主動告知醫療錯誤

告知(Why disclose?)、誰應該要主動告知(Who should disclose?)、應該 向誰主動告知(To whom should the communication be made?)、什麼樣 的事件應該被溝通(What type of events should be communicated?)、什 麼樣的資訊應該被溝通(What information should be communicated?)、

何時應該溝通(When should communication take place?)、應該在哪裡溝 通(Where should the communication take place?)、如何溝通(How to communicate?)，並摘要於表中(表 2-3)。

一、Why-為什麼要主動告知 1.基於倫理與病人權利

許多倫理之理論與原則支持醫師有向病人告知因醫療錯誤導致 不良事件的責任。功利主義與以責任為基礎之倫理理論共同提出此觀 點，前者高度重視此行動所帶來的效益大於傷害；而後者強調醫師有 責任將事實告訴病人(李元統，2007)。告知事實的專業責任原則包 含：尊重病人自主權、保有承諾與確保病人的信任，主動告知隱含了 這些原則，因為沒有主動告知病人就無法完全知道訊息。

以下以基本倫理四原則及病人權利說明為何需要主動告知：以基 本倫理四原則而言，不傷害原則表示行動者本意必須出於善意；行善 原則為應該預防、移除傷害或惡行，以積極面而言指促進健康，增進 福祉；自主原則積極面指醫療人員應提供充分且適當之資訊，以促成 病人針對診療方式主動抉擇；公平正義原則包含公平地分配不足的資 源(分配性之正義)、尊重人的權利(權利正義)與尊重道德允許的法律 (法律正義)三者。醫師必須保護病人的生命安全，但是醫師在執業中 可能非蓄意傷害病患，基於其他倫理原則(行善原則、自主原則、公

平正義原則)醫師有主動向病人主動告知錯誤的義務，即使主動告知 對醫師未帶來效益。只有以下情況醫師可以不主動告知，當主動告知 逐漸傷害病人自主權或病患明確指出不願被告知有關不幸的事件。

以病人權利宣言(Declaration of Lisbon on the Rights of the Patient) 而言：

A.獲得良好品質之醫療照護的權利 (Right to medical care of good quality)

B.自由選擇醫療方式的權利 (Right to freedom of choice) C.自主決定的權利 (Right to self-determination)

D.獲得個人病情資訊的權利 (Right to information) E.診療秘密被保守的權利 (Right to confidentiality) F.獲得衛生教育的權利 (Right to health education) G.保有個人醫療尊嚴的權利 (Right to dignity)

H.獲得宗教協助的權利 (Right to religious assistance)

根據 1981 年世界醫學聯盟在里斯本所作成的病人權利宣言，明 確指出病人有自主決定的權利及獲得個人病情資訊的權利，因此，醫 師應主動告知事實，以利病患能在充分了解資訊之下作出最好的抉 擇。

2.病人及家屬的觀點

基於病人權利宣言，病人於發生不良事件後有權利知道事實的真 相。當傷害已經造成時，最重要的是如何降低傷害，一再隱瞞只會使 傷害擴大，唯有開誠佈公的告知，才能與病家達成共識及獲得同儕的 協助。

3.醫師的觀點

主動告知不只對病人有好處之外，對於醫療服務提供者也享有效

益。醫師因犯錯而傷害到病人後，內心經歷極大的情緒壓力，透過主 動告知醫師有機會表達歉意將可減緩心理的罪惡。除了這項效益之 外，坦率的主動告知可減少醫師被告的可能性，且藉由主動告知可以 幫助醫師學習與改進其執業行為。在李元統(2007)詢問 102 位醫師主 動告知的理由中，以認為醫學倫理的必要為主要原因(44%)，其次為 有助於檢查錯誤的流程。

4.醫院的觀點

在主動告之後，由於病人對於發生不良事件的資訊不對稱，可能 產生害怕、不信任或焦慮，這些反應會削弱醫病之間的友好關係。病 人若察覺到被欺騙或沒有被告知真相會不滿且抱怨，家屬與病患會利 用口耳相傳的方式將所遭受的待遇告訴他人，甚至更進一步採取法律 行動，對醫院來說，將需付出相當大的成本來彌補。病人採取法律行 動有不同的訴求，例如：在台灣法律行動傾向財務誘因而尋求賠償；

而加拿大法律行動可能為了找出答案(李元統，2007)。總之，當病人 因醫療錯誤而受到傷害且事後未被主動告知時，要和病人維持關心且 輕鬆的關係是十分困難的。

二、Who-誰應該要主動告知

在醫療行為中醫師是主要的主宰者，當醫療錯誤發生時，通常是 由必須負責任的醫師來進行主動告知，且這位醫師必須與病患存在信 任的關係。除了醫師之外，尚有其他的參與者可能加入主動告知的行 列，例如：最主要照顧病人之護士，因在討論醫療錯誤後可以提供病 人持續的支持；以及受訓者，因其可能涉入不良事件或參與照顧受傷 害之病人。若需負責任的醫師因為其他任何理由無法向病人主動告 知，醫師部門主管、病人安全單位或醫院管理者應該扮演主動告知角 色。而一些資深的行政管理者可能會參與導致病人死亡或嚴重失能重

大的事件。

三、Whom-該向誰主動告知

當照護期間傷害發生在成年的病人身上，且病人生理與心理能夠 承擔接受訊息，應該盡快主動向病人告知有關錯誤的訊息。若有延遲 發生情況，應該適當的對家庭成員、法定監護人或代理人進行個別主 動告知。若醫療傷害發生在小孩身上，應立即向病人、父母或法定代 理人主動告知。

四、What type of event-什麼樣的事件應被溝通

理想上，所有的異常事件都應該被主動告知，包括醫療意外、嚴 重傷害、輕微傷害、無傷害及跡近錯失。但在實際情況上，無傷害與 跡近錯失並未對病人造成傷害，醫師與管理者皆認為不需要對病人主 動告知，目前國內針對無傷害與跡近錯失多利用院內通報系統，以利 院內進行分析、預防再次發生。

五、What information-應該主動告知什麼資訊

當有傷害的醫療錯誤發時，病人心中浮現期望知道的五個關鍵訊 息為(Gallagher & Levinson, 2005)：

1.一個明確的聲明表示發生醫療錯誤 2.被告知發生了什麼醫療錯誤

3.被告知為什麼醫療錯誤會發生

4.知道將來採取什麼措施以預防再次發生 5.一個致歉

而Matlow, Stevens, Harrison 與 Laxer(2006)指出：哈佛醫院提出 應該使用「溝通」代替「主動告知」，強調以醫師與病人的合作關係 取代醫師是一個享有資訊特權的提供者，而「溝通」有四個步驟：

1.告訴病人與家屬發生什麼事 2.承擔責任

3.致歉

4.解釋將採取什麼行動防止進一步事件

以上兩者分別以病人角度及以醫院角度來分析，都提供一些訊息 給予醫師在主動告知時的建議。其中告訴病人發生什麼事、致歉及採 取預防行動皆出現在病人與醫院角度，其中致歉對醫師來說卻是一件 十分困難的事。

六、When-何時應該主動告知

最初的主動告知應該在有傷害事件被合理認定之後立即採取行 動，而有些機構明定應該在事件發生之後 24-48 小時之間。因為延遲 主動告知會使病人、家屬或監護人感到焦慮且自我推測事情發生的過 程，對病人及家屬的傷害會隨著告知的延遲而加重。

七、Where & How-在哪裡主動告知與如何主動告知

主動告知應該在舒適沒有壓力且隱密的地方，且必須有足夠的空 間讓所有相關人員就坐。若是個別主動告知必須注意眼神與眼神直接 交會，進行主動告知的人員應該具有敏感性與慈悲心，並且注意需留 時間給病家提問，而非僅僅交代了事，對於病家的提問則根據當時已 知之事實回答。

表2-3 主動告知的 8 個 W What type of event

什麼樣的事件應被 溝通

1. 任何異常事件導致病人受到傷害

2. 負責醫師在做決定時的其他異常事件（病人可能未受到 傷害）

What information 應該主動告知什麼 Note. Form: Matlow et al., (2006)

第三節 主動告知效益