主動告知之阻礙因素與促進條件

(Barriers of Disclosure ＆ Promotion of Disclosure) 一、主動告知阻礙因素

根據 Straumanis(2007)提出醫師主動告知阻礙可分為四種，如表 (表 2-5)所示：

1.態度方面

醫療固有文化特質為沉默的文化，加上外界賦予醫師極崇高的地 位，不容許醫師犯錯，當病人已在痛苦狀態下再受到不預期的傷害，

更加的不能被眾人接受。因此，病人及家屬期望太高，失望可能越大，

導致醫師發生醫療錯誤時選擇三緘其口。

目前主動告知醫療錯誤的成效可以透過幾宗案例來證明，但醫院 及醫師對於主動告知的好處仍然存在疑慮，尤其對於主動告知可以降 低訴訟案件、訴訟金額方面，因為醫師認為主動告知代表承認錯誤，

法律上較易成為敗訴的一方。

2.主動告知過程之無助感

在錯誤原因方面，當醫療錯誤是由於系統失敗造成的(例如：就 醫流程沒有一致標準)，整個就醫流程不是醫師能夠控制，只是醫師 為最主要的執行者，卻需要負擔醫療錯誤責任。在支持方面，少數醫 院於醫療錯誤發生時，有團隊共同評估錯誤的程度、協助主動告知，

對於大多數醫院，尤其是中小型醫院只是由負責醫師一人面對。在時 間方面，醫療錯誤發生後，醫師需要抽出幾個小時向病人、家屬溝通，

他份內工作無代理人可以協助處理，將使醫師面臨兩頭燒的情況。在 主動告知後，對於資訊的流通及演變不是醫師可以掌握的，也缺乏保 密與法律的豁免權。以上所述，往往都使醫師感到十分無力感。

3.主動告知存在不確定感

醫師於主動告知因教育訓練不足或過去沒有主動告知經驗，而對 於如何告知醫療錯誤、如何分辨醫療錯誤與併發症、什麼樣的錯誤應 該被告知(例如：跡近錯失與無傷害醫療錯誤是否需要主動告知)、

病家的期望為何及如何符合期望等問題沒有一定準則可依循，因此存 在許多不確定，讓醫師無所適從。

4.害怕或焦慮主動告知的負面結果

上述介紹三類阻礙較屬於心理層面，而主動告知醫療錯誤阻礙之 中，最直接、最實際的阻礙即害怕或焦慮主動告知的負面結果。這部 份阻礙又可分為三類，其一為害怕具體後果，包含訴訟、財務賠償、

醫院罰則與執照被吊銷。其二為害怕無形後果，包括醫院名聲受損、

自己名聲受損與感覺個人失敗。其三為病人對醫師影響，包括醫病關 係惡化、病人對醫師失去信心、病人不理性抗爭影響日常作業。其中，

台灣醫療糾紛抗爭文化較為激進，曾經出現抬棺抗議、砸雞蛋等不理 性行為，造成醫師及醫院的困擾，對於醫師欲主動告知醫療錯誤造成 很大的阻礙。

相關研究亦表示此類阻礙為最主要之阻礙，Garbutt 等人(2007) 指出：「與同儕和病人討論醫療錯誤」和「主動向醫院通報醫療錯誤」， 皆可能因畏懼訴訟以及關心他們在同儕和病人間的專業名聲而相對 的減少。一篇關於主動告知文獻查證也指出：醫師會因擔心一旦病人 知道錯誤，將會影響病人信任度、醫病關係及自己和醫院的形象，而 試圖隱瞞(邱淑媞，2007)。而醫療糾紛環境(如：訴訟賠償和訴訟保險 費)是一個向病人主動告知有害錯誤的主要阻礙(Gallagher et al., 2006b)。而實證研究方面，美國一篇針對 538 位醫師與醫學生研究中：

醫 師 表 示 主 動 告 知 時 會 擔 心 之 結 果 有 ：「 負 面 病 人 與 家 屬 反 應

(87%)」、「訴訟(80%)」、「專業的處罰(58%)」、「同儕間名譽損失 (61%)」、「來自同儕的責備(56%)」與「負面的名聲(45%)」(Kaldjian et al, 2007)。而國內研究亦指出：反對主動告知的原因，以害怕引起訴

Note. Form: Straumanis, (2007)

二、主動告知促進條件

文獻中關於醫師角度的促進條件，美國一篇針對 59 位受訓醫師 的內容分析中，指出：醫師相信良好的醫病關係較能避免法律行動 (Fischer et al, 2006)。許多文獻亦指出：醫師認為嚴重醫療錯誤比輕微 醫療錯誤更應該主動告知(Gallagher et al., 2006b; Kaldjian et al., 2007)。

關於病人、家屬角度的促進條件，可由邱淑媞(2007)以文獻回顧 方式之整理結果來看：

由病人對醫療錯誤負面反應正相關之因素來看(表 2-6)，具有本 身害怕遭遇醫療錯誤、年輕與非醫療人員特質者，對醫療錯誤有負面 反應。狀態處於傷害有嚴重後果與錯誤嚴重度高，對醫療錯誤有負面 反應。此外，當醫療錯誤發生時，應該迅速處理、全面溝通與致歉，

將能避免病人負面反應。

由影響病人對訴訟反應之因素來看(表 2-7)，具有 30-64 歲、社經 狀況中等、暫時或永久失能，與要求金錢賠償達顯著相關。其中年齡 在30-64 歲要求金錢賠償是年齡小於 30 或大於 64 者的 1.66 倍。而失 能程度中，死亡相較暫時損傷 OR 為 0.13；永久失能相較暫時損傷 OR 為 1.75(Bismark, Dauer, Paterson, & Studdert, 2006)。

由影響病人對主動告知反應之因素來看(表 2-8)，年輕族群(18-44 歲)對未主動告知負面反應較強烈。美國一篇對象為 499 位兒科急診 父母指出：中度錯誤因主動告知而降低告訴的程度顯著比其他大，中 度錯誤會降低告訴是輕微錯誤的 1.25 倍；嚴重錯誤會降低告訴是輕 微的 0.74 倍。年紀較大以及男性因主動告知而降低告訴的程度顯著 比其他大，但未達顯著(Hobgood et al, 2005)。類似研究針對急診病人 結果指出：中度錯誤因主動告知而降低告訴的程度顯著比其他大，中 度錯誤會降低告訴是輕微錯誤的 1.16 倍；嚴重錯誤會降低告訴是輕

微的 0.71 倍。教育程度較低以及男性因主動告知而降低告訴的程度 (Cleopas et al., 2006)

對錯誤未迅速反應處理、傷害有嚴重後果

(Witman, Park, & Hardin, 1996)

傷害較嚴重 德國1071 位網路問卷名單

(Schwappach & Koeck, 2004)

傷害較嚴重、錯誤嚴重度高、未全面溝通、 (Bismark et al., 2006)

與要求金錢賠償有正相關：30-64 歲、社經 (Cleopas et al., 2006)

年輕族群(18-44 歲)對未告知的負面反應顯 著比中、老年者強烈

美國499 位兒科急診的父母 (Hobgood et al., 2005)

具有中度錯誤者、年紀較大以及男性者，對 於主動告知後降低訴訟程度較高，其中年紀 與性別未達統計顯著

美國394 位急診病人 (Hobgood et al., 2008)

具有中度錯誤者、教育程度較低以及男性 者，對於主動告知後降低訴訟程度較高，其 中教育程度與性別未達統計顯著

資料來源：邱淑媞，(2007)