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醫師主動告知醫療錯誤之阻礙因素及促進條件與其對告知及致歉意願之影響; The Barrier Factors and Promotion Factors of Disclosing Medical Errors and Their Effects on Doctor’s Willingness to Disclose and Apologize for Medical Errors

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Academic year: 2021

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(1)中國醫藥大學 醫務管理學研究所碩士論文 編號:IHAS-435. 醫師主動告知醫療錯誤之阻礙因素及促進 條件與其對告知及致歉意願之影響 The Barrier Factors and Promotion Factors of Disclosing Medical Errors and Their Effects on Doctor’s Willingness to Disclose and Apologize for Medical Errors. 指導教授:戴 志. 展. 副教授. 研 究 生:劉 師. 秀. 撰. 中華民國九十八年七月.

(2) 摘 要 目的:隨著美國醫學研究院(IOM)出版“To Err Is Human”,指出 美國因可避免的醫療錯誤,造成每年超過一百萬人的醫療傷害後,不 良事件(adverse events)與醫療錯誤(medical errors)被認為是主要健康 照護問題。國外發展以主動告知(disclosure)來因應此問題,反觀國內 對於醫療錯誤的因應僅著重於事前預防。而主動告知醫療錯誤的阻礙 因素關係到此一政策是否能落實。研究目的在瞭解主動告知之阻礙因 素及促進條件,進而瞭解兩者對主動告知及致歉意願之影響。 方法:本研究為橫斷性研究,針對不同層級的六家醫院發出自填 式問卷,以了解醫師對於主動告知的阻礙因素、促進條件與告知及致 歉意願。回收有效問卷 423 份,回收率為 82.9%。 結果:研究發現最主要之主動告知阻礙因素為「擔心被告」,最 能促進告知之條件為「病人可理性溝通時」 。告知意願中,86.5%會告 知輕微醫療錯誤,69.7%會告知嚴重醫療錯誤,而致歉意願中,86.6% 會致歉輕微醫療錯誤,79.0%會致歉嚴重醫療錯誤。在控制其他變項 後之階層邏輯斯分析結果,影響主動告知及致歉輕微醫療錯誤意願之 共同因素為:「擔心自己名聲受損」、「醫療錯誤嚴重度高時」、「病人 社經地位高時」 、 「病人教育程度高時」 、 「與病人及家屬熟悉度高時」 、 「病人及家屬可理性溝通時」及「病人及家屬對病情了解度高時」。 影響主動告知及致歉嚴重醫療錯誤意願之共同因素,除了上述因素之 外再加上: 「擔心被告」 、 「擔心醫病關係惡化」 、 「擔心病人不理性」、 「病人疾病嚴重度高時」、 「病人年齡高時」。 結論:本研究建議開放討論的工作環境可鼓勵醫師積極面對醫療 錯誤,且將主動告知醫療錯誤納入醫師訓練之一環以促進告知意願。 關鍵字:主動告知、醫療錯誤、醫療糾紛、醫病關係 I.

(3) Abstract Objective: According to “To Err Is Human” published by IOM in 2000, there were more than 1 million medical injuries happened in United States. Most of that could be avoided. The adverse events and medical errors are considered as the major problems in healthcare system. In Taiwan, efforts are focused on preventing medical errors in advance. However, some countries introduce “disclosure” to solve the problems of adverse events and medical errors; Barriers of disclosure will play an important role in the successfulness of the new policy. This objective of this research is to explore the barriers and the promotion factors of doctor’s disclosing medical error in Taiwan. Also we wish to know what kind of factors will affect doctor’s disclosure and apology for that. Methods: This research is cross-sectional survey. We provide the self-administrated questionnaire to 510 doctors in six hospitals. 423 eligible questionnaires were received. The response rate is 82.9%. Result: “Concerning to be sued” is the major barrier factor of disclosure. “When patient is reasonable to communicate” is the major promotion factor of disclosure. 86.5% respondents are willing to disclose minor medical error; 69.7% respondents are willing to disclose serious medical error. 86.6% respondents are willing to apologize for minor medical error; 79% respondents are willing to apologize for serious medical error. From hierarchical logistic test, “Concerning of professional reputation”, “Severity of medical error”, “Patient with higher social-economical status”, “Patient with higher education background”, “Doctor knowing patient or his/her family well”, “Patient and his/her family are reasonable to communication” and “Patient and his/her family realizing patient’s condition very well” are the common factors to affect doctor’s disclosure and apology for minor medical errors. In addition to II.

(4) above factors, “Concerning to be sued”, “Concerning impact on doctor-patient relationship”, “Concerning patient having unreasonable response”, “Patient with serious condition” and “Old aged patient” are the common factors to affect the doctor’s disclosure and apology for serious medical error. Conclusion: This research suggests that an open discussion working environment may encourage doctors face medical error more positively. Education programs may be needed for medical doctors to improve their willingness to disclose and apologize for medical errors.. Key words:Disclosure; Medical Errors; Medical Dispute; Doctor-Patient Relationship III.

(5) 致 謝 終於到了致謝這一步了,從零到現在的一百多頁歷時了一年多, 說辛苦也不是很辛苦,但也不是不辛苦,只覺得有好多關卡需要度 過,還好一路過關斬將到了今天終於即將開花結果。 一路來有很多人要感謝,最重要的人當然是戴志展老師,從論文 的選題到論文口試都給予很多的協助,對於艱深的統計方法也介紹幾 位高人給我指點迷津,問卷發放也給予我很大的協助,讓我這一路走 得更順遂,讓我對論文一直保有一份熱情。戴老師身為醫師兼老師, 每天都有忙不完的事,但是對我的耐心指導永遠不會少,最感動的是 每次我大大小小報告他都不會缺席,在我報告的時都會擠出一點點時 間,坐在台下給我支持。 謝謝梁文敏老師、王拔群老師對統計方法的指導。謝謝口試委員 沈戊忠院長及許南榮副院長給予我論文建議。謝謝六家個案醫院協助 發放問卷的同仁,謝謝協助填寫問卷的醫師,因為有他們願意撥空協 助才有今天的論文。謝謝系上老師的諄諄指導,讓我的論文能夠越來 越精進。感謝班上同學昱凱、莎莎、嘉隆與維容協助我解決論文的瑣 事。感謝我的夥伴佩瑜,我會一直記得我們一起面對問題、一起解決 問題、一起熬夜的日子,謝謝她一路的相互扶持。謝謝我的室友們佩 瑜、佳津與雅茹,一起度過兩年的日子,還好有室友們一起相互照顧, 提醒我許多事情。感謝我的好友妍伶協助我英文摘要指導。 感謝我的家人爸爸、媽媽、宗祐及晏伶,給我一個快樂的家庭, 媽媽總是告訴我說: 「自己的事先忙完比較重要」 ,讓我無顧之憂的寫 作論文。最後感謝我生命中重要的人-泓侑,在我寫作遇到瓶頸時, 他和銘勝、瑋珊帶給我好多快樂,讓我在充電之後可以繼續的面對困 難,謝謝他的一路鼓勵與陪伴。 IV. 師秀.

(6) 目 錄 摘. 要 .................................................................................................... I. Abstract.....................................................................................................II 致. 謝 ................................................................................................. IV. 目. 錄 ...................................................................................................V. 表 目 錄 ................................................................................................VII 圖 目 錄 ...................................................................................................X 第一章 緒 論.............................................................................................1 第一節 研究背景與動機.......................................................................1 第二節 研究目的 ...................................................................................5 第二章 文獻探討.......................................................................................6 第一節 醫療錯誤與不良事件 ...............................................................6 第二節 主動告知醫療錯誤 .................................................................16 第三節 主動告知效益 .........................................................................22 第四節 主動告知之阻礙因素與促進條件 .........................................24 第五節 國外主動告知醫療錯誤之現況 .............................................29 第六節 文獻小結 .................................................................................32 第三章 研究方法.....................................................................................33 第一節 研究架構 .................................................................................33 第二節 研究假設 .................................................................................35 第三節 研究對象與進行方式 .............................................................36 第四節 研究工具 .................................................................................37 V.

(7) 第五節 變項操作型定義 .....................................................................40 第六節 分析方法 .................................................................................42 第四章 研究結果.....................................................................................43 第一節 描述性分析 .............................................................................43 第二節 雙變項分析 .............................................................................49 第三節 多變項分析 .............................................................................69 第五章 討論.............................................................................................87 第一節 主動告知醫療錯誤之阻礙因素 .............................................87 第二節 主動告知醫療錯誤之促進條件 .............................................90 第三節 主動告知及致歉醫療錯誤之意願 .........................................93 第四節 主動告知阻礙因素與促進條件對告知及致歉意願之影響.95 第六章 結論與建議.................................................................................96 第一節 結論 .........................................................................................96 第二節 建議 .......................................................................................100 第三節 研究限制 ...............................................................................102 參考文獻 ................................................................................................103 附錄 ........................................................................................................109. VI.

(8) 表目錄 表 2-1 醫療錯誤與不良事件相關名詞定義........................................10 表 2-2 醫療錯誤與不良事件之國際間相關實証研究結果................15 表 2-3 主動告知的 8 個 W ...................................................................21 表 2-4 主動告知效益 ............................................................................23 表 2-5 主動告知阻礙分類表................................................................26 表 2-6 病人對醫療錯誤負面反應之因素............................................28 表 2-7 影響病人對訴訟反應之因素....................................................28 表 2-8 影響病人對主動告知反應之因素............................................28 表 3-1 問卷發放比例與份數................................................................36 表 3-2 信度分析結果 ............................................................................39 表 3-3 研究變項及操作型定義............................................................40 表 4-1 各家醫院問卷發放及回收情形................................................43 表 4-2 回收樣本基本資料....................................................................44 表 4-3 基本特性在內、外科間差異情形............................................45 表 4-4 基本特性在醫院間差異情形....................................................45 表 4-5 主動告知醫療錯誤阻礙之平均值及標準差............................47 表 4-6 主動告知醫療錯誤促進條件之平均值及標準差....................48 表 4-7 主動告知及致歉醫療錯誤意願之個數與百分比....................48 表 4-8 主動告知醫療錯誤阻礙之相關................................................56 表 4-9 主動告知醫療錯誤促進條件之相關........................................57 表 4-10 主動告知醫療錯誤促進條件之相關(變項合併後) .................58 表 4-11 主動告知醫療錯誤阻礙因素於醫師經驗上之差異................59 表 4-12 主動告知醫療錯誤阻礙因素於不同性別下之差異及有無宗教 信仰下之差異............................................................................60 VII.

(9) 表 4-13 主動告知醫療錯誤阻礙因素於內、外科間之差異及住院、主 治間之差異................................................................................61 表 4-14 主動告知醫療錯誤阻礙因素於醫師所屬醫院特質上之差異62 表 4-15 主動告知醫療錯誤促進條件於醫師經驗上之差異................63 表 4-16 主動告知醫療錯誤促進條件於不同性別下之差異及有無宗教 信仰下之差異............................................................................64 表 4-17 主動告知醫療錯誤促進條件於內、外科間之差異及住院、主 治間之差異................................................................................65 表 4-18 主動告知醫療錯誤促進條件於醫師所屬醫院特質上之差異66 表 4-19 主動告知及致歉醫療錯誤於控制變項上之卡方分析............67 表 4-20 主動告知醫療錯誤之阻礙因素及促進條件與主動告知及致歉 意願之簡單邏輯斯分析............................................................68 表 4-21 主動告知輕微醫療錯誤之階層邏輯斯分析............................72 表 4-22 擔心被告對主動告知輕微醫療錯誤之階層邏輯斯分析........73 表 4-23 擔心執照被吊銷對主動告知輕微醫療錯誤之階層邏輯斯分析 ....................................................................................................74 表 4-24 擔心自己名聲受損對主動告知輕微醫療錯誤之階層邏輯斯分 析 ................................................................................................75 表 4-25 擔心病患對我失去信心對主動告知輕微醫療錯誤之階層邏輯 斯分析 ........................................................................................76 表 4-26 主動告知嚴重醫療錯誤之階層邏輯斯分析............................77 表 4-27 主動致歉輕微醫療錯誤之階層邏輯斯分析............................78 表 4-28 擔心自己名聲受損對主動致歉輕微醫療錯誤之階層邏輯斯分 析 ................................................................................................79 表 4-29 擔心醫病關係惡化對主動致歉輕微醫療錯誤之階層邏輯斯分. VIII.

(10) 析 ................................................................................................80 表 4-30 病人疾病嚴重度高時對主動致歉輕微醫療錯誤之階層邏輯斯 分析 ............................................................................................81 表 4-31 醫療錯誤嚴重度高時對主動致歉輕微醫療錯誤之階層邏輯斯 分析 ............................................................................................82 表 4-32 病人年齡高時對主動致歉輕微醫療錯誤之階層邏輯斯分析83 表 4-33 主動致歉嚴重醫療錯誤之階層邏輯斯分析............................84 表 4-34 擔心病患對我失去信心對主動致歉嚴重醫療錯誤之階層邏輯 斯分析 ........................................................................................85 表 4-35 各變項加入控制變項後影響主動告知及致歉意願之邏輯斯分 析 ................................................................................................86. IX.

(11) 圖目錄 圖 2-1 醫療錯誤與不良事件關係圖....................................................12 圖 2-2 醫療錯誤與不良事件之國際間相關實証研究數據圖............15 圖 3-1 研究架構 ....................................................................................34. X.

(12) 第一章. 緒 論. 第一節 研究背景與動機 美 國 醫 學 研 究 院 (National Academy of Science, Institute of Medicine;簡稱IOM)於1999年出版以醫療錯誤為主題的調查報告“To Err Is Human”指出:美國因可避免的醫療錯誤(avoidable medical errors),造成每年超過一百萬人的醫療傷害,以及不幸死亡人數4400 至9800人,於當年國民主要死因排名的第八位,遠高每年交通意外事 故 死 亡 人 數 ; 醫 療 成 本 上 的 損 失 則 高 達 170 至 290 億 美 金 (Kohn, Corrigan, & Donaldson, 2000)。這樣龐大的傷亡數字讓各國嘩然亦引 起各界對病人安全的重視而紛紛投入研究:澳洲在一萬四千份的病例 審查中有高達16.6%的不良事件(Wilson et al., 1995);而英國在一份病 例審查的前趨研究中,一千人中發現有11.7%的不良事件(Vincent, Neale, Woloshynowych, 2001)。自此之後,英國、澳洲、紐西蘭及加 拿大皆認為醫療不良事件和醫療錯誤是重要的健康照護問題 (Gallagher et al., 2006b)。雖然台灣對於這方面研究資料難以取得,因 而較無法掌握現況,但丹麥醫學會會長Dr. Jesper A. Poulsen根據國外 發生率推估,認為台灣地區每年因醫療不良事件而死亡約為6千至2 萬人左右(張必正,2003)。從這些研究結果中可得知各國因為不良事 件而引起傷害之比例不盡相同,但皆具有相當高的比例。 「人非聖賢,孰能無過」,當醫療錯誤發生時醫師要如何因應, 選擇告知可能為自己或醫院帶來訴訟賠償;選擇不告知會受到良心與 倫理的譴責;告知與不告知之間還存在許多影響因素,例如:病人是 否可理性溝通、病人是否察覺醫療錯誤發生,在這抉擇之際受到醫 院、醫師本身、病人三方面複雜交錯影響。醫療錯誤若不當處理容易 破壞醫病關係,極可能演變至醫療糾紛,甚至醫療訴訟。根據行政院 1.

(13) 衛生署醫療鑑定小組歷年受委託案件的統計資料,醫療糾紛爭議審議 案件數從民國 76 年的 147 件竄升到 93 年的 434 件,並存在持續升高 的趨勢(林東龍,2004)。雖然判定無疏失的比例約 60%上下,但是龐 大的醫療訴訟申請案件,使醫療糾紛事件成為近年來醫療品質的熱門 議題。況且,每一個醫療糾紛案件對病家、醫師及醫院都是負面的, 對病家而言,醫療疏失或傷害既已造成,在生理上或心理上即有短暫 的、長期的、甚至永久性的損傷;對醫療人員而言,金錢及時間的損 失是暫時的、可調適的,但精神上的困擾卻可能時時引發出來,使自 己朦上一層陰影(楊哲彥、楊秀儀,2004);對醫院來說可能需賠償一 筆法律上或道義上的費用,以及賠上醫院長久以來建立的名聲。 國外發展以主動「告知醫療錯誤」來因應醫療不良事件與醫療錯 誤,許多先進國家明訂醫師有主動告知醫療錯誤之倫理義務,美國更 列入醫院評鑑基準中(Garbutt et al., 2007)。在國外,由於強烈的自我 意識,因此醫療訴訟官司層出不窮,有些國家開始探討告知醫療錯誤 的行為與醫療訴訟的數量及賠償金額的關係(邱淑媞,2007),例如: 美國 Lexington 榮民醫學中心與密西根大學醫療體系的實際經驗則顯 示在推動主動告知政策後,醫療訴訟支出、件數及成本大幅降低 (Clinton & Obama, 2006)。因此,主動告知不僅是醫師倫理義務的一 環,並可能有助於降低訴訟成本。根據最近的統計結果,醫病雙方對 於告知醫療錯誤的態度似乎異於既有的印象,研究顯示告知醫療錯誤 有助於改善醫病關係與增進彼此信任(Gallagher et al, 2006b)。顯示「告 知醫療錯誤」於不久的將來成為影響醫病雙方關係的重要因素。 美國對於主動告知議題的發展值得台灣借鏡,反觀國內情形,近 年來為了確認病人對於自身病情充分瞭解,醫界努力推動知情同意 (informed consent),現在已成為執行醫療行為前不可或缺的基本要. 2.

(14) 求。但這僅侷限於醫療執行前,對於醫療執行後發生醫療不良事件與 醫療錯誤的處理方式,特別是因為醫療錯誤所導致的不良結果仍然缺 乏清楚共識。目前只著重於預防層面-即以病人安全通報制度來建立 系統上的安全,通報中以「跡近錯失」或「無傷害」居多,病人安全 通報最主要是希望能夠透過這些錯誤來學習,將同樣錯誤降至最低, 但對於最重要、最應該被妥善處理及最應該被學習的醫療錯誤-「已 傷害到病人的醫療錯誤」,反而沒有一套因應對策。若能有效推行主 動告知醫療錯誤制度,預期將對醫院、醫師及病人及社會能帶來極大 的效益。 開放誠信地溝通醫療錯誤是病人安全活動的基礎。健康照護工作 者會對機構及同儕開放溝通,以便於事件可以被分析且預防其再度發 生(Garbutt et al., 2007)。但是對於向病人開放誠信地溝通醫療錯誤卻 存在許多的阻礙,雖然病人安全運動中強調大部分的醫療錯誤導因於 系統上的失誤遠大於個人的疏失,但傳統的醫療專業精神強調要對病 人負完全的責任與醫療固有沉默文化,醫師也可能因為畏懼訴訟或擔 心在同儕和病人間的專業名聲受到傷害而降低他們與病人討論醫療 錯誤的意願。事實上,根據研究亦發現醫師表示多重阻礙可能會影響 主動告知的意願(Gallagher et al., 2006b)。病家是主動告知的接收者, 病家,病家對於主動告知的態度及反應將會影響醫師主動告知的決 定。以病人角度來看溝通醫療錯誤,即使是沒有造成任何危險的傷 害,大部分的病人都會想要知道醫療錯誤是否發生。整體而言,病人、 家屬與大眾普遍認為當有醫療錯誤發生、特別是有造成傷害時,應該 要主動告知病人(87-100%)(邱淑媞,2007),另有研究指出:兒科急 診病人父母認為應立即主動告知(Hobgood, Tamayo-Sarver, Elms, & Weiner, 2005)。研究發現不同種族、性別、年齡或保險狀況者,對主. 3.

(15) 動告知的看法相近(Hobgood et al.)。總而言之,病人期望醫療錯誤發 生,醫師能主動告知並提供訊息,但醫師或醫療人員認為應主動告知 的比率明顯比病人或大眾來的低(Robblee & Nicklin, 2003; Hingorani, Wong, & Vafidis, 1999)。 主動告知對醫療體系、醫師及病家皆可帶來效益。醫療體系可透 過主動告知達到預防醫療錯誤,醫師可透過主動告知維持倫理與信 用,病人可以透過主動告知來即時修正錯誤,將傷害降到最低。如果 想要成功減少醫療錯誤的發生,並且重建病人對健康照護體系的信 心,則有必要知道為什麼醫療錯誤的資訊無法有效的溝通,以及什麼 樣的狀況下醫師比較願意主動告知。 美國對於主動告知議題研究已趨成熟,對象包括醫師、病人、家 屬與大眾對主動告知醫療錯誤的看法,方法包括假設性調查、質性研 究、介入性案例報告、醫療訴訟或糾紛案件分析。相較之下,國內對 於台灣對於主動告知醫療錯誤的研究論文卻僅有寥寥數篇,利用「全 國博碩士論文資訊索引」搜尋,關於醫界「揭露」的文章只有 1 篇; 利用「中華民國期刊論文索引系統」關於醫界「揭露」的文章亦只有 1 篇,且是針對美國相關研究所作文獻回顧,透過這些文獻欲了解台 灣主動告知醫療錯誤現況十分有限,因此,國內現況的研究資料極需 建立。 本研究希望能透過結構式問卷,了解台灣醫師對於主動告知醫療 錯誤之阻礙因素、促進條件與告知及致歉意願,並分析阻礙因素、促 進條件對醫師主動告知及致歉意願的影響。. 4.

(16) 第二節 研究目的 本研究之目的有四: 1.了解醫師對於主動告知醫療錯誤之阻礙因素 2.了解醫師對於主動告知醫療錯誤之促進條件 3.探討主動告知醫療錯誤之阻礙因素對告知及致歉醫療錯誤意願之 影響 4.探討主動告知醫療錯誤之促進條件對告知及致歉醫療錯誤意願之 影響. 5.

(17) 第二章. 文獻探討. 本章共分為六節,第一節為介紹醫療錯誤、不良事件定義以及現 況描述,第二節則是介紹主動告知定義,第三節是介紹主動告知效 益,第四節則是主動告知阻礙因素及促進條件,第五節為主動告知相 關實證研究,最後一節為文獻小結。. 第一節 醫療錯誤與不良事件 (Medical Errors and Adverse Events) 一、醫療錯誤與不良事件定義 1.錯誤的定義 依據 Reason(1990)的定義,所謂錯誤(error)就是當計畫的行動無 法達到預期的結果,而且這個失敗不是由於意外(by chance)所導致。 Reason 把錯誤分成 slips, lapses 與 mistakes 三類,slip 與 lapses 是指 「事 件的進行不如原先的預期,係執行上的錯誤」 。但 slips 可透過觀察得 到,例如:外科醫師手術後未將紗布取出而遺留在病人體內;而 lapses 是無法藉由觀察得到,例如:將錯誤的藥劑輸入病人體內。mistakes 則是指「事件係依計劃加以執行,但卻無法達成目標結果,因為執行 計劃本身就是錯誤,係計畫的錯誤」。因此,錯誤可二分為「執行的 錯誤」與「計劃的錯誤」。 2.醫療錯誤的定義 美國 IOM 調查報告 "To Err is Human",有關醫療錯誤的定義 引用 Reason 之定義為「計劃的執行無法達到預期的結果,或是使用 了錯誤的計劃而未達成目標」,包括了「錯誤的執行」與「錯誤的計 劃」二者(張必正,2003)。國內研究引自 Liang(2002)對「醫療錯誤」 定義:「在健康照護體系中的錯誤、疏忽事件或非期待中的事件,且 可能會造成病人的傷害(許夙君,2005)。」綜合文獻觀點,在就醫或 6.

(18) 醫療處置過程與結果,凡是可避免、可預防之錯誤、疏忽或非期待事 件,不論其是否已造成病人的傷害,亦不論是否病人已察覺傷害,皆 認定為「醫療錯誤」。 3.不良事件定義 根據哈佛研究定義不良事件(adverse events): 「因醫療管理而非病 患本身疾病、狀況所造成的傷害,且導致可測量的失能(Brennan, Leape, & Laird, 1991)。」而流行病學的研究將醫療不良事件(medical adverse event)定義為「病患因接受醫療處置而非疾病本身的影響,導致不預 期的結果,如死亡、需住院或住院時間延長」(莊淇源、蕭炳昆,2004)。 台灣學者則將不良事件定義為「傷害事件並非導因於原有的疾病本 身,而是由於醫療行為造成病人身體受到傷害、住院時間延長,或在 離院時仍帶有某種程度的失能、殘疾甚至死亡」(石崇良,2005)。 4.醫療錯誤與不良事件關係 一個不良事件若可歸咎於錯誤者,則稱為「可避免之不良事件 (avoidable adverse events)」 ,至於該錯誤狀況已達法律上的「醫療過失 (negligence)」程度者,只隸屬於其中一個群體。何曉琪(2001)針對「醫 療過失(medical negligence)」 、 「醫療傷害(medical injury)」 、 「醫療錯誤 (medical error)」三者之間作出釐清,其指出:醫療錯誤與醫療傷害二 者未必是等號,有「醫療錯誤」不一定造成「醫療傷害」─例如: 「跡 近錯失(near miss)」 ;而有「醫療傷害」事件的發生也未必導因於「醫 療錯誤」或「醫療過失」─例如:「醫療意外(medical accident)」,其 可能肇因於病患特有而無可避免的因素,可能原因為病患體質異於常 人(田中真由美著,李尚霖譯,2005)。 根據閱讀文獻(Gallagher et al, 2006;石崇良,2005;吳俊穎, 2004;李文星、林彥芝、王昱豐,2005;楊秀儀,2002;楊長興,2006;. 7.

(19) 韓揆,2005),以及參考財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(簡稱醫 策會)之病人安全名詞定義(醫策會,2008),將相關名詞定義匯整(見 錯誤! 找不到參照來源。與圖 2-1)。醫療服務的過程中異常事件可分 為七類: 「醫療意外」(圖 2-1 之右一欄)指非因當事人之故意、過失或 不當行為所致之不可預見的事故、不幸或不當行為,通常伴隨有不良 的後果(李文星、林彥芝、王昱豐,2005),屬於無法預知且無法避免。 因醫療意外由國家賠償非本研究主動告知範圍。有無事先告知併發症 (圖 2-1 之右二、右三欄),醫師在可預期病人可能遭受某些醫療傷害 的情況,亦即已知風險之下有無進行告知動作,屬於知情同意 (Informed consent)範圍,這兩類屬於可預知,差別在於有事先告知併 發症以盡到告知義務,即使發生併發症仍是無法避免的結果,而無事 先告知併發症則未盡到告知義務,使病人及其家屬無法在資訊充裕下 做出最好的決定,導致病人原可選擇避免,如今卻因資訊缺乏而做出 不利病人的抉擇。因知情同意已被醫界認為是例行應該執行,若未事 先告知屬於言語錯誤,亦非本研究主動告知範圍。嚴重傷害與輕微傷 害(圖 2-1 之左四、左三欄)指對病人已造成傷害,且病人可能會察覺 到傷害,目前國內對於處理此部分傷害尚無共識,屬於本研究主動告 知的範圍。無傷害(no harm event)與跡近錯失(near miss)(圖 2-1 之左 二、左一欄)分別指錯誤雖已發生於病人身上,但是並未造成傷害或 是傷害極為輕微(李文星等人)與由於不經意或是即時的介入行動,而 使其原本可能導致意外、傷害或疾病的事件並未真正發生,因病人未 受到傷害亦未察覺錯誤,對機構通報或與同儕、上司溝通較無阻礙, 因此,通報機制中佔最大宗,非本研究主動告知範圍。醫療錯誤範圍 包括嚴重傷害、輕微傷害、無傷害與跡近錯失(圖 2-1 之左四至左一 欄),醫師遵照醫療程序及盡到應注意能注意之事即可避免。. 8.

(20) 5.醫療傷害責任歸屬 病人投訴(complaint)指病人不滿或怨恨醫療服務提供者本身或 是對其醫療服務提供的過程或結果感到不滿意,而當場吵鬧甚至暴力 相向或向醫院提出任何的埋怨或訴苦。有的病人可能因為在此階段無 法得到醫院或醫師的回應,或是任何原因仍然無法抒發不滿情緒,因 而與醫院持續糾纏,即屬醫療糾紛(medical dispute),進入醫療糾紛之 後,病人可能會向有關單位(如縣市衛生局、健保局、醫改會、消基 會或媒體)提出申訴,或直接向檢查署或法院提出告訴,後者意味著 進入訴訟(medical lawsuit or litigation)階段。在正式訴訟之前必須先進 行調解,由地方調解委員會、縣市政府或衛生署醫事審議委員會(未 成立醫事審議委員之縣市由衛生署直接受理調解)進行調解。若調解 不成,醫療糾紛案件交由法庭審理後始得正式進入司法程序。最終裁 定 是 否 為 刑 事 有 罪 判 決 (conviction) 或 需 負 民 事 賠 償 責 任 (civil compensation)。 在投訴、糾紛及訴訟過程中,部份不具醫療醫療不良結果,換句 話說,有些案例並未產生不良事件,可能只是病家的期望有落差,或 是醫療人員的態度不佳而導致病人投訴、糾紛及訴訟。. 9.

(21) 表 2- 1 醫療錯誤與不良事件相關名詞定義 Incident(異常事件) 醫療服務的過程中任何錯誤的行為、或是醫療服務發生在病人身上之任何傷病事 件,皆稱為異常事件。異常事件包含:醫療錯誤事件(medical error)、不良事件 (adverse event)、警示事件(sentinel event)、醫療意外事件(medical accident)。 Medical error(醫療錯誤) 醫療提供者由於未善盡注意之責任,因而未能提供符合現行醫療標準之服務,導 致病人可能受到「執行錯誤計畫而導致的特定傷害」與「依據標準程序正確執行 即可避免發生的特定傷害」之行為。醫療錯誤包含:嚴重醫療錯誤(serious harm)、 輕微醫療錯誤(minor error)、無傷害事件(no harm event)、跡近錯失(near miss)。 Adverse event(醫療不良事件) 因為過失或無過失的醫療行為造成病人出現不如預期的結果(如:身體受到傷 害、住院時間延長,或在離院時仍帶有某種程度的失能、甚至死亡…等)的異常 事件,不良事件包含輕微傷害、嚴重傷害、未告知風險(言語過失)的異常事件、 已告知風險的異常事件、醫療意外事件。 Negligence(醫療疏失) 1. 醫療提供者由於未善盡其責,疏於諮詢應注意事項而未能提供符合現行醫療 標準之服務,導致病人受到傷害(楊長興,2006)。 2. 法律上要素(侯勝茂,2004): ¾ 存在醫病契約關係(duty) ¾ 照護低於一般的水準(negligence) ¾ 對病人造成明顯的傷害(injury) ¾ 過失與傷害有顯著的因果關係(causation) 3. 一般而言,「negligence(疏失)」用於描述一般行業在執行工作行為上有疏失。 Malpractice(處置不當) 1. 醫療專業人員(尤其是醫師)在醫療過程中,因為不當或疏失以及因缺乏充分 之專業技能導致對於病人的傷害或病苦(楊長興,2006)。 2. 一般而言, 「malpractice(處置不當)」用於描述專業行業(例如:醫師、律師等) 在執行業務的行為上有疏失,未能達到其專業界的標準。 Near miss(跡近錯失) 由於不經意或是即時的介入行動,而使其原本可能導致意外、傷害或疾病的事件 並未真正發生(醫策會,2008)。 No harm event(未造成傷害的異常事件) 錯誤或異常事件雖已發生於病人身上,但是並未造成傷害或是傷害極為輕微,連 病人都不知道,指有醫療錯誤,但最後結果病人無造成傷害(李文星、林彥芝、 王昱豐,2005;醫策會,2008)。 Minor error(輕微的醫療錯誤) 醫療錯誤有造成傷害,但不是永久性傷害且不會威脅到生命(Gallagher, 2007)。 Serious error(嚴重的醫療錯誤) 醫療錯誤有造成永久性的傷害或是有生命威脅的傷害(Gallagher, 2007)。. 10.

(22) 表 2-1 醫療錯誤與不良事件相關名詞定義(續) 未能事先告知併發症及副作用(即言語過失) 在可預期病人可能遭受某些醫療傷害的情況下,醫師「已知風險卻沒有向病人告 知(即言語過失)」 ,導致病家在缺乏資訊下做選擇,則可能有產生醫療糾紛與醫 療訴訟的潛在風險,換言之,醫師可能必須承擔未告知的醫療責任。 已事先告知併發症及副作用 在可預期病人可能遭受某些醫療傷害的情況下,醫師「已知風險且有告知」病人, 則不管未來是否產生醫療傷害,醫師已盡到告知責任。 Medical Accident(意外事故) 非因當事人之故意、過失或不當行為所致之不可預見的事故、不幸或不當行為, 通常伴隨有不良的後果(李文星、林彥芝、王昱豐,2005;醫策會,2008)。. 11.

(23) 異常事件 Incident 可預知的結果 (併發症、副作用). 過失造成 (病人原可 選擇避免). 過失造成(醫療上可避免的結果) 即醫療錯誤 Medical error. 無法預知的結果. 非過失造成 (無法避免 的結果). 非過失造成 (無法避免 的結果). 處置不當 Malpractice. 病人未察覺之錯誤 不 具 醫 療 不 良 結 果. 醫療訴訟 Medical lawsuit or litigation. 醫療糾紛 Medical dispute. 病人投訴. Patient’s complaint. 醫療傷害責任歸屬之爭議. 圖 2-1 異常事件與醫療傷害責任歸屬關係圖. 12. 醫療意外. 刑事有罪判決 Conviction 及(或)民事賠償責任 Civil compensation. Medical accident. 有事先告知 併發症及 副作用. 嚴重傷害. Serious harm. 輕微傷害. Minor harm. 無傷害. No harm event. 跡近錯失. Near miss. 未事先告知 併發症及副作用 ︵言語過失︶. 不良事件 Adverse event.

(24) 二、醫療錯誤與不良事件現況 近年來病患安全的議題受到世界各國的重視,特別是探討醫療疏 失的大型的流行病學研究(劉洪香水,2005),揭露了目前的醫療環境 中存在相當程度的疏失或危險。美國 IOM 出版 "To Err is Human" 報告中指出:估計美國每年死於醫療疏失的人數約在 44,000 人至 98,000 人左右,造成財務損失約為 170 億~290 億美元,於同年國民 主要死因分析中排名第八,遠高於每年因交通意外事故死亡的人數 (Kohn et al., 2000)。 美國加州醫院協會及醫師公會資助一項針對加州 23 家醫院分析 其醫療傷害原因的研究計畫(Medical Insurance Feasibility Study),在抽 樣的 20,000 多份病歷中發現:每 21 名住院病人,有 1 名會受到醫療 傷害,每 6 件醫療傷害事件,一件是由於醫療過失所引起;每 10 件 過失醫療傷害中,只有一件提起侵權行為訴訟;每 2.5 件訴訟,有一 件獲得賠償,也就是說,每 25 件過失醫療傷害中,只有一件實際獲 得賠償(楊秀儀,2002;楊秀儀,2003)。預估 1974 年全加州地區一 年內至少有 140,000 位病人因接受醫療服務而導致傷病,其中的十分 之一(約 14,000 人)更因而死亡(Mills, 1977)。賓州大學華頓商學院教 授 Patricia Danzon 以上述研究結果進行深入分析,發現只有非常少數 因醫療服務而致傷病的病人藉由訴訟獲得賠償,比率大約是七十五分 之一至一百分之一之間,也就是說,潛在的醫療訴訟賠償案例風險至 少有七十五倍至一百倍(Danzon, 1985)。 而 1986 年由哈佛大學 Weiler 等人依據 1970 年代加州研究與 Danzon 的分析模式在紐約州進行類似研究,研究團隊選擇以 1984 年 全紐約州 51 家醫院為研究對象,抽樣出 31,429 筆病歷,研究發現有 3.7%的住院病人曾遭受到醫原傷病,其中大於四分之一(27.6%)的醫. 13.

(25) 原傷病是由醫療過失所引起(Harvard Medical Practice Study, 1990),而 只有八分之一(12.5%)因過失導致之醫原傷病會被提起訴訟。以此推 算 1984 年全美國約有超過 150,000 人遭遇到致命性的醫原傷病 (iatrogenic fatalities),其中一半以上都是肇因於醫療過失(Weiler et al., 1993)。 繼哈佛團隊之紐約州研究後,澳洲政府也在國內進行類似的研 究,發現有六分之一(16.7%)的澳洲住院病人曾經遭受到醫原傷病, 其中的一半都是可以預防的(preventable),由於該研究在名詞定義上 與先前幾個研究不同,使得澳洲住院病人的醫原傷病的風險是是紐約 州的將近五倍,而因醫療過失所導致的醫原傷病事件是紐約州的將近 二倍(Wilson et al., 1995)。 1990 年芝加哥進行一項醫院觀察研究,將近一半的住院病人在 住院期間曾經經遇過醫療錯誤事件,其中 20%的病人因而受到嚴重的 醫療傷害(Schimmel, 1964; Steel, Gartman, Crescenzi, & Anderson, 1981)。 上述研究結果雖然在醫療傷害風險的呈現上不盡相同,但卻都有 一項共同發現,那就是因為醫療處置不當所導致的訴訟案件 (malpractice lawsuit)只是所有醫療處置不當事件的冰山一角,1970 年 的加州研究發現醫療處置不當的訴訟案件是所有醫療過失導致嚴重 醫療傷害案件的十分之一,而 1980 年紐約州的研究結果是八分之一, (Localio et al, 1991; Studdert et al., 2000);而芝加哥地區的研究發現一 個現象:因為醫療過失遭受到醫療傷害的病人只有 4%會提起醫療訴 訟(Baker, 2005)。. 14.

(26) 表 2- 2 醫療錯誤與不良事件之國際間相關實証研究結果 定義 傷害事件或不良事件(adverse event) 過失傷害事件(negligent adverse event) 訴訟(lawsuit) 訴訟賠償(lawsuit compensation). 加州. 紐約州. 4.65% 16.7% 10% 40%. 澳洲. 3.7% 27.6% 12.5%. 芝加哥. 16.7% 50 %. 50% 20% 4%. 將醫療錯誤與不良事件之國際間相關實証研究結果匯整於表中 (表 2- 2),再統整以圖來呈現(圖 2-2)。若以文獻之實證數據來推估台 灣之情形,以 2007 年為例,臺灣地區一般病床住院人次有 2,595,639 人次,可能發生的醫療傷害約 10 萬~12 萬件,而每年約有 3 萬件的 醫療傷害是過失造成,其中 3 千~4 千件會變成醫療訴訟,最終 1,500 件會判需賠償。. 住院 3.7-4.65% 傷害 16.7-27.6% 過失傷害 10-12.5% 訴訟 4% 40% 賠償. 圖 2-2 醫療錯誤與不良事件之國際間相關實証研究數據圖 15.

(27) 第二節 主動告知醫療錯誤(Disclosure of Medical Errors) 這一節以 8 個 W 來介紹主動告知,8 個 W 分別是爲什麼要主動 告知(Why disclose?)、誰應該要主動告知(Who should disclose?)、應該 向誰主動告知(To whom should the communication be made?)、什麼樣 的事件應該被溝通(What type of events should be communicated?)、什 麼樣的資訊應該被溝通(What information should be communicated?)、 何時應該溝通(When should communication take place?)、應該在哪裡溝 通(Where should the communication take place?)、如何溝通(How to communicate?),並摘要於表中(表 2-3)。 一、Why-為什麼要主動告知 1.基於倫理與病人權利 許多倫理之理論與原則支持醫師有向病人告知因醫療錯誤導致 不良事件的責任。功利主義與以責任為基礎之倫理理論共同提出此觀 點,前者高度重視此行動所帶來的效益大於傷害;而後者強調醫師有 責任將事實告訴病人(李元統,2007)。告知事實的專業責任原則包 含:尊重病人自主權、保有承諾與確保病人的信任,主動告知隱含了 這些原則,因為沒有主動告知病人就無法完全知道訊息。 以下以基本倫理四原則及病人權利說明為何需要主動告知:以基 本倫理四原則而言,不傷害原則表示行動者本意必須出於善意;行善 原則為應該預防、移除傷害或惡行,以積極面而言指促進健康,增進 福祉;自主原則積極面指醫療人員應提供充分且適當之資訊,以促成 病人針對診療方式主動抉擇;公平正義原則包含公平地分配不足的資 源(分配性之正義)、尊重人的權利(權利正義)與尊重道德允許的法律 (法律正義)三者。醫師必須保護病人的生命安全,但是醫師在執業中 可能非蓄意傷害病患,基於其他倫理原則(行善原則、自主原則、公 16.

(28) 平正義原則)醫師有主動向病人主動告知錯誤的義務,即使主動告知 對醫師未帶來效益。只有以下情況醫師可以不主動告知,當主動告知 逐漸傷害病人自主權或病患明確指出不願被告知有關不幸的事件。 以病人權利宣言(Declaration of Lisbon on the Rights of the Patient) 而言: A.獲得良好品質之醫療照護的權利 (Right to medical care of good quality) B.自由選擇醫療方式的權利 (Right to freedom of choice) C.自主決定的權利 (Right to self-determination) D.獲得個人病情資訊的權利 (Right to information) E.診療秘密被保守的權利 (Right to confidentiality) F.獲得衛生教育的權利 (Right to health education) G.保有個人醫療尊嚴的權利 (Right to dignity) H.獲得宗教協助的權利 (Right to religious assistance) 根據 1981 年世界醫學聯盟在里斯本所作成的病人權利宣言,明 確指出病人有自主決定的權利及獲得個人病情資訊的權利,因此,醫 師應主動告知事實,以利病患能在充分了解資訊之下作出最好的抉 擇。 2.病人及家屬的觀點 基於病人權利宣言,病人於發生不良事件後有權利知道事實的真 相。當傷害已經造成時,最重要的是如何降低傷害,一再隱瞞只會使 傷害擴大,唯有開誠佈公的告知,才能與病家達成共識及獲得同儕的 協助。 3.醫師的觀點 主動告知不只對病人有好處之外,對於醫療服務提供者也享有效. 17.

(29) 益。醫師因犯錯而傷害到病人後,內心經歷極大的情緒壓力,透過主 動告知醫師有機會表達歉意將可減緩心理的罪惡。除了這項效益之 外,坦率的主動告知可減少醫師被告的可能性,且藉由主動告知可以 幫助醫師學習與改進其執業行為。在李元統(2007)詢問 102 位醫師主 動告知的理由中,以認為醫學倫理的必要為主要原因(44%),其次為 有助於檢查錯誤的流程。 4.醫院的觀點 在主動告之後,由於病人對於發生不良事件的資訊不對稱,可能 產生害怕、不信任或焦慮,這些反應會削弱醫病之間的友好關係。病 人若察覺到被欺騙或沒有被告知真相會不滿且抱怨,家屬與病患會利 用口耳相傳的方式將所遭受的待遇告訴他人,甚至更進一步採取法律 行動,對醫院來說,將需付出相當大的成本來彌補。病人採取法律行 動有不同的訴求,例如:在台灣法律行動傾向財務誘因而尋求賠償; 而加拿大法律行動可能為了找出答案(李元統,2007)。總之,當病人 因醫療錯誤而受到傷害且事後未被主動告知時,要和病人維持關心且 輕鬆的關係是十分困難的。 二、Who-誰應該要主動告知 在醫療行為中醫師是主要的主宰者,當醫療錯誤發生時,通常是 由必須負責任的醫師來進行主動告知,且這位醫師必須與病患存在信 任的關係。除了醫師之外,尚有其他的參與者可能加入主動告知的行 列,例如:最主要照顧病人之護士,因在討論醫療錯誤後可以提供病 人持續的支持;以及受訓者,因其可能涉入不良事件或參與照顧受傷 害之病人。若需負責任的醫師因為其他任何理由無法向病人主動告 知,醫師部門主管、病人安全單位或醫院管理者應該扮演主動告知角 色。而一些資深的行政管理者可能會參與導致病人死亡或嚴重失能重. 18.

(30) 大的事件。. 三、Whom-該向誰主動告知 當照護期間傷害發生在成年的病人身上,且病人生理與心理能夠 承擔接受訊息,應該盡快主動向病人告知有關錯誤的訊息。若有延遲 發生情況,應該適當的對家庭成員、法定監護人或代理人進行個別主 動告知。若醫療傷害發生在小孩身上,應立即向病人、父母或法定代 理人主動告知。 四、What type of event-什麼樣的事件應被溝通 理想上,所有的異常事件都應該被主動告知,包括醫療意外、嚴 重傷害、輕微傷害、無傷害及跡近錯失。但在實際情況上,無傷害與 跡近錯失並未對病人造成傷害,醫師與管理者皆認為不需要對病人主 動告知,目前國內針對無傷害與跡近錯失多利用院內通報系統,以利 院內進行分析、預防再次發生。 五、What information-應該主動告知什麼資訊 當有傷害的醫療錯誤發時,病人心中浮現期望知道的五個關鍵訊 息為(Gallagher & Levinson, 2005): 1.一個明確的聲明表示發生醫療錯誤 2.被告知發生了什麼醫療錯誤 3.被告知為什麼醫療錯誤會發生 4.知道將來採取什麼措施以預防再次發生 5.一個致歉 而 Matlow, Stevens, Harrison 與 Laxer(2006)指出:哈佛醫院提出 應該使用「溝通」代替「主動告知」,強調以醫師與病人的合作關係 取代醫師是一個享有資訊特權的提供者,而「溝通」有四個步驟:. 19.

(31) 1.告訴病人與家屬發生什麼事 2.承擔責任 3.致歉 4.解釋將採取什麼行動防止進一步事件 以上兩者分別以病人角度及以醫院角度來分析,都提供一些訊息 給予醫師在主動告知時的建議。其中告訴病人發生什麼事、致歉及採 取預防行動皆出現在病人與醫院角度,其中致歉對醫師來說卻是一件 十分困難的事。 六、When-何時應該主動告知 最初的主動告知應該在有傷害事件被合理認定之後立即採取行 動,而有些機構明定應該在事件發生之後 24-48 小時之間。因為延遲 主動告知會使病人、家屬或監護人感到焦慮且自我推測事情發生的過 程,對病人及家屬的傷害會隨著告知的延遲而加重。 七、Where & How-在哪裡主動告知與如何主動告知 主動告知應該在舒適沒有壓力且隱密的地方,且必須有足夠的空 間讓所有相關人員就坐。若是個別主動告知必須注意眼神與眼神直接 交會,進行主動告知的人員應該具有敏感性與慈悲心,並且注意需留 時間給病家提問,而非僅僅交代了事,對於病家的提問則根據當時已 知之事實回答。. 20.

(32) 表 2-3 主動告知的 8 個 W 主動告知 8W. 意義 Why 1. 為了維護病人自主權以及醫病間的信任 為什麼要主動告知 2. 在倫理上是一件對的事 Who 1. 與病人有信任關係的健康照護工作者,通常是需負責任 誰應該要主動告知 的醫師 2. 其他涉入異常事件的人(例如:護士、藥師、受訓者) 3. 如果醫師不能主動告知,其他已與病人建立關係的健康 照護工作者或醫院領導階層、病人安全部門、醫療品質 部門的成員應該主動告知 4. 資深的醫院管理人員可能參與嚴重的案例 5. 病人最主要照顧的護士應該參與討論 Whom 1. 向病人主動告知 該向誰主動告知 2. 向家庭成員或替代決定者 3. 未成年病人則向父母或法定代理人 What type of event 1. 任何異常事件導致病人受到傷害 什麼樣的事件應被 2. 負責醫師在做決定時的其他異常事件(病人可能未受到 溝通 傷害) What information 1. 承認事情的發生並給予事實 應該主動告知什麼 2. 負起責任並致歉 資訊 3. 承諾找出事情發生的原因 4. 解釋事件對病人現在及未來的衝擊 5. 描述減輕傷害影響的措施 6. 敘述預防再次發生的措施 When 1. 事情被認定後,且病人的身體與情緒能夠承擔 何時應該主動告知 2. 理想上於事情被認定的 24 小時以內 3. 當新的資訊出現時,負責的醫師或醫師代表應該帶領持 續的溝通 Where 1. 應該在一個隱密且安靜的地方 在哪裡主動告知 2. 有足夠的空間容納所有相關人士 How 1. 注意眼神與眼神直接交會 如何主動告知 2. 主動告知者應具有敏感性與慈悲心 3. 主動告知後留時間給病家提問 4. 回答時根據當時所知據實回答 Note. Form: Matlow et al., (2006). 21.

(33) 第三節 主動告知效益(Benefits of Disclosure of Medical Errors) 主動告知的效益可分別由病人、醫師、醫療照顧體系三者角度來 分析,整理文獻如表呈現(表 2-4)。 一、對病人 主動告知除了可以提升病人的自主權、增進醫病間關係之外,透 過主動告知病人可以得到適當補償的機會,但對病人及家屬來說只是 個遲來的公平正義。相對於補償較重要的是主動告知可以使受傷害病 人即時修正診斷,讓資深或有經驗的醫師共同把傷害降到最低,不讓 傷害再繼續擴大,進而促進醫院病人安全。 二、對醫師 醫師在發生醫療錯誤後情緒相當緊繃,藉由承認錯誤以獲得情緒 的緩解,根據一篇針對美國與加拿大醫師的研究,74%醫師於主動告 知後有如釋重負的感覺,研究中詢問醫師對於主動告知後對醫病關係 的衝擊,74%醫師表示沒有改變、些微正向或非常正向(Gallagher et al., 2006b),證明主動告知可以促進醫病關係,在病人心中醫師可以維持 倫理與信用,甚至可能得到病家豁免。此外,醫療錯誤透明化後,醫 師可以從自身或他人之相同或相似錯誤中學習。而醫師最關心的一點 為主動告知可以降低醫療訴訟,根據文獻指出:病人會因主動告知而 降低對醫師的訴訟,嚴重錯誤可由 76%降低至 60%;中等錯誤由 20% 降到 12%;輕微錯誤由 4%降到小於 1% (Straumanis, 2007;邱淑媞, 2007)。 三、對醫療照護體系 對於醫療照護體系若要將正直文化深植於醫療工作者心中,推行 主動告知是一個最好的實踐方法。主動告知對於提升醫院的病人安全 亦可帶來幫助,因為每一個錯誤都是一個相當值得學習的案例,透過 22.

(34) 主動告知醫師間可相互學習以減低再犯率。起初,認為主動告知對醫 師及醫院會引起更多糾紛及訴訟,其實不然,根據密西根地區 2002 年實行主動告知方案三年後,發現每年法律訴訟成本由 3 百萬降低至 1 百萬;每件索求和訴訟處理時間由 20.7 個月降至 9.5 個月;索求及 訴訟案件由 262 件減少至 114 件(Clinton & Obama, 2006)。不僅案件 數與處理時間減少,連成本都降低,而且降低幅度皆高達一半以上。 當訴訟成本減少,進而不當醫療的保險費用也相對降低,對醫院而言 效益十分豐碩。 表 2-4 主動告知效益 病人 提昇病人自主權 提昇醫病關係 得到適當補償的機會 從錯誤中即時修正診斷 促進病人安全. 醫師 醫療照護體系 承認錯誤以獲得情緒緩解 醫院得以建立正直文化 提昇醫病關係 承認錯誤以提昇病人安全 維持倫理和信用的責任 降低不當醫療的保險費 可能得到赦免 降低不當醫療索求及訴訟 從相同或相似錯誤中學習 索求較易解決且費用較少 降低不當醫療的索求及訴訟 Note. Form: Hevia & Hobgood, (2003); Matlow et al., (2006); Straumanis, (2007). 主動告知對病人、醫師及醫療照護體系皆能帶來效益,雖然病人 效益與醫師、醫療照護體系效益存在些許相衝突之處(病人的得到適 當補償的機會與醫師、醫療照顧體系的降低訴訟)。事實上,期望病 人能夠獲得適當且應有的賠償,而醫院及醫療照護體系能夠因為誠實 以對而獲得豁免或降低賠償金額,如此一來,三方都能夠互惠。在所 有效益中,三方都能從中獲益的是病人安全,病人方面能夠在醫療過 程中迅速朝應有的照顧品質邁進;醫師方面能夠藉由主動告知盡到醫 師維護病人安全的職責;醫院方面能夠落實病人安全是醫院存在的價 值。. 23.

(35) 第四節 主動告知之阻礙因素與促進條件 (Barriers of Disclosure & Promotion of Disclosure) 一、主動告知阻礙因素 根據 Straumanis(2007)提出醫師主動告知阻礙可分為四種,如表 (表 2-5)所示: 1.態度方面 醫療固有文化特質為沉默的文化,加上外界賦予醫師極崇高的地 位,不容許醫師犯錯,當病人已在痛苦狀態下再受到不預期的傷害, 更加的不能被眾人接受。因此,病人及家屬期望太高,失望可能越大, 導致醫師發生醫療錯誤時選擇三緘其口。 目前主動告知醫療錯誤的成效可以透過幾宗案例來證明,但醫院 及醫師對於主動告知的好處仍然存在疑慮,尤其對於主動告知可以降 低訴訟案件、訴訟金額方面,因為醫師認為主動告知代表承認錯誤, 法律上較易成為敗訴的一方。 2.主動告知過程之無助感 在錯誤原因方面,當醫療錯誤是由於系統失敗造成的(例如:就 醫流程沒有一致標準),整個就醫流程不是醫師能夠控制,只是醫師 為最主要的執行者,卻需要負擔醫療錯誤責任。在支持方面,少數醫 院於醫療錯誤發生時,有團隊共同評估錯誤的程度、協助主動告知, 對於大多數醫院,尤其是中小型醫院只是由負責醫師一人面對。在時 間方面,醫療錯誤發生後,醫師需要抽出幾個小時向病人、家屬溝通, 他份內工作無代理人可以協助處理,將使醫師面臨兩頭燒的情況。在 主動告知後,對於資訊的流通及演變不是醫師可以掌握的,也缺乏保 密與法律的豁免權。以上所述,往往都使醫師感到十分無力感。. 24.

(36) 3.主動告知存在不確定感 醫師於主動告知因教育訓練不足或過去沒有主動告知經驗,而對 於如何告知醫療錯誤、如何分辨醫療錯誤與併發症、什麼樣的錯誤應 該被告知(例如:跡近錯失與無傷害醫療錯誤是否需要主動告知)、 病家的期望為何及如何符合期望等問題沒有一定準則可依循,因此存 在許多不確定,讓醫師無所適從。 4.害怕或焦慮主動告知的負面結果 上述介紹三類阻礙較屬於心理層面,而主動告知醫療錯誤阻礙之 中,最直接、最實際的阻礙即害怕或焦慮主動告知的負面結果。這部 份阻礙又可分為三類,其一為害怕具體後果,包含訴訟、財務賠償、 醫院罰則與執照被吊銷。其二為害怕無形後果,包括醫院名聲受損、 自己名聲受損與感覺個人失敗。其三為病人對醫師影響,包括醫病關 係惡化、病人對醫師失去信心、病人不理性抗爭影響日常作業。其中, 台灣醫療糾紛抗爭文化較為激進,曾經出現抬棺抗議、砸雞蛋等不理 性行為,造成醫師及醫院的困擾,對於醫師欲主動告知醫療錯誤造成 很大的阻礙。 相關研究亦表示此類阻礙為最主要之阻礙,Garbutt 等人(2007) 指出: 「與同儕和病人討論醫療錯誤」和「主動向醫院通報醫療錯誤」 , 皆可能因畏懼訴訟以及關心他們在同儕和病人間的專業名聲而相對 的減少。一篇關於主動告知文獻查證也指出:醫師會因擔心一旦病人 知道錯誤,將會影響病人信任度、醫病關係及自己和醫院的形象,而 試圖隱瞞(邱淑媞,2007)。而醫療糾紛環境(如:訴訟賠償和訴訟保險 費)是一個向病人主動告知有害錯誤的主要阻礙(Gallagher et al., 2006b)。而實證研究方面,美國一篇針對 538 位醫師與醫學生研究中: 醫 師 表 示 主 動 告 知 時 會 擔 心 之 結 果 有 :「 負 面 病 人 與 家 屬 反 應. 25.

(37) (87%)」、「訴訟(80%)」、「專業的處罰(58%)」、「同儕間名譽損失 (61%)」 、 「來自同儕的責備(56%)」與「負面的名聲(45%)」(Kaldjian et al, 2007)。而國內研究亦指出:反對主動告知的原因,以害怕引起訴 訟(61%)為主因(李元統,2007)。 表 2-5 主動告知阻礙分類表 主動告知阻礙 1. 2. 1.. 態度. 主動告知過程之無助感. 主動告知存在不確定感. 害怕或焦慮主動告知的 負面結果. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.. 內容 醫療固有的沉默及期待完美之文化 懷疑主動告知的好處 當醫療錯誤是系統失敗造成時,對環境缺乏 控制能力 必須獨自面對醫療錯誤與主動告知 缺乏時間向病人主動告知錯誤告知 主動告知後對於後續資訊發展無法掌握 主動告知後缺乏保密及法律的豁免 如何主動告知醫療錯誤 如何分辨醫療錯誤與併發症 什麼樣的醫療錯誤應該被主動告知 對於病人與家屬期待的資訊不了解 法律或財務的責任 專業的紀律 醫師與醫院負面名聲 感覺個人失敗 病人與家屬生氣 病人對醫師失去信心 病人抗爭. Note. Form: Straumanis, (2007). 二、主動告知促進條件 抉擇是否要主動告知及致歉之際,除了受阻礙因素影響外,也受 到某些促進條件的影響,例如:發生醫療錯誤時的情況(醫療錯誤嚴 重度)、病人特質(社經地位)、醫病關係。病人與家屬是主動告知醫療 錯誤之接受者,病家特質與反應影響醫師的決定。因此,主動告知的 成效優劣同時受到醫院、醫師與病家三方面的影響,醫師考量是否主 動告知時必須納入病人與家屬因素。 26.

(38) 文獻中關於醫師角度的促進條件,美國一篇針對 59 位受訓醫師 的內容分析中,指出:醫師相信良好的醫病關係較能避免法律行動 (Fischer et al, 2006)。許多文獻亦指出:醫師認為嚴重醫療錯誤比輕微 醫療錯誤更應該主動告知(Gallagher et al., 2006b; Kaldjian et al., 2007)。 關於病人、家屬角度的促進條件,可由邱淑媞(2007)以文獻回顧 方式之整理結果來看: 由病人對醫療錯誤負面反應正相關之因素來看(表 2-6),具有本 身害怕遭遇醫療錯誤、年輕與非醫療人員特質者,對醫療錯誤有負面 反應。狀態處於傷害有嚴重後果與錯誤嚴重度高,對醫療錯誤有負面 反應。此外,當醫療錯誤發生時,應該迅速處理、全面溝通與致歉, 將能避免病人負面反應。 由影響病人對訴訟反應之因素來看(表 2-7),具有 30-64 歲、社經 狀況中等、暫時或永久失能,與要求金錢賠償達顯著相關。其中年齡 在 30-64 歲要求金錢賠償是年齡小於 30 或大於 64 者的 1.66 倍。而失 能程度中,死亡相較暫時損傷 OR 為 0.13;永久失能相較暫時損傷 OR 為 1.75(Bismark, Dauer, Paterson, & Studdert, 2006)。 由影響病人對主動告知反應之因素來看(表 2-8),年輕族群(18-44 歲)對未主動告知負面反應較強烈。美國一篇對象為 499 位兒科急診 父母指出:中度錯誤因主動告知而降低告訴的程度顯著比其他大,中 度錯誤會降低告訴是輕微錯誤的 1.25 倍;嚴重錯誤會降低告訴是輕 微的 0.74 倍。年紀較大以及男性因主動告知而降低告訴的程度顯著 比其他大,但未達顯著(Hobgood et al, 2005)。類似研究針對急診病人 結果指出:中度錯誤因主動告知而降低告訴的程度顯著比其他大,中 度錯誤會降低告訴是輕微錯誤的 1.16 倍;嚴重錯誤會降低告訴是輕. 27.

(39) 微的 0.71 倍。教育程度較低以及男性因主動告知而降低告訴的程度 顯 著 比 其 他 大 , 但 未 達 顯 著 (Hobgood, Tamayo-Sarver, & Weiner, 2008)。 表 2-6 病人對醫療錯誤負面反應之因素 資訊來源 瑞士 1,411 位出院病人 (Cleopas et al., 2006) 美國 407 位被保險人 (Mazor et al., 2006) 美國 958 位被保險人 (Mazor et al., 2004) 美國 149 位一般內科門診病人 (Witman, Park, & Hardin, 1996) 德國 1071 位網路問卷名單 (Schwappach & Koeck, 2004). 病人對醫療錯誤負面反應正相關之因素 對錯誤未迅速反應處理、傷害有嚴重後果 傷害有嚴重後果 傷害有嚴重後果、錯誤嚴重度高 傷害較嚴重 傷害較嚴重、錯誤嚴重度高、未全面溝通、 未致歉、本身害怕遭遇醫療錯誤、年輕、非 醫療人員. 資料來源:邱淑媞,(2007). 表 2-7 影響病人對訴訟反應之因素 資訊來源 紐西蘭 592 件因過失請求金錢 賠償與 179 位訴求非金錢措施 (Bismark et al., 2006) 資料來源:邱淑媞,(2007). 影響病人對訴訟反應之因素 與要求金錢賠償有正相關:30-64 歲、社經 狀況中等、暫時或永久失能(與死亡相比). 表 2-8 影響病人對主動告知反應之因素 資訊來源 瑞士 1,411 位出院病人 (Cleopas et al., 2006) 美國 499 位兒科急診的父母 (Hobgood et al., 2005) 美國 394 位急診病人 (Hobgood et al., 2008). 影響病人對主動告知反應之因素 年輕族群(18-44 歲)對未告知的負面反應顯 著比中、老年者強烈 具有中度錯誤者、年紀較大以及男性者,對 於主動告知後降低訴訟程度較高,其中年紀 與性別未達統計顯著 具有中度錯誤者、教育程度較低以及男性 者,對於主動告知後降低訴訟程度較高,其 中教育程度與性別未達統計顯著. 資料來源:邱淑媞,(2007). 28.

(40) 第五節 國外主動告知醫療錯誤之現況 一、主動告知之醫院政策 在 美 國 醫 療 機 構 評 鑑 聯 合 委 員 會 (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,簡稱 JCAHO)將不良事件的 主動告知列入評鑑基準後,2002 年美國一個全國性的調查發現:54% 醫院指出遇到類似狀況會採取例行性主動告知,但有建立相關政策的 醫院僅有 36%(Lamb, Studdert, Bohmer, Berwick, & Brennan, 2003);之 後美國一項於 2002 至 2003 年針對六州的醫院領導人之研究則發現: 有高達 85%醫院表示有主動告知非預期結果的相關政策(Weissman et al., 2005)。根據這兩篇研究顯示主動告知醫療錯誤漸漸備受矚目。 二、醫師主動告知經驗 根據文獻中,58%醫師曾有主動告知嚴重錯誤的經驗,而外科是 內科 1.7 倍,在曾經主動告知中 85%醫師對於告知的對話過程感到滿 意,74%醫師表示告知對醫病關係的影響是正面的或是沒有影響,並 有 74%醫師表示在告知後覺得如釋重負(Gallagher et al., 2006b)。另一 篇文獻指出:實際發生輕微醫療錯誤後有主動告知者佔 41%;實際發 生嚴重醫療錯誤後有主動告知者僅佔 5%(Kaldjian et al., 2007)。 三、主動告知及致歉意願 近來一份針對北美醫師的研究中,更有高達 98%醫師表示當發生 傷害性的醫療錯誤時,會對病人作某種程度的主動告知,但會完整告 知的僅 42%,一半以上醫師(56%)選擇只作部份告知(提到不良事件但 不提醫療錯誤);在致歉的部份,僅 33%醫師表示會完整地向病人致 歉,61%醫師選擇只表達遺憾,6%醫師選擇不表達(Gallagher et al., 2006a)。而另一篇研究指出:發生輕微醫療錯誤可能會主動告知高達 97%;而發生嚴重醫療錯誤可能會主動告知亦達 95%(Kaldjian et al., 29.

(41) 2007)。 四、醫師主動告知態度 Gallagher et al.(2006b)指出:醫師對於主動告知態度,64%同意醫 療錯誤在健康照護是一個嚴重的問題,66%同意主動告知嚴重錯誤使 訴訟可能降低,74%同意主動告知嚴重錯誤難以啟齒。而對於醫療錯 誤應主動告知認同程度分別為:同意主動告知嚴重醫療錯誤者有 98%,同意主動告知輕微醫療錯誤者 78%,同意主動告知跡近錯失者 有 35%。 五、醫師對於假設性主動告知與實際性主動告知問題之差異 在美國的焦點團體討論中,醫師支持所有造成傷害的錯誤都要告 知,但輕微、病人無法瞭解或病人不想知道的狀況除外,對跡近錯失 則 認 為 不 必 告 知 (Gallagher, Waterman, Ebers, Fraser, & Levinson, 2003)。醫師於假設性問題願意告知比例高達九成五(97%願意告知輕 微醫療錯誤;93%願意告知嚴重醫療錯誤),但實際發生過醫療錯誤且 有告知者比例卻不到五成,尤其嚴重醫療錯誤僅 5%(Kaldjian et al., 2007)。 六、醫師與病人對於主動告知態度之差異 根據 Kaiser Family Foundation 2002 年的調查,77%醫師贊成應要 求醫師在發生可預防的醫療錯誤且造成病人嚴重傷害時要告訴病 人 , 與 同 年 大 眾 贊 成 的 比 率 (89%) 有 統 計 顯 著 差 異 (Blendon, DesRoches, & Brodie, 2002);英國眼科醫師贊成如果發生併發症都應 該 要 告 訴 病 人 的 僅 有 60% , 亦 顯 著 低 於 92% 病 人 贊 成 的 比 率 (Hingorani et al., 1999)。 國外研究比較手術室醫護人員及術後病人對主動告知看法指 出:病人強烈期望被完整告知(包括發生什麼事、如何發生),但醫護. 30.

(42) 人 員 傾 向 只 告 知 發 生 什 麼 事 (Espin, Levinson, Regehr, Baker, & Lingard, 2006)。一篇國內文獻查證關於主動告知相關研究後指出:醫 師認為應該主動告知的比例較病人或一般大眾低,且醫師對於沒有明 顯傷害的錯誤較傾向於不揭露,嚴重度越低傾向揭露比例隨之降低; 在內容方面亦較有選擇性而非什麼都說,願意揭露事故的比率高於承 認錯誤,較傾向部份揭露(邱淑媞,2007)。. 31.

(43) 第六節 文獻小結 目前浮現出的醫療錯誤只是冰山當中的一角,尚有許多醫療錯誤 是未被告知的,因此,醫療中仍然存在許多糾紛、訴訟風險,而每一 個糾紛、訴訟會造成醫院的負擔及醫療人員的壓力,所付出的直接與 間接成本是相當龐大的。故醫院期望可以降低糾紛與訴訟的興訟案 件,提昇病人就醫安全以減少醫療錯誤是一項可行方法,但是百一 疏,當發生醫療錯誤時,仍希望可以將傷害降到最低。而根據研究, 主動告知可有效減少訴訟案件、訴訟時程以及訴訟費用,除了醫院之 外,病人及醫師都可透過主動告知得到效益,因而,許多先進國家紛 紛制定相關政策以推行主動告知。 主動告知阻礙因素攸關政策的成敗。主動告知卻存在許多阻礙, 其中因害怕或焦慮主動告知的負面結果為直接且具體,可視為主動告 知的最大阻礙,因此,是本研究所著墨的重點之一。除了阻礙因素之 外,醫師考慮主動告知時,是否存在某些促進條件使醫師傾向告知, 這些促進條件包含病人及家屬層面,因主動告知不單純是醫療服務提 供者單方面的認知造成,病人與家屬是主動告知醫療錯誤之接受者, 因此,病人與家屬因素亦是影響醫師考量是否主動告知的重點。 影響醫師決定是否主動告知醫療錯誤之因素甚多,而且因素之間 關係錯綜複雜地影響醫師。根據以上文獻,以及參考研究目的,最終, 本研究欲探討醫師主動告知阻礙因素與促進條件對告知及致歉意願 之影響。. 32.

(44) 第三章. 研究方法. 本章共分為六節,第一節說明本研究之架構,第二節提出研究假 設,第三節敘述研究的對象與進行方式,第四節說明研究工具,第五 節說明各變項的操作型定義,第六節說明本研究之資料處理與分析方 法。. 第一節 研究架構 本研究根據文獻中探討關於影響醫師主動告知醫療錯誤意願之 影響因子(例如:態度、經驗、個人特質…等)及詢問醫師對於告知意 願的想法,並配合本研究目的提出研究架構(圖 3-1)。但本研究著重 於醫師對於主動告知阻礙因素與促進條件影響醫師主動告知的意 願,故將醫師經驗、醫師特質與醫師所屬醫院特質三項列為控制變 項,醫師主動告知阻礙因素與促進條件兩者為自變項,醫師主動告知 及致歉意願為依變項。控制變項中醫師經驗(包括醫療錯誤經驗、主 動告知經驗、醫療訴訟經驗)、醫師特質(包括科別、職等、性別、宗 教信仰)與醫師所屬醫院特質(包括權屬別、層級別)皆可能影響醫師告 知的意願。. 33.

(45) 自變項 阻礙因素 被醫院處罰 被告 執照被吊銷 醫院名聲受損 自己名聲受損 病患對我失去信心 醫病關係惡化 病人不理性行為. 依變項 主動告知及致歉意願 主動告知輕微錯誤意願 主動告知嚴重錯誤意願 因輕微錯誤而致歉意願 因嚴重錯誤而致歉意願. 促進條件 病人疾病嚴重度高 醫療錯誤嚴重度高 病患年齡高 病人社經地位高 病人教育程度高 與病人熟悉度高 與家屬熟悉度高 病人可理性溝通 家屬可理性溝通 病人對病情了解度高 家屬對病情了解度高. 控制變項 醫師經驗 醫療錯誤經驗 主動告知經驗 醫療訴訟經驗. 醫師特質 科別、職等、 性別、宗教信仰. 醫師所屬醫院特質 任職醫院權屬別 任職醫院層級別. 圖 3-1 研究架構. 34.

(46) 第二節 研究假設 針對影響醫師主動告知及致歉意願之相關因素,提出以下假設: 1.在控制醫師經驗、醫師特質與醫院特質下,主動告知醫療錯誤之阻 礙程度越高之醫師越不會主動告知及致歉醫療錯誤。 2.在控制醫師經驗、醫師特質與醫院特質下,主動告知醫療錯誤之促 進程度越高之醫師越會主動告知及致歉醫療錯誤。. 35.

(47) 第三節 研究對象與進行方式 一、研究對象 本研究之研究對象為六家醫院之醫師,醫師包含主治醫師與住院 醫師。因研究經費與時間有限,先依醫院權屬與醫院層級分層立意取 樣 六 家 醫 院 , 各 家 醫 院 採 抽 取 量 以 單 位 大 小 成 比 例 (probability proportional to size, PPS)方式,依各院的醫師數佔六院醫師數之比 例,乘上預計完成總份數,得到各院預計發放樣本份數。預計完成份 數為 500 份,但因地區醫院之醫師數較少,無法達到大數法則,故將 發放問卷比例由 34%調至 50%較能代表該醫院,最終發放 510 份。 各醫院發放份數統計如下表(表 3-1):. 表 3-1 問卷發放比例與份數 醫院特質. 醫師數. 醫師數%. 預計份數. 調整後. 公立醫學中心. 584. 39%. 195. 195. 公立區域醫院. 139. 9%. 45. 45. 公立地區醫院. 38. 3%. 13. 19. 非公立醫學中心. 581. 39%. 195. 195. 非公立區域醫院. 119. 8%. 40. 40. 非公立地區醫院. 33. 2%. 12. 16. 1494. 100%. 500. 510. 總計. 二、進行方式 預計發放問卷兩個月,各醫院遴選一位負責人協助,並期望控制 主治醫師與住院醫師發放比例各 50%,內科與外科發放比例亦各 50%。此外,為了提高問卷回收率每份問卷附上百元禮卷。. 36.

數據

圖 2-1  醫療錯誤與不良事件關係圖....................................................12  圖 2-2  醫療錯誤與不良事件之國際間相關實証研究數據圖............15  圖 3-1  研究架構 ....................................................................................34
表 2- 1    醫療錯誤與不良事件相關名詞定義  Incident(異常事件)
表 2-1  醫療錯誤與不良事件相關名詞定義(續)  未能事先告知併發症及副作用(即言語過失)  在可預期病人可能遭受某些醫療傷害的情況下,醫師「已知風險卻沒有向病人告 知(即言語過失) 」 ,導致病家在缺乏資訊下做選擇,則可能有產生醫療糾紛與醫 療訴訟的潛在風險,換言之,醫師可能必須承擔未告知的醫療責任。  已事先告知併發症及副作用  在可預期病人可能遭受某些醫療傷害的情況下,醫師「已知風險且有告知」病人, 則不管未來是否產生醫療傷害,醫師已盡到告知責任。  Medical Accident(意外事故)
圖 2-1  異常事件與醫療傷害責任歸屬關係圖病人未察覺之錯誤 跡近錯失Near miss異常事件 Incident可預知的結果 (併發症、副作用)過失造成(醫療上可避免的結果)即醫療錯誤 Medical error  無法預知的結果不具醫療不良結果醫療傷害責任歸屬之爭議
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參考文獻

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