中國醫療體制改革之研究 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學東亞研究所碩士論文. 中國醫療體制改革之研究 A Study on Medical政 Institution 治 Reform of China. 大. 立. ‧. ‧ 國. 學. io. sit. y. Nat. n. al. er. 指導教授：康榮寶博士. Ch. engchi. i Un. v. 研究生：蔡文佩中華民國九十九年七月.

(2) 謝辭. 天何所沓十二焉分日月安屬列星安陳何闔而晦何開而明角宿未旦曜靈安藏屈原〈天問〉疑惑，是人與生俱來的本能。從剛能發出幾聲單音節開始，「啊？」小小的手指朝前，「呀？」清澈的眼睛發亮，人，開始問問題。由於對宇宙自然的提問到人文社會的好奇，人發展出種種解疑答惑的辦法。無論是開展科學量測、回溯經史古籍、鑽研天文物理、行遍洪荒大地、請教良師益友、甚至求神問卜…為了「得道」，以有限之生命做無限之追尋。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. 那麼「得道」之後，又該如何？為了智慧能結晶、經驗得傳承，需得把此「道」利用文字、圖畫、口傳、影音等媒介保存下來，以感謝前人庇蔭；以提供後人參考。. n. al. er. io. sit. y. Nat. 論文，就是這樣一個發揮人本能的過程。問了問題，解答之；問了問題，無法解答之，都是人一步一步走向前，一點一點靠近未知所盡的努力。這樣的過程，很孤獨，有時候，還很寂寞。但是，每當孤獨寂寞到覺得自己下一秒就要倒下的時候，溫暖的簡訊傳來了，鼓勵的電話鈴聲響起了，無論在不在身邊，可愛可親的人總是那麼多，「不要輕言放棄！」。. Ch. engchi. i Un. v. 據說，看似枯草的沙漠玫瑰，只要放在清水中八天，就能恢復綠意盎然。但是一離開清水，又會慢慢枯萎。濃綠枯黃、枯黃濃綠，如此週而復始，死又復生的過程，大概就是我寫作論文的最佳註腳了。謝謝所有在我面對浩瀚星空，兀自發出天問的無比脆弱的時刻，及時成為我清水的人。謝謝你們。蔡文佩居大不易 2010 年 7 月.

(3) . 中國醫療體制改革之研究. 摘要中國醫療體制改革始自 1980 年代，由於正值計畫經濟向市場經濟轉型之際，醫療領域引進市場機制，而政府財政投入逐漸退出。但是醫療領域存在資訊不對稱等外部性，市場化的結果導致藥費飆漲、醫療質量低下、醫療保障不足等患者「看病難、看病貴」現象。 . 立. 政治大. 為解決上述問題，政府遂制訂一連串干預手段，卻由於法規不健全、配套措. ‧ 國. 學. 施不夠完善，導致政府失靈。2003 年 SARS 事件爆發後，中國官方首度承認醫改. ‧. 失敗，也開啟醫改領域中「政府主導」或「市場主導」兩派之爭，至今尚未定論。. sit. y. Nat. 2009 年，中國國務院進一步推出「新醫改方案」，雖只是綱領性文件，卻因主導. io. al. iv n C 本研究基於以上醫改背景分五部分探討中國醫療體制改革。第一部份，藉由 hengchi U n. . er. 未來醫改而備受注目。 . 釐清醫療市場不同於一般商品市場的特殊性，說明其市場失靈與政府失靈之因；其次，從基層醫療衛生體系、醫療保障體制、藥品流通機制與公立醫院等層面，探討在不同階段的中國醫改歷程中，所遇到的難題與相應政策；第三，接續前一部份的醫改分層討論，剖析中國醫療體制現況與新醫改方案公布後的醫改發展，第四，分陳市場與政府在醫改領域中的角力；最後，提出政策建議。關鍵詞：新醫改方案、醫療改革、政府主導、市場機制. I .

(4) . 目次第一章緒論...................................... 1 第一節、研究背景........................................................................................ 1 第二節、研究動機與目的............................................................................ 6 第三節、研究方法、途徑與限制................................................................ 9 第四節、研究範圍,研究流程及架構........................................................ 11 . 政治大第五節、預期成果...................................................................................... 14 立. ‧ 國. 學. 第二章文獻回顧.................................. 15 . ‧. 第一節、醫療市場特性及相關理論.......................................................... 15 . y. Nat. er. io. sit. 第二節、中國大陸醫療體制改革相關研究.............................................. 18 第三節、中國醫療改革中的市場機制與政府主導.................................. 20 . n. al. i Un. Ch. v. e n g....................... chi 第三章中國大陸醫療改革史 27 第一節、中國大陸醫療改革歷史進程...................................................... 27 第二節、中國醫療保障體制改革.............................................................. 37 第三節、中國藥品流通制度改革.............................................................. 42 . 第四章中國大陸現行之醫療體制 .................... 47 第一節、中國基層醫療衛生結構與現況.................................................. 47 . II .

(5) . 第二節、中國公私立醫院體系現況.......................................................... 50 第三節、中國醫療保障體制現況.............................................................. 53 第四節、中國藥品流通體制現況.............................................................. 57 . 第五章、中國「新醫改」現狀與困境：「政府」與「市場」之角力 .......................................... 61 第一節、新醫改方案的改革重點與創新之處.......................................... 61 . 政治大. 第二節、「政府主導」派 vs.「市場主導派」之爭論............................. 66 . 立. 第三節、有管理的競爭：政府和市場在醫改領域的結合...................... 69 . ‧ 國. 學. 第六章結論與建議................................ 72 . ‧. 第一節、研究發現...................................................................................... 72 . sit. y. Nat. 第二節、研究建議...................................................................................... 75 . er. io. n. al v 參考文獻： ...................................... 77 ni Ch. engchi U. 附錄：中國醫療體制改革重要大事紀 ................. 83 . III .

(6) . 圖次圖 1：中國 1990~2007 年每人每次門診平均費用 ................................................. 5 圖 2：本研究流程圖 ............................................................................................... 13 圖 3：2002~2009 年間，中國參加城鎮醫療保險人數的變化............................ 40 圖 4：中國藥品流通體系 ....................................................................................... 43 圖 5：1950 年至今，中國衛生機構數量變化 ...................................................... 48 . 政治大. 圖 6：中國醫療體系基本結構 ............................................................................... 50 . 立. 圖 7：2006 年，中國與部分國家人均醫療衛生費用比較 .................................. 67 . ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. IV . i Un. v.

(7) . 表次表 1：2006~2008 年，以市轄區為例，中國新型農村合作醫療的籌資比例說明 ............................................................................................................................... 41 表 2：2008~2009 年，中國衛生人員數（萬人） ............................................... 49 表 3：2001 年中國部分城市醫療機構、床位數、醫院數統計 ......................... 51 表 4：2008 年中國政府興辦醫療機構之收入與支出一覽 ................................. 52 . 政治大. 表 5：2003 年與 2008 年，中國居民社會醫療保險構成一覽(%) ..................... 54 . 立. 表 6：中國 2004~2008 年與分區城鎮居民和職工基本醫療保險情況 .............. 54 . ‧ 國. 學. 表 7：2004~2009 年，中國新型農村合作醫療情況 ........................................... 55 . ‧. 表 8：中國 2005~2008 年與分區城鄉醫療救助體系發展 .................................. 56 . y. Nat. er. io. sit. 表 9：2008~2009 年，中國醫療機構門診和住院病人人均醫藥費用 ............... 58 表 10：2008~2009 年，中國不同級別綜合醫院門診和住院病人人均醫藥費用. al. n. iv n C ................................................................................................................................. 59 hengchi U. 表 11：1978~1993 年，中國公立醫療機構經費來源一覽 ................................. 62 . . V .

(8) . 第一章. 緒論. 第一節、研究背景. 2003 年 SARS 事件爆發，凸顯中國在衛生醫療軟、硬體建設上的不足。2005 年七月國務院發展研究中心在《對中國醫療衛生體制改革的評價與建議》的研究報告中，承認中國醫療衛生體制的改革基本上是不成功的，官方文件為醫改前景籠上陰影。此外，在市場化當道的影響下，哈爾濱一家醫院更遭媒體報導收取病. 治政人 550 萬元診療費的天價，進行十餘年的醫療改革似乎陷入困境。大立 ‧ 國. 學. 正在醫改頻頻顯露市場化弊端的同時，北京大學中國經濟研究中心教授李玲. ‧. 發表《宿遷醫改調查報告》，揭露 2001 年江蘇省宿遷市公開拍賣衛生院之經過。李玲認為宿遷市進行的醫院產權改革是「一次失敗的市場化改革」，遂強力主張. sit. y. Nat. 1. n. al. er. io. 政府應在醫療體制改革上成為主導角色，反對從 80 年代以降「一切由市場做決. i Un. v. 定」的醫改政策，由此拉開醫療體制改革中，「市場主導派」與「政府主導派」兩方爭論的序幕。2. Ch. engchi. 中國醫療體制自 50 年代建立以來，改革難題一直未曾有效解決。80 年代改革開放後，隨著計畫經濟向市場經濟轉移的過渡作用，醫療領域出現許多市場化                                                         1. 宿遷的醫療改革發端於 1999 年的「醫防分設」，2001 年 3 月，宿遷下屬的沭陽縣按照「社會辦教衛—教衛産業化—産業民營化—民營規範化」的發展路線，將 38 個鄉鎮衛生院全部完成改制，爲宿遷全面推行醫療改革奠定基調。 2001 年 10 月，宿遷列出改革時間表，各縣區隨後成立醫療單位産權制度改革指揮部，強力推進醫療衛生單位「能賣不股，能股不租，先賣後股，以賣爲主」。至 2003 年，全市 122 所鄉鎮衛生院和 9 個縣級以上醫院完成改制任務。中國勞工通訊， http://www.clb.org.hk/chi/node/87058，2009 年 7 月 19 日。 2 「市場主導派」代表人物有劉國恩、董朝暉、顧昕等；而「政府主導派」的成員則有李玲、葛延風等人。鳳凰財經網，http://finance.ifeng.com/topic/xylgg/index.shtml，2010 年 3 月 1 日。 1 .

(9) . 弊端，也因而開啟「市場派」與「政府派」的爭論。2003 年 SARS 事件爆發，更使兩派之爭比起醫改初期規模更為擴大，議題更為複雜深入。但是醫改的複雜和規模不僅使得兩派角力至今，仍未有定論；幾乎所有民情調查關注焦點也都指向懸而未決的醫療改革，顯示醫改問題值得進一步研究的重要性。為了準確釐清中國醫療體制改革問題，以下將首先說明 1950 年代草創時期的醫療體制；其次，探究 1980 年代至 20 世紀末，市場體制引入醫療領域的影響；第三，分析 2003 年以後，中國政府研擬推行的新醫改方案。. 中國的醫療體制建立，最早可上溯自 1950 年代初期。早在中國共產黨建政. 治政之初，在有限的財力、資源和技術基礎上，中國就已實施與國民黨統治時期不同大立的醫療體制，可說是當時世界上最大的醫療保健體系。（陳科文，1993）由於當 ‧ 國. 學. 時服膺「大鍋飯」的社會主義之下，在建構醫療保障體制方面，中國最初實施城. ‧. 鄉二元醫療保障體制，即公務人員及相關人員享有國家全額負擔的公費醫療，而. sit. y. Nat. 企業職工享有單位提供的勞工醫療保險；農村則實施由政府補助、鄉鎮、集體負. io. er. 擔收支的農村合作醫療制度。中國的醫療體制，即從 1950 年代的初步形成，到 6、70 年代大體定型：農村有農村的三級合作醫療、赤腳醫生；城市有城市的單. al. n. iv n C 位醫療補助，中國建立起由公費醫療、勞動保險醫療、合作醫療組成的醫療保障 hengchi U 3 制度。. 但是，1980 年代中葉以來，中國面臨向市場經濟轉型之際，無論在政治、經濟、社會各方面，中國都高舉改革大旗，由失勢後重新掌權的領導人鄧小平提倡的「摸著石頭過河」、「實踐是檢驗真理的唯一標準」、「不管白貓、黑貓，會抓老鼠的就是好貓」，「無論姓資還是姓社，只要是好方法，市場經濟也可以利用」、「允許一部份人先富起來」等一連串口號，展開獲得領導人強力背書的改革進程。.                                                         3. . 侯賓、崔瑾，「中國醫療體系的現狀描述」，雲南中醫學院學報，2006 年第 29 期，頁 19。 2 .

(10) 4. 隨著改革開放的持續進展，中國經濟不斷成長、資訊流通漸趨蓬勃，中國民眾日益關切符合社會正義、公平原則等福利保障議題；也因為正值揮別毛時代舊體制和迎向鄧領導的新體制時期，不少政策和制度都在有意識地轉變。其次，由於國家財政負擔過重，各項「吃大鍋飯」，由國家打理一切從出生到死亡的補助，也由中央逐漸釋出權責。因此，繼之而來的醫療體制改革，就在中央挽救財政負擔和順應改革步伐的目的下展開，本文以下提到的三十年醫療改革，即源自此。. 改革開放初期的醫療改革，主要是加強對衛生事業的管理，以及對醫療機構. 治政內部的一些調整，改善醫療衛生機構不善於經營核算的局面，並沒有涉及體制上大立的變革。直到 1985 年，國務院轉批衛生部「關於衛生工作改革若干政策問題的 ‧ 國. 學. 報告」，發出「放寬政策、簡政放權、多方集資、開闊發展衛生事業的路子、把. ‧. 衛生工作搞好」等指示，這一年可謂是醫改元年，中國正式啟動醫改，擴大醫院. sit. y. Nat. 自主權，但是政府只是頒佈政策、發下指示，卻沒有挹注經費至各醫院，因此市. io. er. 場力量逐漸進入到醫療機構，左右醫療體制的改革。這段從計畫經濟到放權讓利的時期，政府逐漸鬆手對醫療機構的控制，其最大體現在「財政」方面。5. n. al. Ch. engchi. i Un. v. 1993 年，中共中央召開第十四屆三中全會，會中揭示「中共中央關於建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定」，將市場化引進過去由國家統包的舊體制。其中，由於國有企業成為改革焦點，在計畫經濟向資本主義經濟傾斜的過程中，大部分虧損的國有企業引入市場化後，已逐漸負擔不起單位職工以往的福利補貼，政府遂將城鎮職工部分的醫療保險費用承擔下來。隔年，先於江蘇省鎮江市和江西省九江市進行城鎮職工醫療保險試點，並在「兩江試點」6的基礎上，                                                         4. 中共中央文獻研究室本書編寫組，中國 1978-2008（湖南：中央文獻出版社，2009 年），頁 1-14。 1980 年代初期，政府對衛生部門的撥款從佔國家財政總支出的 14%到 1990 年的 2.3%。 6 1993 年，中共召開十四屆三中全會，會中提出「中共中央關於建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定」，其中國有企業為改革重點之一。為配合國企改革，政府提出城鎮職工基本醫療 3 5.

(11) . 1996 年起，中國實施由個人帳戶和社會統籌相結合的職工基本醫療保險。7接著，國務院於 1998 年發佈第 44 號文件「國務院關於建立城鎮職工基本醫療制度的決定」，逐漸在全國範圍擴大施行，各地陸續頒佈醫療保險相關法令，將以往由政府全額負擔的醫療保險補助，由個人負擔、社會醫療統籌基金補貼、政府補助三方掛鉤。亦即醫療費用適度由個人出資，採個人負擔定額費用、超額部分按一定比例報銷的醫療保險模式，並將此方案推廣至過去未受保障的非單位公職人員； 8. 此外，農村居民及城市農民工也開始提出被覆蓋在社會保障體系下的需求。. 1998 年以後，過去中國的「企業辦社會」9模式將逐漸瓦解，中國必須建立. 治政起一套新的社會保障體制。原本由中央承擔的社會福利業務往往下放至地方，或大立政府與半官方機構及企業合作。以廈門為例，其醫療保障基金就由政府委託企業 ‧ 國. 學. 代辦。10除醫療保險體制的建立外，在藥品流通機制監督、衛生醫療機構的管理. ‧. 等層面，也都連帶成為醫療改革的一部份，醫改一時間成為熱門改革主角。. sit. y. Nat. n. al. er. io. 但是改革開放後的醫療改革卻也浮現不少弊端。2000 年之後，「缺什麼不能. i Un. v. 缺錢，有什麼不敢有病」這句中國大陸流行俗語，顯露了民眾對於醫療費用難以. Ch. engchi. 負擔的疑慮和無奈。112003 年，在一項針對武漢市城鎮職工及患者的調查中，有                                                                                                                                                             保險方案，隔年，江蘇省鎮江市、江西省九江市開始城鎮職工醫療保險試點，簡稱「兩江試點」。此後試點不斷擴大。 7. 1996 年 4 月，中國國務院辦公廳轉發了國家體改委、財政部、勞動部、衛生部四部委《關於. 職工醫療保障制度改革擴大試點的意見》，進行更大範圍的試點，1997 年醫療保險試點工作擴展到中國 58 個城市。 8. 截至 1998 年底，全國參加醫療保險社會統籌與個人帳戶相結合改革的職工達 401.7 萬人，離退休人員 107.6 萬人，該年的醫療保險基金收入達 19.5 億元。到 1999 年被確定為試點地區的 58 個城市已全部開展了試點工作。 9 改革開放前，中國的城鎮居民主要是由單位提供各項國家應允的社會保障，並非由國家建立一套普及的社會保障體系，謂之「企業辦社會」。黃德北，當代中國雇傭工人之研究（台北：韋伯出版社，2008 年），頁 82-83。 10 劉兆隆，中國醫療改革的制度分析（國立政治大學政治研究所博士論文：2004 年 2 月），頁 231-232。 11 2005 年 12 月 8 日，小康雜誌和新浪網公布聯合擧行的「中國全面小康進程中最終關注的十大焦點問題」，在醫療制度改革、環境保護、社會保障、腐敗問題、食品安全、教育收費、社會治 4 .

(12) . 接近九成的受訪者擔心重病醫療支出將無力負擔；而超過八成的受試者認為，醫保體系改革有必要進一步深化。12 中國的醫療體制存在藥價過高、13醫療保險體制缺乏統一和全面；基層衛生醫療體制不夠健全等問題，成為民眾「看病難、看病貴」的主因。14據對全國綜合性醫院的統計，1990~2004 年間，平均每人次的住院費用翻漲 8 倍，每人次的門診費用上升則將近 10 倍（見圖 1）。而同期城鎮居民每年平均增加的可支配所得提升不超過 6 倍，每年因醫療費用過高不敢就診的患者比率，更從 1993 年的 5.2％上升到 2003 年的 18.7％，顯示初期醫療改革的失敗。15. 政治大. 圖 1：中國 1990~2007 年每人每次門診平均費用. 立. ‧ 國. ‧ y. sit er. al. n. 0. io. ︶. 20. Nat. ︵. 140 單 120 位： 100 元 80 人 60 民幣 40. 學. 160. Ch. engchi. i Un. v. 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2001 2003 2004 2005 2006 2007 單位：年份. 資料來源：賴偉（2008），醫療改革三十年。.                                                                                                                                                             安、房地產價格、社會道德風氣和分配不公十項議題中，中國民眾最關心的議題為「醫療制度改革」，關注度高達 71.08%。參見林毓銘，社會保障管理機制（北京：社會科學文獻出版社，2006 年），頁 259。 12 參見 Chack-kie Wong, Vai lo Lo, Kwong-leung Tang, China’s Urban Health Care Reform,(Lanham: Lexington Books: 2006), p103. 13 根據中國國家物價局 2004 年 8 月份的統計，在中國平均物價連續 22 個月下降的情況中，藥品是少數不降反升的零售物品之一。孫博洋，醫藥銷售市場中不和諧問題產生及解決對策的思考（吉林大學企業管理學系碩士論文：2005 年 5 月），頁 17。 14 鳳凰財經網，http://finance.ifeng.com/topic/xylgg/index.shtml，2009 年 6 月 2 日。 15 劉霖，「醫療市場化與政府角色」，福建論壇（人文社會科學版），2007 年第 2 期，頁 34-35。 5 .

(13) . 2006 年 6 月，中國國務院成立深化醫藥衛生體制改革部際協調工作小組（以下稱工作小組），集結十六個有關部門，並由國家發改委主任張平和衛生部部長陳竺共同出任組長，進行就深化中國醫藥衛生體制之方向，研擬並進行研究計畫。2008 年 10 月 14 日，工作小組公布《深化醫藥衛生體制改革的意見（徵求意見稿）》，統整在國家發改委網站上徵集之兩萬多條意見與建議，其中不乏來自專家學者的看法，也有市井小民的心聲。 2009 年 1 月 21 日，《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009-2011 年深化醫藥衛生體制改革實施方案》相繼出台，在由中國國務院總理溫家寶主持召. 政治大. 開的國務院常務會議上獲得原則通過。. 立. ‧ 國. 學. 2009 年 4 月 6 日，中國國務院在兩會後，16正式發佈執行新醫療改革方案，方案強調醫療保障體系的全面覆蓋、國家基本藥物制度的建立、健全基層醫療衛. ‧. 生服務體系、促進基本公共衛生服務均等化、公立醫院改革試點推動等五項改革. io. sit. y. Nat. 重點。隨著國務院「新醫改方案」的出台，引起了新一波對醫療體制改革的關注。. n. al. er. 第二節、研究動機與目的. Ch. engchi. i Un. v. 本研究擬根據中國醫療改革歷史進程和現行醫療體制的難題，探討中國未來醫療體系的可能發展，其中根據醫療改革方案的目標、效果，結合中國醫療體系的必要基本特性，探討醫療改革可能產生的問題，並進一步釐清醫改爭論中，「市場派」和「政府主導派」的論點，最後提出相關建設性建議。. 中國自 1978 年實施醫療改革以來，迄今已超過三十年。醫改歷程中，針對不同階段，不同層面之醫療領域問題，政府頒佈一系列政策文件，而迄今，許多專家學者仍進行各項針對醫療改革的研究計畫，尤其是政府力量與市場機制對於                                                         16. 即十一屆全國人民大會二次會議、全國政治協商會議十一屆二次會議。此二次會議於 2009 年 3 月 5 日至 3 月 13 日於北京召開。 6 .

(14) . 醫改領域的影響探討，更是方興未艾。以下將首先簡要說明醫改至今的演變歷程；其次，探討在已知的醫改政策及試點成效上，市場與政府力量如何在其中角力？本文企圖釐清自改革開放以來，中國醫療改革的來龍去脈，包括醫療改革的因素，醫療改革面臨的難題，側重醫療保險體制、公立醫院改革、藥品流通體制等，分析醫療改革進程的各項政策及背後思維，希冀對中國醫療體制改革做一宏觀的認知和解析。. 1980 年代醫改以來，各式醫療改革方案不斷推出，層面涵蓋極廣，除了醫療保險體系的改革和建立，醫療體制改革還包含了完善藥品流通機制、公立醫院. 治政改革、建立覆蓋全國的基本醫療衛生體系等，無一不在縱向牽扯到中央與地方權大立責劃分；橫向涵括各部門不同單位的合作、相關人員的職務分配等；另外，中國 ‧ 國. 學. 各地的情況也不盡相同。. ‧. sit. y. Nat. 在醫療保險方面，中國自 1998 年及 2003 年分別實施城鎮職工基本醫療保險，. io. er. 和新型農村合作醫療，城鎮職工參保人數達 1.8 億，新農合參保人近 7.2 億。2007 年，中國更開始執行城鎮居民基本醫療保險的試點工作。問題是，民眾參保後，. al. n. iv 17 n C 真的有減輕就診費用負擔嗎？而檢視各省，醫保實施速率與方式不一。例如截 hengchi U. 至 2009 年，市級的醫保個人負擔比例約為 30％，而縣級則超過 40％；陝西省神木縣於 2009 年 3 月至今，已實施將近一年的全民免費醫療保險，其他省市則尚在觀望階段等。18.                                                         17. 以住院費用和門診花費來看，比較城居保、新農合、城職保和其他保險的自付比例，城職保、新農合和其他保險在無論門診和住院藥品費用負擔皆比未參保需求人低；而城居保減低藥費效果則較不顯著，陳瑤等人推測，可能是城鎮職工基本醫療保險的實施時間尚短，參保人的潛在尚未被充分釋放。參見陳瑤、孟偉、劉國恩、陳鋼，「中國醫療保險對城鎮居民藥品經濟負擔影響研究」，中國藥物經濟學，2009 年第 1 期，頁 6-15。 18 對於神木縣的作法，各界褒貶不一，有人認為財政負擔過重，只有少數富裕城市承擔得起；也有人盛讚，神木縣為醫療改革開創一條新路。鳳凰網， http://finance.ifeng.com/news/20100205/1804318.shtml，2009 年 3 月 20 日。 7 .

(15) . 此外，目前中國的醫療體系資源集中在少數醫學中心，可是中國的幅員廣大、人口眾多，要滿足中國人民的醫療需求，除了健全的醫保制度以外，尚需要足夠的社區式診所及醫院，供作滿足社區民眾的醫療需求。19. 醫改除了面臨範圍極廣、牽涉複雜的困境，在醫改歷程中，也出現不少市場與政府相互矛盾的失靈現象。改革開放之初，由於中國政府把市場經濟逐漸提昇到合法性位置，認為由市場力量主導醫療改革不僅減少政府財政負擔，同時又能在市場競爭下，使全民獲得較完善的醫療照顧，於是政府財政支出漸進地退出醫療領域。. 立. 政治大. 但是，由於醫療資源有供需雙方資訊不對稱的外部性等特色，使得市場力量. ‧ 國. 學. 不僅逐漸發生作用，也顯露了弊端。對照 1980 年和 2003 年的醫療衛生費用支出，. ‧. 政府與社會總支出下降約 20％，而個人支出則上升超過 30％。20個人衛生費用. sit. y. Nat. 支出的上升，極大原因出於市場化後，政府財政投入不足，各級醫院為弭平虧損，. io. er. 拼命「創收」，導致藥費遠遠超出正常範圍。中央和地方政府有關醫療衛生費出的支出，不及 GDP1.5％，遠低於 GDP4％的教育支出底線。21. n. al. Ch. engchi. i Un. v. 原先政府希冀市場介入的「美意」，導致了市場失靈，政府介入處理效果若不彰，將會引發政府失靈。經濟學家指出，市場失靈的原因往往是政府失靈，依據政治學的公共政策分配原則，亦即政府沒有合理分配醫療資源。22此外，在中央向地方權責移轉過程中，由於需要長時間對舊體制的釐清和新體制的建立，因                                                         19. 中國衛生部副部長馬曉偉認為，改善民眾看病難、貴，「最為的關鍵是讓病人放在下面，不要上來，醫生要下去，病人就不上來。」亦即設立普及的縣醫院，及提升縣醫院品質，使民眾能就近就醫。「衛生部將啟動 16 城市公立醫院改革試點」，鳳凰新聞網， http://finance.ifeng.com/news/special/xylgg/20100129/1772137.shtml，2010 年 7 月 1 日。 20 侯賓、崔瑾，「中國醫療體系的現狀描述」，頁 20。 21 「新醫改一年被指有錢不會花醫院直言以藥養醫才能活」，鳳凰財經網， http://finance.ifeng.com/news/special/xylgg/20100624/2338788.shtml，2010 年 7 月 4 日。 22 GordonTullock 等著，徐仁輝等譯，政府失靈—公共選擇的初探（臺北：智勝出版社，2005 年），頁 12-25。 8 .

(16) . 此對於醫療體制改革這一牽涉社會責任、國家財政、中央與地方權責劃分、藥品市場、醫院、基層醫療衛生體系建立等複雜難解的議題，成為無論中國官方和民眾十分關切的議題。錯綜複雜的醫療改革中，究竟政府是否應該介入，而非放任市場中看不見的那隻手操縱醫療領域，一直是學者專家的爭論熱點。23. 綜觀中國醫改進程，政府從醫療體制草創時期的公費支付，到改革初期引進市場化，接著是政府再次介入醫療體制改革，以財政分配、基金籌資、試點執行等手段，進行新一波的醫療改革。每一項政策背後，無不隨社會、經濟的改變而調整市場競爭和政府主導的力道。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 整體而言，正如參與國務院醫療改革工作小組成員、北京大學教授李玲所說：「醫療問題本身是世界難題，發達國家都解決不了，中國怎麼可能在短時間內解. ‧. 決？」24本論文研究目的之一，就在試圖全盤認識中國醫療體制改革政策和實施. n. 第三節、研究方法、途徑與限制 a. er. io. sit. y. Nat. 效果下，對攸關民眾切身利益的國家醫改政策，提出政策建議。. iv l C n hengchi U. 本論文主要是探討醫療改革政策所帶來的影響為何，因此制度法令及歷史脈絡都有其重要性，同時，本論文具有「政策分析」（policy analysis）的取向，目的在於描述、解釋各種醫改政策的起因，以及研究政策的內容，和執行政策之後可能帶來的影響。因此，本文將採取「制度研究途徑」（institutional approach），以及「歷史研究途徑」（historical approach），以相關的政策、法令為主要的分析對象，並力求放在歷史的脈絡中，以求得整體性的了解。其次，本文將以文件分析法（Literature Analysis／Documentary Analysis）來                                                         23 24. . 中國共產黨新聞網，http://cpc.people.com.cn/BIG5/index.html，2010 年 3 月 3 日。鳳凰網，http://finance.ifeng.com/topic/xylgg/index.shtml，2009 年 3 月 20 日。 9 .

(17) . 了解中國大陸醫療體制改革政策走向及影響，尤其是 2009 年新出台的新醫改方案。25文件分析法是針對已經公開發表的資料，如各類書籍、政府部門出具或委託研究報告、專家學者研究報告、期刊、博碩士論文、媒體新聞報導、各類組織之統計資料和研究結果等，加以閱讀後予以分析，試圖理解制定文件的脈絡以及內容，並藉由相關資料的佐證來驗證本文的研究假設。就本論文而言，對《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009-2011 年深化醫藥衛生體制改革實施方案》、《關於公立醫院改革試點的指導意見》等各項政府文件，乃至從中國建政. 政治大整全面的掌握。此外，新醫改方案實施以來，各界專家學者對方案的分析、建議立. 至今，政府所發佈的各項有關醫療體制改革的相關文件、規章和法令，期能有完. ‧ 國. 學. 等研究結果，也都是作者關注的焦點。. 整體來說，本研究將審視中國自建政以來的醫療改革政策，並聚焦在改革開. ‧. 放後、醫療改革三十年來的種種方案演變，尤其是 2009 年出台之新醫改方案，. y. Nat. sit. 力求掌握政府公佈各項有關醫改之政策、法規，佐以各專家學者的建議或媒體報. n. al. er. io. 導及相關實證資料，試圖釐清中國醫療改革至今，政策法規的演變、其背後推動. Ch. i Un. v. 醫療改革各項方案的因素、醫療改革實施後果評估等等，並進行統整和全面性的. engchi. 討論，希望能對中國實施逾三十年的醫療體制改革有較宏觀的認識。除此之外，本論文也會進行「比較研究法」（comparative method），比較研究法係指將所蒐集的個案或文件資料，加以整理、分類、比對，找出各項資料的相同處和歧異處，藉以歸納其因果關係。相同之處，用以預測或解釋其同因同果；歧異之處，則用以說明不同時期之政策不可相提並論。而上述各項醫改法規的內                                                        . 25. 此處謂之「新」醫改方案，乃指綜合 2009 年 4 月 6 日兩會後，中國政府總和 2006 年 6 月以來，中國國務院成立深化醫藥衛生體制改革部際協調工作小組後，陸續推出之醫改原則、方針、政策，所出台的醫改方案。尤指《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009-2011 年深化醫藥衛生體制改革實施方案》兩項方案。參考沈慧華、鄧巍，「新醫改實行現狀謅議」，大眾商務， 2009 年第 12 期，頁 272；及「中國出台醫療改革新方案」，鳳凰財經網， http://finance.ifeng.com/topic/xylgg/index.shtml，2010 年 7 月 1 日。 10 .

(18) . 容，由於制定的時間以及實施對象的不同，因此有相同與相異之處。為了準確釐清本論文所欲探討的重點，必需進一步精確比對，方能提昇對法規的掌握，以及做出更為準確的解讀。然而，本論文亦存在若干研究限制，首先，宥於時間與經費之考量，作者難以親赴現場觀察其發展，也不能進行全面性的實地訪談，此不啻為一大遺憾。其次，新醫改方案的推出時間太短，從醞釀到生成，前後僅有兩年多時間，難以評估政策成效。此外，中國國務院提出之新醫改方案，只有確立改革大方向，沒有劃分中央和地方具體權責；僅承諾將投入多少經費，缺乏實施細節等可操作性。. 政治大革實施以來，不同層面的改革方案仍不斷提出。如 2010 年 2 月出台的《關於公立. 亦即僅流於制度表面的介紹，沒有進一步交代醫改政策的來龍去脈。中國醫療改. ‧ 國. 學. 立醫院改革試點的指導意見》，各式規章法令多如牛毛，卻沒有一個統一的制度變遷進程可供參考；各省依據中央大方向進行各式「試點改革」，許多地方於不. ‧. 同時間公布與執行醫改方案，如廈門於 2000 年才逐步建立醫療保障體制、貴州. sit. y. Nat. 省更遲至今年（2010 年）2 月底才正式啟動國家基本藥物制度工作，26因此要綜. n. al. er. io. 觀中國各省的醫改成效實在有其困難度。種種問題不但顯示醫療改革的千頭萬緒. i Un. v. 和複雜性，更造成資料分析和統整的困難。針對上述研究限制，作者只能盡量周. Ch. engchi. 延、擴增本文的文件分析，分類解釋各時期醫改政策和背景，及不同層面的醫改著力點，以求獲得全盤性的理解來補不足。. 第四節、研究範圍,研究流程及架構. 本論文的研究範圍係彙整醫改相關概念、醫改政策、理論研究、實證研究等文獻，檢視中國從建政以來的醫療體制改革措施，特別是改革開放後，醫療改革重點難題與醫改三十年間的種種政策變化，關注 2009 年後，陸續出台之新醫療                                                         26. 中國衛生部網站，http://61.49.18.65/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s9659/index.htm。. 2009 年 3 月 5 日。 11 .

(19) . 改革方案，並以基本醫療保障制度、國家基本藥物流通機制、基層醫療衛生服務體系、公立醫院試點改革等醫療改革為重點，以市場失靈和政府失靈為角度切入，探討市場化和政府主導對醫療改革的影響，最後提出合理的政策建議。由於醫療改革涉及層面複雜，當前各方專家學者對於醫療改革應任其市場化或由政府主導，仍莫衷一是，顯示醫改難題畢竟不是短時間內就能解決。因此作者希望透過正反意見並陳，盡可能還原中國醫療體制改革的整體樣貌，最後加以研析判斷醫療改革核心難題和未來改革走向，希冀能找出一成本花費最小而效益極高的改革提議。. 立. 政治大. 題目：中國醫療體制改革之研究. ‧. ‧ 國. 學確定研究主題與問題意識. 釐清研究架構. n. Ch. engchi. er. io. sit. y. Nat. al. i Un. v. 文獻探討. 醫療市場相關概念的界定及其特性. 中國大陸醫療改革歷史進程. 中國現行醫療體制. 12 .

(20) . 中國「新醫改」現狀與困境. 醫改體制中「政府」與「市場」之爭分析結論與建議圖 2：本研究流程圖資料來源：作者自行整理. 政治大第一章：緒論。說明本論文之研究問題與目的，研究方法與限制，以及研究架構。立按照上述之研究流程，本論文之章節安排如下：. ‧ 國. 學. 第二章：文獻回顧。從醫療市場特性及相關理論、中國大陸醫療改革探究、中國醫療改革中的市場機制與政府主導三個領域，進行文獻檢閱與評論。. ‧. sit. y. Nat. 第三章：中國大陸醫療改革歷史進程。本章分二部分，第一部份以宏觀的角度，. io. er. 蒐集並分析自改革開放以來，中國出台之相關醫改方案，檢視各項重大醫改政策，. al. 詳述在不同階段的政經背景下，推動醫療改革的歷程和各階段特點；其次，由於. n. iv n C 中國醫療保障體制與藥品流通制度的系統性特色，將在第二部分另行討論二者的 hengchi U 改革歷程。. 第四章：中國大陸現行醫療體制。本章主要聚焦在中國大陸現行之醫療體制架構、管理辦法之現況發展和改革難題，共分四部分探討中國現行醫療體制。第一，檢視其基層醫療衛生體系結構與現況；其次，比較中國公私立醫院體系；第三，探討城鄉醫療保障體系現況與弊端；最後，分析有關藥品流通機制的政策法規與實施問題。第五章：中國「新醫改」現狀與困境：「政府」與「市場」之角力。本章將首先從中國 2009 年新醫改方案的分析出發，其次，分陳政府主導派論點和市場主導 13 .

(21) . 派立場，最後，討論政府與市場在醫改領域中的結合。第六章：結論與建議。. 第五節、預期成果中國自改革開放以來，政府對市場經濟增加信賴與依賴，在醫療衛生領域，不再奉行過去的計畫經濟體制，對醫療衛生部門的財政投入減少（1980 年代初期，政府對衛生部門的撥款從佔國家財政總支出的 14%到 1990 年的 2.3%（吳國光，1994）；醫療保險制度等社會福利也未見完善，造成醫療問題層出不窮，由. 政治大. 此可見，僅靠市場力量無法解決醫療問題，亦即醫療改革成效也將無法彰顯。但. 立. 是，在計畫經濟向市場經濟過渡的過程中，政府失靈和市場失靈都相當嚴重（陳. ‧ 國. 學. 科文，1993）。因為政府對經濟的捲入很深，因此經濟高度依賴政府（醫療人員沒有積極性）的行政協調。但是，越是這樣，政府越是不能一下子馬上放開行政. ‧. 協調，否則經濟活動的聯繫將出現危機。. io. sit. y. Nat. n. al. er. 醫療改革政策始自 1980 年的《關於加強醫院經濟管理試點工作的通知》，一. Ch. i Un. v. 開始僅是涉及管理方法的改變，並無深入到制度的改革。接著 1984 年的醫療保. engchi. 險體制的改革到 1992 年「兩江試點」、公立醫院改革試點、醫藥分業等改革持續進展，政府主導下的醫療體制改革，在不同層面展露了成效，也顯現不少弊端。由於中國醫療體制改革仍在持續進行，改革應由政府主導一切還是放任市場機制運作的意見也尚無定論，因此本文將透過上述之章節安排，來釐清醫療市場的特殊性、中國現行醫療體制和醫療改革歷史進程，尋求學者專家及過去理論和實證研究中對政府主導與否的正反兩面意見，以做為本文論證基礎，最後綜合提出看法和政策建議。. 14 .

(22) . 第二章文獻回顧本章將分「醫療市場相關概念的界定及其特性」、「中國大陸醫療改革探究」、「中國醫療改革中的市場機制與政府主導」三個領域進行文獻回顧。首先蒐羅相關醫療領域理論文獻，以指出醫療領域的概念和特色；其次，在中國醫療體制改革相關文獻回顧方面，蒐集各類政府文件、相關期刊、專書和各類專家學者的建議，並針對醫改重點進行探討；最後，釐清市場機制與政府主導相關理論，以期建立醫改有關文獻的相關評論。. 政治大. 第一節、醫療市場特性及相關理論. 立. ‧ 國. 學. 由於醫療服務作為一種健康消費品，決定了其無法達到帕累托最優（Pareto Optimality）27及特殊性。醫療市場具有外部性、不確定性、資訊不對等、政府干. ‧. 預及非營利性等五大特性，其中供需雙方資訊嚴重不對等是醫療市場改革與管理. y. Nat. sit. 的研究重點。28醫生（生產者）幾乎在專業知識上宰制病患（消費者），例如何. n. al. er. io. 種症狀使用何種療法、診療費用計算等，病患完全沒有置喙餘地。由於醫療資源. Ch. i Un. v. 此種供需雙方資訊不對稱的外部性特色，政府若完全放任市場運作，一方面雖可. engchi. 取得市場競爭所帶來的效率和自由，另一方面卻也容易產生弊端：由於醫療市場的特殊性及其內生的高昂成本，極易成為在醫療市場逐利的各參與方將自身利益最大化的工具。例如，醫藥費漫天喊價、醫院成為富人俱樂部等。由於醫療市場與一般商品市場截然不同，以下分別以疾病風險理論、社會保險理論、政府失靈理論、合約失靈理論、第三方管理理論、醫療市場失靈與政府干預理論來分析醫療市場特性。                                                         27. 由義大利經濟學家維佛雷多帕累托（Vilfredo Federico Damaso Pareto）於 19 世紀末期提出的經濟學概念，意指達成資源合理分配的最低標準。參見 Joseph Femia, Pareto and political theory,(London : Routledge, 2006) 28 劉霖，「醫療市場化與政府角色」，頁 35。 15 .

(23) . （一）疾病風險理論由於疾病的發生，帶有不確定性、不可避免性、隨機性、後果的外部性，而疾病風險被視為具有純粹風險性質，因為是一種非人為因素、且只有危機毫無獲益可能的風險。另外，由於傳染病和遺傳疾病的可能，使得疾病具有負外部性，一旦疾病發生在某人身上，不僅可能危害其他人，也可能削弱患者賺取收入的能力，使危機擴散。29 （二）社會保險理論保險制度是一種有償提供保險服務、配置穩定資源的制度，供給社會公共性. 由政府出面運用徵稅等手段集資，以提供社會保險。30. 學. ‧ 國. 治政或私人性保障。相對於個人選擇的私人保險，公共保險服務的供給是一種公共選大立擇過程，對公共保險服務若採取市場配置的方式，則將無人付費。因此，通常需 ‧. 在社會醫療保險方面，由於存在被保險人（患者）的逆向選擇及道德風險，. sit. y. Nat. 商業醫療保險也可能考慮其盈利目的而減少醫療保險產品的供給或加大限制。因. n. al. er. io. 此，為充分個人的疾病風險，防止其擴大為社會風險，政府除支持商業醫療保險. i Un. v. 的存在，更應進一步直接提供社會所需的基本醫療保險。. Ch. engchi. 社會醫療保險是一種具備強制性、公益性的保險，以執行公共政策為目標，應與商業醫療保險互補有無。31 （三）醫療市場失靈（Market Failure）與政府干預理論在不同交易市場中，皆有可能存在資訊不對稱的問題。有時候，若資訊不對稱的問題大到無法藉由流通的市場訊息保障生產及銷售有效進行時，則需政府進.                                                         29. 翁小丹，醫療保險的基礎風險與醫療保障制度建設（北京：經營管理出版社，2010 年），頁 23-30。 30 楊士林，「論社會保險法律關係的特點」，工會論壇，2010 年第 2 期，頁 120-122。 31. 張建平，中國農村合作醫療制度研究，（北京：中國農業出版社，2006 年），頁 21-22。 16 . .

(24) . 入市場矯正市場失靈。而醫療市場中，醫療服務的提供者存在高道德風險，因為由醫生提供高度專業化的服務，服務質量在醫、患之間形成嚴重資訊不對稱，醫生診治後，代患者做出消費決策，身兼「代理職能」和「服務職能」的醫生極有可能憑藉其有利的市場地位，誘導患者進行不必要的醫療消費，從而導致市場的效率損失。32 當醫療市場中的自我調節功能出現阻礙，政府這隻「看得見的手」必須出面干預，透過制訂政策，解決市場機制的缺陷和失靈現象。（四）政府失靈理論（Government Failure Theory）. 治政美國經濟學家柏頓‧韋斯布羅德（Burton A. Weisbrod）於 1974 年提出政府大立失靈理論，他認為即便具有彌補市場缺陷的能力，政府仍有力所未殆之處。當 33. ‧ 國. 學. 政府試圖解決市場失靈現象，卻花費過大成本；或是消費方不滿由政府稅收體系. ‧. 組成的公共服務時，應由第三方—非營利部門來滿足社會需求。消費方越需要不. sit. y. Nat. 同於政府提供的公共服務，非營利部門的運作空間就越大，政府和非營利部門實. io. n. al. i Un. （五）合約失靈理論（Contract Failure Theory）. Ch. engchi. er. 際上存在著互補關係。. v. 美國法律經濟學家亨利‧漢斯曼（Henry B. Hansmann）認為，若滿足特定條件，消費者無須付出不適當成本，即能判斷生產者是否遵守交易協定。但是，當買賣雙方資訊不對稱時，消費者無法判定生產者是否提供承諾之商品或服務，使消費者不僅在最初無法達成最優惠的合約，即使合約達成，也往往不能兌現。生產者則完全有能力以劣質商品取代原先的承諾，以獲取額外收益。由於資訊不對稱，單靠買、賣雙方的合約，難以遏止生產者損害消費者權益的投機行為，是謂「合約失靈」。                                                         32. 石光，「市場失靈、政府失靈、志願失靈與衛生改革」，中國衛生經濟，2002 年第 17 期，頁 14-16。 33 Gordon Tullock 著，徐仁輝、陳敦源、黃光雄譯，政府失靈—公共選擇的初探，頁 20-23。 17 .

(25) . 合約失靈現象，往往出現在服務的購買者和消費者分離、存在價格歧視、提供複雜的個人服務、提供公共物品等制度中。漢斯曼指出，如果這類合約或服務，由「非營利部門」來提供，生產者的詐欺行為將約束許多。由於非營利部門所得不能分配給部門人員，因此即使存在資訊不對稱，非營利部門仍不會任意提高價格，因為追求此種利潤對個人無益。34 但是，非營利部門針對追求更大利潤的「冷感」，是否會影響其所提供的商品或服務品質，進而影響消費者權益？如公立醫院的設置等，合約失靈理論卻未加探究此點。. 政治大. （六）第三方管理理論（The Third-Party Government Theory）. 立. 美國公共政策學者賽拉蒙（Salamon）認為，美國政府作為「資金和指導提. ‧ 國. 學. 供者」（A provider of Fund and Direction）的角色，在提供具體的社會服務時，需. ‧. 仰賴大量的第三方機構，如非營利組織來實施政府政策，因而出現第三方管理. y. Nat. （Third-Party Government）模式。在此模式中，政府與第三方分享在公共基金支. n. al. er. io. sit. 出和公共權威運用上的執行權，且政府往往只擔任「管理」的角色。35. i Un. v. 但是，不僅政府和市場功能會失靈，非盈利部門也存在若干缺陷，產生「志. Ch. engchi. 願失靈」（Voluntary Failure）。例如志願服務的供給不足，服務對象的特殊性、非營利機構的家長式作風、業餘主義等。因此雖然政府提供服務的成本往往高於非營利部門，但在非盈利部門無法提供充足的社會服務時，政府介入，正可適時補其不足之處。. 第二節、中國大陸醫療體制改革相關研究有關中國醫療改革的文獻檢閱中，作者欲聚焦在中國醫療體制改革重點為何？                                                         34. 顧昕，「走向有管理的市場化：中國醫療體制改革的戰略選擇」，經濟社會體制比較，2005 年第 6 期，頁 20-21。 35 張建平，中國農村合作醫療制度研究，頁 10-12。 18 .

(26) . 醫療體制在不同時期、不同層面出現哪些問題？政府有何因應對策？總體而言，在中國醫療體制改革相關文獻回顧方面，蒐羅範圍將針對改革開放以來至今的各類政府文件、相關期刊、專書和各類專家學者的建議，並著重醫療保險體制建立、基層醫療衛生服務體系的健全、公立醫院改革等宏觀、微觀醫改重點進行文獻評論與探討。改革開放初期的醫改，沒有涉及制度面的變革，大致是在管理上的整頓。1994 年「兩江試點」和 1996 年的擴大試點後，才正式逐漸步入醫療體制改革。但是遲至 2000 年之後，仍有許多地方陸續頒佈各地醫療改革政策，因此在相關文獻. 政治大篇幅較短的，多為簡單列出醫改政策，接著提出政策建議；或是單就政府某一方立探討方面，有關學術研究並不太多，篇幅也不長。在醫改政策分析相關文獻方面，. ‧ 國. 學. 案的出台，進行不同觀點的探究；亦或在中國社會保障相關研究主題專書的某一章對醫改草草一筆。1990 年代初期的有，吳國光所編，「國家、市場與社會—中. ‧. 國改革的考察研究，1993 至今」（1994）；周雪光（1993）主編，「當代中國的國. sit. y. Nat. 家與社會關係」；近期的則有，「社會保障管理體制」、（林毓銘，2006）「當代中. n. al. er. io. 國雇傭工人之研究」（黃德北，2008）；篇幅稍長的，多為側重分析政府某一醫改. i Un. v. 政策的學術研究，或針對個案進行探討。如羅永忠（2004）年的「我國社會醫療. Ch. engchi. 保險制度改革與對策研究＿以湖南省為個案」、張建平在 2006 年所出版的「中國農村合作醫療制度研究」等。全面檢視中國醫療體制改革的學術論文極少，其中以劉兆隆（2004）的博士論文「中國醫療改革的制度分析」最具代表性。劉兆隆以「治理」的觀點剖析中國醫療體制改革，也整理了醫改的相關政策，並提出一項極為有趣的觀點，亦即中國「維持一個手臂的距離」的改革思維36。中國在開放市場機制協助治理之餘，.                                                         36. 「維持一個手臂的距離」係指中央在對地方放權讓利後，仍保留適度介入空間，以運用最終. 決定權控制地方決策。參見劉兆隆，中國醫療改革的制度分析，頁 10-15。 19 .

(27) . 希望同時達到地方財政自主，中央又不失控管權，劉認為這種思維在醫療改革過程中也經常浮現。醫改至今，中央「掌握最終決定權」的意識型態是否仍未完全放開，值得進一步檢視。較為可惜的是，其研究範圍著重在醫療保險體系的建構，對於醫改其他方面，如基層衛生醫療體制、公立醫院改革等並無著墨，且由於研究時間限制，沒有兩會後出台的「新醫改方案」分析。整體來說，本章在中國醫療體制改革的文獻回顧中，發現中國醫療改革區域性研究多於宏觀全面研究；從政府為主體出發的研究則多於從其他層面考量的研究。另外，政府推出的政策則是五花八門，各省不僅具體實施細則不一、建制時. 政治大相關部門網站上，沒有一個統整陳列的醫改政策平台，只有即時新聞的發佈（且立間也不一致。最重要的是，在中國國務院和衛生部、國家發展改革委員會等醫改. ‧ 國. 學. 通常篇幅極短）；衛生部政策法規司的網頁上，有關「深化衛生醫藥改革工作」的訊息，其發佈日期從 2009 年 4 月 9 日一下跳至 2010 年 2 月 23 日，將近十一. ‧. 個月的「斷層」中，政府發佈了什麼樣的政策？各省有什麼樣的醫改具體作為？完全沒有提及。因此作者在政策法規蒐集和系統化上，只能盡量蒐羅和拼湊有. sit. y. Nat. 37. n. al. er. io. 關部門和研究單位的「斷簡殘篇」，試圖還原其政策樣貌。. Ch. i Un. v. 由於上述蒐集資料的困難，作者希望能盡己所能，對中國醫療改革至今，政. engchi. 策法規的演變、其背後推動醫療改革各項方案的因素、醫療改革實施後果評估等等，進行統整和概括性的討論，希望能對中國實施逾三十年的醫療體制改革有較全面的認識。. 第三節、中國醫療改革中的市場機制與政府主導. 促進醫改的因素中，最受注目的是市場與政府的互補與優缺失探討。首先，何謂市場機制和政府介入？林布隆（Lindblom）認為，「市場機制」                                                         37. . 中國衛生部網站， http://www.moh.gov.cn/，2010 年 3 月 28 日。 20 .

(28) . 指的是，不透過中央指令，而經由交易雙方的相互作用，將人的行為於社會中協調的實現制度。在協調或交易的過程中，若有任何交換或協商機制受到限制或阻礙，則無法實現健全的市場機制，進而影響分配結果。38而在「政府介入」的定義上，依據林氏定義的擴大解釋，所謂的「政府介入」，則為交換過程中，政府實施公共政策，39運用財政手段，企圖限制或支配市場中的協調與交易機制，一方面，使交易方的行為無法自由體現在社會範圍內；另方面，政府則達到主導分配結果的目的。自 1950 年代起，開始實施公費醫療後，由於政府財政負擔過重、無法調動. 政治大濟和市場經濟爭論在醫療改革領域也開始甚囂塵上，各專家學者在政府主導和放立. 醫護人員積極性、醫療保險覆蓋不夠全面等因素，1980 年代之後開始的計畫經. ‧ 國. 學. 任市場兩種不同看法間相互攻防。其爭論焦點可分三類，一為「強調國家、政府主導力量」，並將國家力量分為「消極（passive）國家能力」、「積極（active）國. ‧. 家能力」、「超（super）國家能力」（吳國光，1994）；40其次為「著重市場自我調. sit. y. Nat. 節功能」，吳敬璉（1993）甚至斷言：用市場經濟體制取代計畫經濟體制是歷史. n. al. er. io. 做出的選擇41；第三類則是聚焦在市場失靈與政府失靈42的原因及現象。                                                         38. Ch. i Un. v. Charles E. Lindblom、Edward J. Woodhouse 著，陳恆鈞、王崇斌、李珊瑩譯，最新政策制訂的過程（台北：韋伯文化，2001 年）。 39 依據洛威（Theodore Lowi）的定義，公共政策可區分為分配政策、管制政策、建制政策、重分配政策四大類別。其中分配政策意指「經由政府補助，促進私人活動，有助於社會目標的達成，使每個人公平受益，無喪失應得利益者。」；而重分配政策則為「政府通過整體財政的手段，重新分配社會財貨。」此兩項公共政策類別最為接近政府伸入醫療領域的財政手段。 40. engchi. 吳國光編，國家、市場與社會—中國改革的考察研究，1993 至今（香港：牛津大學出版社，. 1994 年），頁 9-10。 41. 吳敬璉，計畫經濟還是市場經濟（北京：中國經濟出版社，1993 年），頁 199-205。. 42. 市場失靈(market failure)，主要是指市場無法有效率地生產和分配財貨及服務的情況，引起市. 場失靈的原因可能是財貨為公共財、或具外部性、不完全資訊、不完全競爭等特性。而政府失靈（Government failure）則指市場失靈後政府採取措施以彌補市場機能之不足，卻因種種理由使政府無法成功扮演合理分配的角色；或政府解決一部份問題後反而衍生其他困擾，此種由於政府能力限制或干預所引發的不良後果，是謂「政府失靈」。導致政府失靈的主要原因有政治制度的限制或政府內、外部因素等。GordonTullock 等著，徐仁輝等譯，政府失靈—公共選擇的初探頁 12-25。 21 .

(29) . （一）強調國家、政府主導力量：市場化之前，中國是仰賴「超國家能力」為核心建立起來的制度基礎之國家；但是市場機制引進過程中，中國原以傳統的列寧主義政黨和史達林國家體制下形成的、具有極權主義特性，以「超國家職能」為核心的對社會全面控管的能力，面臨動搖瓦解。由於「超國家能力」的推動，主導經濟發展、支配社會福利的「積極國家能力」以及維持基本秩序的「消極國家能力」也在市場化進程中弱化。吳國光認為，如果為挽救國家能力的流失，進而一味強調增強國家能力，則可能導致國家恢復對社會的大規模控制，影響市場和個人自由。中國於 80 年代流行的. 政治大味著秩序重現的遙遙無期？反面來說，國家對社會掌控的復辟也將阻斷社會自由立. 「一管就死、一放就亂」43悖論，使問題浮現：失去對社會的強力控制，是否意. ‧ 國. 學. 繁榮的發展可能？吳國光指出，關鍵不在是否加強國家能力，而是應當加強哪一方面的國家能力，也就是說，國家應使用何種手段來達成目的。只是吳並未進一. ‧. 步提示政府應「如何」介入。. y. Nat. sit. 改革初期，中國領導人主張引進市場化，停滯幾十年的醫療領域看似注入積. n. al. er. io. 極性，卻因醫療服務的特殊性，產生許多市場化弊端。左學金、胡蘇云（2001）. i Un. v. 等人認為，政府應「適當」實施干預手段，以糾正市場失靈現象。44. Ch. engchi. 侯賓和崔瑾（2006）則指出，醫療體系的結構大致完善，但是政府財政投入太少，以致醫院不得不將成本轉嫁到患者身上，因此，醫改下一步應由政府主導，動員社會資源由政府負擔大部分醫療經費，個人負擔小部分，一方面將醫院的虧損降低；另方面減輕民眾就診壓力。45 就強調國家、政府主導能力觀點，中國於改革以來，在經濟發展上展現了「積極的國家能力」；反之，在社會福利方面，中國積極的國家能力卻在下降。甚至                                                         43. 周雪光，「論一管就死，一放就亂」，當代中國研究中心，1991 年第 5 期。左學金、胡蘇云，「城鎮醫療保險制度改革：政府與市場的作用」，中國社會科學，2001 年第 5 期，頁 104。 45 侯賓、崔瑾，「中國醫療體系的現狀描述」，頁 19。 22 44.

(30) . 提供無形公共財、維持基本社會秩序的「消極國家能力」都大不如前。中國在轉型之際，要如何在「超國家能力」流失的同時，維持「積極國家能力」和「消極國家能力」，成為此類觀點的核心探討。（二）著重市場自我調節功能改革之前的中國等共產國家，對於「市場經濟等於資本主義」的觀念根深蒂固，「資本」二字大致不見容於共產社會。改革初期的中國，正值計畫向市場經濟的轉型，因此也面臨同樣的矛盾。對於市場化手段，吳敬璉強調，計畫和市場只是資源配置的兩種手段和形式，並非劃分社會主義和資本主義的標準。46吳更. 政治大. 進一步指出，改革前的中國社會保障體系，包含醫保和養老制度皆存在若干缺陷：. 立. 代間轉移支付損害繳費者的積極性；體系營運費用高、浪費情況嚴重；企業負擔. ‧ 國. 學. 過重；企業職工的社會福利沒有法源保障；不能適應改革需要等五大缺失。他強調，應參照國際福利國家的經驗，強化國內激勵機制、統一管理機構，避免「吃. ‧. 大鍋飯」的弊端。47. sit. y. Nat. io. er. 經歷過醫改和 SARS 事件的中國前衛生部部長高強認為，80 年代醫改剛啟動之際，人、貨資源皆缺乏，加以效率低下、體制僵化，因此引進市場動力，使. al. n. iv 48 n C 醫院累積基礎條件，是必要的作法。 h e n改革以來，由於公費醫療和勞保制度所形 gchi U. 成的財政壓力過大：49中國勞動部資料顯示，1995 年全國公費勞保醫療費用總額為 653.8 億元，而 1978 年僅為 27 億元。因此市場導向的醫療改革引進國企改革的承包責任制，其核心精神為財政自醫療供給領域退出與個人支付機制的確立。不過，主張醫療領域由市場化主導的高春亮（2009）等人也承認，中國目前的醫                                                         46 47 48. 吳敬璉，計畫經濟還是市場經濟，頁 20。吳敬璉，當代中國經濟改革—戰略與實施，（上海：上海遠東出版社，1999 年），頁 222-255。高強，「高強：將醫院推向市場並沒有錯」，鳳凰財經網. http://finance.ifeng.com/news/video/20090414/540484.shtml，2010 年 7 月 4 日。 49. 1984 年，中國中央明確指出，公費醫療制度改革是解決醫療費用居高不下的唯一途徑。參見高春亮、毛豐付、余暉，「激勵機制、財政負擔與中國醫療保障制度演變—基於建國後醫療制度相關文件的解讀」，管理世界，2009 年第 4 期，頁 75 。 23 .

(31) . 療市場化改革，僅體現了醫療服務籌資方式的市場化（主要是財政退出和個人進入），對於醫療服務本身的市場化則無著墨。 80 年代改革初期至 90 年代中，強調醫療市場化的相關文獻為大宗，但是到了二十世紀後，主張醫療體制「有條件的市場化」，亦即政府配合市場機制改革醫療體制的探究則漸為主流。如顧昕（2005）在參考各國的醫療體制改革後，發現存在「有條件的市場化」趨勢。他強調，中國過去的醫療改革之所以未能成功，乃因政府職能在市場化過程中的缺席。首先，政府未能有效推動醫療保障的全面覆蓋，從而導致醫療費用. 政治大. 負擔的不公；其次，醫療保障相關機構，沒有代替患者有效監督醫療服務費用，. 立. 以致藥價、門診、住院費高得離譜；第三，政府相對於醫療服務提供者的關係，. ‧ 國. 學. 並未完全清楚區分，導致權責不明，政令難以有效率的實施。顧昕駁斥「放棄市場化」的觀點，他指出，國醫療體制改革的下一步，應當走向「有管理的市場化」. ‧. 之路，將政府職能與市場機制作有效結合。50. sit. y. Nat. io. er. 劉霖（2007）則針對競爭性的醫療市場，設計了相關模型進行分析，他強調，雖然醫療市場和商品市場存在若干差異，但醫療領域的市場化改革是可行的，關. al. n. iv n C 鍵在於政府不能無所作為。政府除了創造競爭性的市場，培育水準一致的醫療機 hengchi U 構，並保證足夠應付社會需求的醫療服務供應量；還須強制規定醫院定期公布並. 遵行其各項藥品、門診服務的收費標準，使患者得以在醫療市場中比較各家費用，使價格機制獲得良好發揮。51 （三）市場失靈和政府失靈針對雙重失靈的探討，主要集中討論 80 年代以來的經濟改革，對於中國建政後建立的醫療體制造成極大衝擊。農村早期的合作醫療制度面臨瓦解，公立醫                                                         50. 顧昕，「走向有管理的市場化：中國醫療體制改革的戰略選擇」頁 18-21。. 51. 劉霖，「醫療市場化與政府角色」， 2007 年第 2 期，頁 34-35。 24 . .

(32) . 院也受到波及。陳科文（1993）強調，問題產生的關鍵，主要是因為醫療體制一方面脫離了國家羽翼的保護，一方面則尚未與市場機制接軌。同時，醫療體制的改革難題，也顯示了過去的中國醫療體制，只是附屬在計畫經濟下的一小部分，缺乏長遠與全盤的規劃藍圖。因此，在市場化進程中，除了醫療領域的外部性特色導致的市場失靈外，更因在市場經濟發展和計畫經濟削弱的時期，醫療體系欠缺穩定的財政來源及管理制度，以致在計畫經濟向市場轉型的過渡時期，無法產生自行運作的能力。政府干預的手段，由於缺乏強制性法律保障，各省醫改速率不一、財政挹注缺乏規劃，使得政府失靈的情況繼市場失靈後出現。52. 政治大下，中國醫療體制改革的最適出路。他認為，醫療領域的市場失靈主要原因有三：立. 王擴建（2006）則分別以市場失靈和政府失靈的因素及後果，探討雙重失靈. ‧ 國. 學. 第一，醫療領域提供服務的性質與一般商品市場運作不同，醫療服務具有公眾利益取向；第二，醫療衛生服務必須具備多層次、普遍化、就近取得的特色，無法. ‧. 像商品市場化過於集中。例如，中國沿海城市的醫療機構雖已達到發達國家的水. sit. y. Nat. 準，農村地區卻還一院難求；第三，追求高利潤的市場化原則不宜體現在講究公. n. al. er. io. 平和福利的醫療領域，易導致患者與醫療機構間的矛盾。. Ch. engchi. i Un. v. 在政府失靈部分，王指出，政府與醫療機構間權責不清，財政投入過低，使得政府非但不能補足市場機制的不足，反而試圖以行政手段代替市場的配置及優化資源的功能。而政府無視切斷藥品、醫者、醫院三方聯繫的國際改革潮流，反而放鬆藥品流通機制，使得醫院為追求利益而擅抬藥價，影響患者權益。53 若要解決上述雙重失靈，顧昕（2006）、王擴建（2006）、張競文（2008）皆認為，政府應當扮演好籌資和資源配置功能，推動醫療體制的建設和發展，尤其                                                         52. 陳科文，「中國經濟改革中的醫療保健政策問題初探」，吳國光編，國家、市場與社會—中國. 改革的考察研究，1993 至今，（香港：牛津大學出版社，1994 年），頁 209-211。 53. 王擴建，「雙重失靈下的醫療改革及對策」，河北廣播電視大學學報，2006 年第 2 期，頁 48-50。. 25 .