 年 4 月 9 日一下跳至 2010 年 2 月 23 日，將近十一 個月的「斷層」中，政府發佈了什麼樣的政策？各省有什麼樣的醫改具體作為？
37完全沒有提及。因此作者在政策法規蒐集和系統化上，只能盡量蒐羅和拼湊有 關部門和研究單位的「斷簡殘篇」，試圖還原其政策樣貌。
由於上述蒐集資料的困難，作者希望能盡己所能，對中國醫療改革至今，政 策法規的演變、其背後推動醫療改革各項方案的因素、醫療改革實施後果評估等 等，進行統整和概括性的討論，希望能對中國實施逾三十年的醫療體制改革有較 全面的認識。
第三節、中國醫療改革中的市場機制與政府主導
促進醫改的因素中，最受注目的是市場與政府的互補與優缺失探討。
首先，何謂市場機制和政府介入？林布隆（Lindblom）認為，「市場機制」
37 中國衛生部網站， http://www.moh.gov.cn/，2010 年 3 月 28 日。
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主導力量」，並將國家力量分為「消極（passive）國家能力」、「積極（active）國 家能力」、「超（super）國家能力」（吳國光，1994）；40其次為「著重市場自我調 節功能」，吳敬璉（1993）甚至斷言：用市場經濟體制取代計畫經濟體制是歷史 做出的選擇41；第三類則是聚焦在市場失靈與政府失靈42的原因及現象。
38 Charles E. Lindblom、Edward J. Woodhouse 著， 陳恆鈞、王崇斌、李珊瑩譯，最新政策制訂 的過程（台北：韋伯文化，2001 年）。
42 市場失靈(market failure)，主要是指市場無法有效率地生產和分配財貨及服務的情況，引起市 場失靈的原因可能是財貨為公共財、或具外部性、不完全資訊、不完全競爭等特性。而政府失靈
（Government failure）則指市場失靈後政府採取措施以彌補市場機能之不足，卻因種種理由使政 府無法成功扮演合理分配的角色；或政府解決一部份問題後反而衍生其他困擾，此種由於政府能 力限制或干預所引發的不良後果，是謂「政府失靈」。導致政府失靈的主要原因有政治制度的限 制或政府內、外部因素等。GordonTullock 等著，徐仁輝等譯，政府失靈—公共選擇的初探頁 12-25。
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（一） 強調國家、政府主導力量：
市場化之前，中國是仰賴「超國家能力」為核心建立起來的制度基礎之國家；
但是市場機制引進過程中，中國原以傳統的列寧主義政黨和史達林國家體制下形 成的、具有極權主義特性，以「超國家職能」為核心的對社會全面控管的能力，
面臨動搖瓦解。由於「超國家能力」的推動，主導經濟發展、支配社會福利的「積 極國家能力」以及維持基本秩序的「消極國家能力」也在市場化進程中弱化。吳 國光認為，如果為挽救國家能力的流失，進而一味強調增強國家能力，則可能導 致國家恢復對社會的大規模控制，影響市場和個人自由。中國於 80 年代流行的
「一管就死、一放就亂」43悖論，使問題浮現：失去對社會的強力控制，是否意 味著秩序重現的遙遙無期？反面來說，國家對社會掌控的復辟也將阻斷社會自由 繁榮的發展可能？吳國光指出，關鍵不在是否加強國家能力，而是應當加強哪一 方面的國家能力，也就是說，國家應使用何種手段來達成目的。只是吳並未進一 步提示政府應「如何」介入。
改革初期，中國領導人主張引進市場化，停滯幾十年的醫療領域看似注入積 極性，卻因醫療服務的特殊性，產生許多市場化弊端。左學金、胡蘇云（2001）
等人認為，政府應「適當」實施干預手段，以糾正市場失靈現象。44
侯賓和崔瑾（2006）則指出，醫療體系的結構大致完善，但是政府財政投入 太少，以致醫院不得不將成本轉嫁到患者身上，因此，醫改下一步應由政府主導，
動員社會資源由政府負擔大部分醫療經費，個人負擔小部分，一方面將醫院的虧 損降低；另方面減輕民眾就診壓力。45
就強調國家、政府主導能力觀點，中國於改革以來，在經濟發展上展現了「積 極的國家能力」；反之，在社會福利方面，中國積極的國家能力卻在下降。甚至
43 周雪光，「論一管就死，一放就亂」，當代中國研究中心，1991 年第 5 期。
44 左學金、胡蘇云，「城鎮醫療保險制度改革：政府與市場的作用」，中國社會科學，2001 年第 5 期，頁 104。
45 侯賓、崔瑾，「中國醫療體系的現狀描述」，頁 19。
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http://finance.ifeng.com/news/video/20090414/540484.shtml，2010 年 7 月 4 日。
49 1984 年，中國中央明確指出，公費醫療制度改革是解決醫療費用居高不下的唯一途徑。參見 高春亮、毛豐付、余暉，「激勵機制、財政負擔與中國醫療保障制度演變—基於建國後醫療制度 相關文件的解讀」，管理世界，2009 年第 4 期，頁 75 。
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療市場化改革，僅體現了醫療服務籌資方式的市場化（主要是財政退出和個人進 入），對於醫療服務本身的市場化則無著墨。
80 年代改革初期至 90 年代中，強調醫療市場化的相關文獻為大宗，但是到 了二十世紀後，主張醫療體制「有條件的市場化」，亦即政府配合市場機制改革 醫療體制的探究則漸為主流。
如顧昕（2005）在參考各國的醫療體制改革後，發現存在「有條件的市場化」
趨勢。他強調，中國過去的醫療改革之所以未能成功，乃因政府職能在市場化過 程中的缺席。首先，政府未能有效推動醫療保障的全面覆蓋，從而導致醫療費用 負擔的不公；其次，醫療保障相關機構，沒有代替患者有效監督醫療服務費用，
以致藥價、門診、住院費高得離譜；第三，政府相對於醫療服務提供者的關係，
並未完全清楚區分，導致權責不明，政令難以有效率的實施。顧昕駁斥「放棄市 場化」的觀點，他指出，國醫療體制改革的下一步，應當走向「有管理的市場化」
之路，將政府職能與市場機制作有效結合。50
劉霖（2007）則針對競爭性的醫療市場，設計了相關模型進行分析，他強調，
雖然醫療市場和商品市場存在若干差異，但醫療領域的市場化改革是可行的，關 鍵在於政府不能無所作為。政府除了創造競爭性的市場，培育水準一致的醫療機 構，並保證足夠應付社會需求的醫療服務供應量；還須強制規定醫院定期公布並 遵行其各項藥品、門診服務的收費標準，使患者得以在醫療市場中比較各家費用，
使價格機制獲得良好發揮。51
（三） 市場失靈和政府失靈
針對雙重失靈的探討，主要集中討論 80 年代以來的經濟改革，對於中國建 政後建立的醫療體制造成極大衝擊。農村早期的合作醫療制度面臨瓦解，公立醫
50 顧昕，「走向有管理的市場化：中國醫療體制改革的戰略選擇」頁 18-21。
51 劉霖，「醫療市場化與政府角色」， 2007 年第 2 期，頁 34-35。
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院也受到波及。陳科文（1993）強調，問題產生的關鍵，主要是因為醫療體制一 方面脫離了國家羽翼的保護，一方面則尚未與市場機制接軌。同時，醫療體制的 改革難題，也顯示了過去的中國醫療體制，只是附屬在計畫經濟下的一小部分，
缺乏長遠與全盤的規劃藍圖。因此，在市場化進程中，除了醫療領域的外部性特 色導致的市場失靈外，更因在市場經濟發展和計畫經濟削弱的時期，醫療體系欠 缺穩定的財政來源及管理制度，以致在計畫經濟向市場轉型的過渡時期，無法產 生自行運作的能力。政府干預的手段，由於缺乏強制性法律保障，各省醫改速率 不一、財政挹注缺乏規劃，使得政府失靈的情況繼市場失靈後出現。52
王擴建（2006）則分別以市場失靈和政府失靈的因素及後果，探討雙重失靈 下，中國醫療體制改革的最適出路。他認為，醫療領域的市場失靈主要原因有三：
第一，醫療領域提供服務的性質與一般商品市場運作不同，醫療服務具有公眾利 益取向；第二，醫療衛生服務必須具備多層次、普遍化、就近取得的特色，無法 像商品市場化過於集中。例如，中國沿海城市的醫療機構雖已達到發達國家的水 準，農村地區卻還一院難求；第三，追求高利潤的市場化原則不宜體現在講究公 平和福利的醫療領域，易導致患者與醫療機構間的矛盾。
在政府失靈部分，王指出，政府與醫療機構間權責不清，財政投入過低，使 得政府非但不能補足市場機制的不足，反而試圖以行政手段代替市場的配置及優 化資源的功能。而政府無視切斷藥品、醫者、醫院三方聯繫的國際改革潮流，反 而放鬆藥品流通機制，使得醫院為追求利益而擅抬藥價，影響患者權益。53
若要解決上述雙重失靈，顧昕（2006）、王擴建（2006）、張競文（2008）皆 認為，政府應當扮演好籌資和資源配置功能，推動醫療體制的建設和發展，尤其
若要解決上述雙重失靈，顧昕（2006）、王擴建（2006）、張競文（2008）皆 認為，政府應當扮演好籌資和資源配置功能，推動醫療體制的建設和發展，尤其