研究背景

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第一章 緒論

第一節、研究背景

2003 年 SARS 事件爆發，凸顯中國在衛生醫療軟、硬體建設上的不足。2005 年七月國務院發展研究中心在《對中國醫療衛生體制改革的評價與建議》的研究 報告中，承認中國醫療衛生體制的改革基本上是不成功的，官方文件為醫改前景 籠上陰影。此外，在市場化當道的影響下，哈爾濱一家醫院更遭媒體報導收取病 人 550 萬元診療費的天價，進行十餘年的醫療改革似乎陷入困境。

正在醫改頻頻顯露市場化弊端的同時，北京大學中國經濟研究中心教授李玲 發表《宿遷醫改調查報告》，揭露 2001 年江蘇省宿遷市公開拍賣衛生院之經過。

1李玲認為宿遷市進行的醫院產權改革是「一次失敗的市場化改革」，遂強力主張 政府應在醫療體制改革上成為主導角色，反對從 80 年代以降「一切由市場做決 定」的醫改政策，由此拉開醫療體制改革中，「市場主導派」與「政府主導派」

兩方爭論的序幕。²

中國醫療體制自 50 年代建立以來，改革難題一直未曾有效解決。80 年代改 革開放後，隨著計畫經濟向市場經濟轉移的過渡作用，醫療領域出現許多市場化        

1 宿遷的醫療改革發端於 1999 年的「醫防分設」，2001 年 3 月，宿遷下屬的沭陽縣按照「社會 辦教衛—教衛産業化—産業民營化—民營規範化」的發展路線，將 38 個鄉鎮衛生院全部完成改 制，爲宿遷全面推行醫療改革奠定基調。

2001 年 10 月，宿遷列出改革時間表，各縣區隨後成立醫療單位産權制度改革指揮部，強力推進 醫療衛生單位「能賣不股，能股不租，先賣後股，以賣爲主」。至 2003 年，全市 122 所鄉鎮衛生 院和 9 個縣級以上醫院完成改制任務。中國勞工通訊， http://www.clb.org.hk/chi/node/87058，2009 年 7 月 19 日。

2 「市場主導派」代表人物有劉國恩、董朝暉、顧昕等；而「政府主導派」的成員則有李玲、葛 延風等人。鳳凰財經網，http://finance.ifeng.com/topic/xylgg/index.shtml，2010 年 3 月 1 日。

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弊端，也因而開啟「市場派」與「政府派」的爭論。2003 年 SARS 事件爆發，更 使兩派之爭比起醫改初期規模更為擴大，議題更為複雜深入。但是醫改的複雜和 規模不僅使得兩派角力至今，仍未有定論；幾乎所有民情調查關注焦點也都指向 懸而未決的醫療改革，顯示醫改問題值得進一步研究的重要性。為了準確釐清中 國醫療體制改革問題，以下將首先說明 1950 年代草創時期的醫療體制；其次，

探究 1980 年代至 20 世紀末，市場體制引入醫療領域的影響；第三，分析 2003 年以後，中國政府研擬推行的新醫改方案。

中國的醫療體制建立，最早可上溯自 1950 年代初期。早在中國共產黨建政 之初，在有限的財力、資源和技術基礎上，中國就已實施與國民黨統治時期不同 的醫療體制，可說是當時世界上最大的醫療保健體系。（陳科文，1993）由於當 時服膺「大鍋飯」的社會主義之下，在建構醫療保障體制方面，中國最初實施城 鄉二元醫療保障體制，即公務人員及相關人員享有國家全額負擔的公費醫療，而 企業職工享有單位提供的勞工醫療保險；農村則實施由政府補助、鄉鎮、集體負 擔收支的農村合作醫療制度。中國的醫療體制，即從 1950 年代的初步形成，到 6、70 年代大體定型：農村有農村的三級合作醫療、赤腳醫生；城市有城市的單 位醫療補助，中國建立起由公費醫療、勞動保險醫療、合作醫療組成的醫療保障 制度。³

但是，1980 年代中葉以來，中國面臨向市場經濟轉型之際，無論在政治、

經濟、社會各方面，中國都高舉改革大旗，由失勢後重新掌權的領導人鄧小平提 倡的「摸著石頭過河」、「實踐是檢驗真理的唯一標準」、「不管白貓、黑貓，會抓 老鼠的就是好貓」，「無論姓資還是姓社，只要是好方法，市場經濟也可以利用」、

「允許一部份人先富起來」等一連串口號，展開獲得領導人強力背書的改革進程。

3  侯賓、崔瑾，「中國醫療體系的現狀描述」，雲南中醫學院學報，2006 年第 29 期，頁 19。

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隨著改革開放的持續進展，中國經濟不斷成長、資訊流通漸趨蓬勃，中國民 眾日益關切符合社會正義、公平原則等福利保障議題；也因為正值揮別毛時代舊 體制和迎向鄧領導的新體制時期，不少政策和制度都在有意識地轉變。其次，由 於國家財政負擔過重，各項「吃大鍋飯」，由國家打理一切從出生到死亡的補助，

也由中央逐漸釋出權責。因此，繼之而來的醫療體制改革，就在中央挽救財政負 擔和順應改革步伐的目的下展開，本文以下提到的三十年醫療改革，即源自此。

改革開放初期的醫療改革，主要是加強對衛生事業的管理，以及對醫療機構 內部的一些調整，改善醫療衛生機構不善於經營核算的局面，並沒有涉及體制上 的變革。直到 1985 年，國務院轉批衛生部「關於衛生工作改革若干政策問題的 報告」，發出「放寬政策、簡政放權、多方集資、開闊發展衛生事業的路子、把 衛生工作搞好」等指示，這一年可謂是醫改元年，中國正式啟動醫改，擴大醫院 自主權，但是政府只是頒佈政策、發下指示，卻沒有挹注經費至各醫院，因此市 場力量逐漸進入到醫療機構，左右醫療體制的改革。這段從計畫經濟到放權讓利 的時期，政府逐漸鬆手對醫療機構的控制，其最大體現在「財政」方面。⁵

1993 年，中共中央召開第十四屆三中全會，會中揭示「中共中央關於建立 社會主義市場經濟體制若干問題的決定」，將市場化引進過去由國家統包的舊體 制。其中，由於國有企業成為改革焦點，在計畫經濟向資本主義經濟傾斜的過程 中，大部分虧損的國有企業引入市場化後，已逐漸負擔不起單位職工以往的福利 補貼，政府遂將城鎮職工部分的醫療保險費用承擔下來。隔年，先於江蘇省鎮江 市和江西省九江市進行城鎮職工醫療保險試點，並在「兩江試點」⁶的基礎上，

4 中共中央文獻研究室本書編寫組，中國 1978-2008（湖南：中央文獻出版社，2009 年），頁 1-14。

5  1980 年代初期，政府對衛生部門的撥款從佔國家財政總支出的 14%到 1990 年的 2.3%。

6 1993 年，中共召開十四屆三中全會，會中提出「中共中央關於建立社會主義市場經濟體制若 干問題的決定」，其中國有企業為改革重點之一。為配合國企改革，政府提出城鎮職工基本醫療

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11 2005 年 12 月 8 日，小康雜誌和新浪網公布聯合擧行的「中國全面小康進程中最終關注的十大 焦點問題」，在醫療制度改革、環境保護、社會保障、腐敗問題、食品安全、教育收費、社會治

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12 參見 Chack-kie Wong, Vai lo Lo, Kwong-leung Tang, China’s Urban Health Care Reform,(Lanham: Lexington Books: 2006), p103.

13 根據中國國家物價局 2004 年 8 月份的統計，在中國平均物價連續 22 個月下降的情況中，藥 品是少數不降反升的零售物品之一。孫博洋，醫藥銷售市場中不和諧問題產生及解決對策的思考

（吉林大學企業管理學系碩士論文：2005 年 5 月），頁 17。

14 鳳凰財經網，http://finance.ifeng.com/topic/xylgg/index.shtml，2009 年 6 月 2 日。

15 劉霖，「醫療市場化與政府角色」，福建論壇（人文社會科學版），2007 年第 2 期，頁 34-35。 

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2006 年 6 月，中國國務院成立深化醫藥衛生體制改革部際協調工作小組

（以下稱工作小組），集結十六個有關部門，並由國家發改委主任張平和衛生部 部長陳竺共同出任組長，進行就深化中國醫藥衛生體制之方向，研擬並進行研究 計畫。2008 年 10 月 14 日，工作小組公布《深化醫藥衛生體制改革的意見（徵 求意見稿）》，統整在國家發改委網站上徵集之兩萬多條意見與建議，其中不乏來 自專家學者的看法，也有市井小民的心聲。

2009 年 1 月 21 日，《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009-2011 年 深化醫藥衛生體制改革實施方案》相繼出台，在由中國國務院總理溫家寶主持召 開的國務院常務會議上獲得原則通過。

2009 年 4 月 6 日，中國國務院在兩會後，¹⁶正式發佈執行新醫療改革方案，

方案強調醫療保障體系的全面覆蓋、國家基本藥物制度的建立、健全基層醫療衛 生服務體系、促進基本公共衛生服務均等化、公立醫院改革試點推動等五項改革 重點。隨著國務院「新醫改方案」的出台，引起了新一波對醫療體制改革的關注。