第五章、 中國「新醫改」現狀與困境： 「政府」 與「市場」
第三節、 有管理的競爭：政府和市場在醫改領域的結合
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且將醫療資源向農村等貧困地區投入，那麼將增加貧困人群的購買力，顯示市場 化方式同樣能增進醫療體育的公平性。而市場競爭機制健全後，醫護人員領固定 薪資的現象也將被打破，將有效提升其工作效率，避免出現因公家提供的醫藥資 源而無謂浪費的現象。93
整體來說，市場主導派的觀點有二：第一，強調市場競爭機制的必要性，以 提升醫療服務質量，和醫護人員工作效率；第二，政府只應擔任籌資、分配和監 管角色，確保醫療體制的基本公益性質，建構完善的市場競爭環境，以順暢市場 機制運行。
第三節、有管理的競爭：政府和市場在醫改領域的結合
中國由計畫經濟體制向市場經濟體制轉型後，政府職能仍可以採取與過去計 畫時代不同的方式監管、調節或參與市場。有別於非市場及政府的二元觀，近年，
有學者提倡採取「有管理的競爭」（Managed Competition），以為新醫改方案未來 努力的目標。94本節將以醫療保障體制改革與公立醫院改革為例，分二部分說明，
分析市場與政府應如何在醫改領域中結合。
（一）醫療保障體制改革：政府監管的內部市場
醫療領域因其資訊不對稱、外部性等特性，存在市場失靈，必須尋求政府的 干預。但是政府力量進入，不代表市場機制就必須退出，政府與市場的關係並不 是二元對立、「國進民退」的零和博奕；反之，政府常以作為市場的補充者角色 涉入，而非市場的替代者。95
中國的醫療制度改革，遭政府派詬病為市場化後，參保人自費比率太高、覆
93 趙娜，「新醫改—在政府與市場之間尋求平衡」，經濟論叢，2009 年第 8 期，頁 128。
94 由美國醫療保險專家安霍恩（Alain C. Enthoven）在 1977 年提出，主要強調在醫療保險和醫 療服務之間，除加強競爭外，還需有效管理。參見顧昕，「走向有管理的競爭—醫保經辦服務全 球性改革對中國的啟示」，學習與探索，2010 年第 1 期，頁 163。
95 如：顧昕（2010）、趙娜（2009）、王擴建（2006）、石光（2002）等。
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蓋率低。但是，城鎮醫保投保率始終維持在五成以下，是因為政府尚未把職工的 家庭成員、非正式工作從業人口、兒童、老年人等納入醫保範圍之故；而農村新 型合作醫療雖然在政府的推動下，達到八成以上的覆蓋率，但是為了爭取地方政 府為了爭取中央補貼，誘使民眾變相參保的情形卻所在多有。96顯然，市場或政 府的力量並非造成醫保體制覆蓋不廣的主因，根本原因在於制度設計本身就出了 問題，使民眾參保意願降低。
為了解決上述問題，釐清醫療服務購買者和消費者的關係至為關鍵。由於在 中國，醫療服務購買者和提供者往往融合為一，因此可參考英國與瑞典的模式，
政府建構專職負責付費的公立組織或管理社保基金的獨立機構，而醫療提供者，
無論是公立醫院或是民營醫院，都應在此「內部市場」中相互競爭，爭取政府的 購買意願，也就是說，政府代替納稅人在這個模擬的內部市場中，購買醫療服務。
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將政府管理和市場競爭機制，有效結合起來，將同時避免行政弊端和個人負 擔過重問題。但是，由於中國的醫療水準不如歐洲國家先進，因此在進行醫保體 制改革時，應注意推動醫保機構的專業化、競爭化和法人化，避免目前由各地方 政府壟斷醫保機構的現象，使消費者購買對象不僅限於公立機構，也能在政府背 書下的環境，自由選擇全國性質、不同所有制的醫療服務保險機構。
（二）公立醫院改革：自主化、民營化、法人化
政府派認為，由於市場化引進，導致醫院不當收取藥費的情況，且只青睞有 能力支付者，也形成不公平現象，因此主張恢復公營機構的公益化，強調政府職 能的發揮。但是中國醫療領域原本就是幾乎由公立醫療機構壟斷的市場，民營機 構極少，顯然無法體現公益性的原因並非完全是市場化之因，而是公立醫院內部 的管理與監督制度不合宜之故。
96 參見中國衛生部網站，http://www.moh.gov.cn/。
97 顧昕，「走向有管理的競爭—醫保經辦服務全球性改革對中國的啟示」，頁 164-165。
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非醫事專業的官僚制度宰制了公立醫院內部的管理階層，衛生部做為醫療機 構的主辦者和監管者，醫療資源配置往往容易產生矛盾。據統計，衛生部財政投 入偏向各級醫院，對基層衛生醫療的投入相對少了許多。
針對此種制度瑕疵，中國公立醫院應遵循世界銀行公布的全球公立醫院改革 模式：第一，自主化。公立醫院仍為公立部門的一部份，但是其所有日常業務的 管理由官僚體制轉移至醫院實際管理者；第二，民營化。國有資產應以各種方式 向民營機構出售，政府解除對醫院的直接控制。雖然目前中國政府正在推行「社 會辦醫」，但是民營醫療機構仍力量薄弱，政府依然是主要的監管者。第三，法 人化。公立醫院獨立於政府機構之外，成為一個法人團體，並且建立法人治理結 構，避開官僚管理弊端。
整體而言，新醫改方案中對於公立醫院的改革，不能一味強調政府主導，應 調整對於民營企業帶來醫藥價格上漲的恐懼心理。98如果政府在非營利性機構方 面管理得宜，避免管、辦不分的情況；另外，向符合資格的營利性醫療機構支付 合理的費用，以購買其醫療服務，並遵循上述改革方向。如此一來，一方面，非 營利性醫療機構提升質量以迎合競爭市場；另一方面，營利性機構將會承擔公共 醫療衛生服務，使中國公立醫院改革逐步往低成本、高效率方向前進。
98 醫院所有制的比例與醫藥費用並無直接關係。參見顧昕，「走向有管理的市場化：中國醫療體 制改革的戰略選擇」，頁 21。
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第六章 結論與建議
本章將分兩部分提出結論與建議。第一部分研究發現中，整理中國醫療體制 缺陷與醫改現狀；第二部分則在研究建議中，試圖提出合理的政策建議，並提示 未來可能的研究方向。