緒 論

第一節 研究背景與動機

美 國 醫 學 研 究 院(National Academy of Science, Institute of Medicine；簡稱IOM)於1999年出版以醫療錯誤為主題的調查報告“To Err Is Human”指出：美國因可避免的醫療錯誤(avoidable medical errors)，造成每年超過一百萬人的醫療傷害，以及不幸死亡人數4400 至9800人，於當年國民主要死因排名的第八位，遠高每年交通意外事 故 死 亡 人 數；醫 療 成 本 上 的 損 失 則 高 達170 至 290 億 美 金 (Kohn, Corrigan, & Donaldson, 2000)。這樣龐大的傷亡數字讓各國嘩然亦引 起各界對病人安全的重視而紛紛投入研究：澳洲在一萬四千份的病例 審查中有高達16.6%的不良事件(Wilson et al., 1995)；而英國在一份病 例審查的前趨研究中，一千人中發現有11.7%的不良事件(Vincent, Neale, Woloshynowych, 2001)。自此之後，英國、澳洲、紐西蘭及加 拿 大 皆 認 為 醫 療 不 良 事 件 和 醫 療 錯 誤 是 重 要 的 健 康 照 護 問 題 (Gallagher et al., 2006b)。雖然台灣對於這方面研究資料難以取得，因 而較無法掌握現況，但丹麥醫學會會長Dr. Jesper A. Poulsen根據國外 發生率推估，認為台灣地區每年因醫療不良事件而死亡約為6千至2 萬人左右(張必正，2003)。從這些研究結果中可得知各國因為不良事 件而引起傷害之比例不盡相同，但皆具有相當高的比例。

「人非聖賢，孰能無過」，當醫療錯誤發生時醫師要如何因應，

選擇告知可能為自己或醫院帶來訴訟賠償；選擇不告知會受到良心與 倫理的譴責；告知與不告知之間還存在許多影響因素，例如：病人是 否可理性溝通、病人是否察覺醫療錯誤發生，在這抉擇之際受到醫 院、醫師本身、病人三方面複雜交錯影響。醫療錯誤若不當處理容易 破壞醫病關係，極可能演變至醫療糾紛，甚至醫療訴訟。根據行政院

衛生署醫療鑑定小組歷年受委託案件的統計資料，醫療糾紛爭議審議 案件數從民國76 年的 147 件竄升到 93 年的 434 件，並存在持續升高 的趨勢(林東龍，2004)。雖然判定無疏失的比例約 60%上下，但是龐 大的醫療訴訟申請案件，使醫療糾紛事件成為近年來醫療品質的熱門 議題。況且，每一個醫療糾紛案件對病家、醫師及醫院都是負面的，

對病家而言，醫療疏失或傷害既已造成，在生理上或心理上即有短暫 的、長期的、甚至永久性的損傷；對醫療人員而言，金錢及時間的損 失是暫時的、可調適的，但精神上的困擾卻可能時時引發出來，使自 己朦上一層陰影(楊哲彥、楊秀儀，2004)；對醫院來說可能需賠償一 筆法律上或道義上的費用，以及賠上醫院長久以來建立的名聲。

國外發展以主動「告知醫療錯誤」來因應醫療不良事件與醫療錯 誤，許多先進國家明訂醫師有主動告知醫療錯誤之倫理義務，美國更 列入醫院評鑑基準中(Garbutt et al., 2007)。在國外，由於強烈的自我 意識，因此醫療訴訟官司層出不窮，有些國家開始探討告知醫療錯誤 的行為與醫療訴訟的數量及賠償金額的關係(邱淑媞，2007)，例如：

美國 Lexington 榮民醫學中心與密西根大學醫療體系的實際經驗則顯 示在推動主動告知政策後，醫療訴訟支出、件數及成本大幅降低 (Clinton & Obama, 2006)。因此，主動告知不僅是醫師倫理義務的一 環，並可能有助於降低訴訟成本。根據最近的統計結果，醫病雙方對 於告知醫療錯誤的態度似乎異於既有的印象，研究顯示告知醫療錯誤 有助於改善醫病關係與增進彼此信任(Gallagher et al, 2006b)。顯示「告 知醫療錯誤」於不久的將來成為影響醫病雙方關係的重要因素。

美國對於主動告知議題的發展值得台灣借鏡，反觀國內情形，近 年來為了確認病人對於自身病情充分瞭解，醫界努力推動知情同意 (informed consent)，現在已成為執行醫療行為前不可或缺的基本要

求。但這僅侷限於醫療執行前，對於醫療執行後發生醫療不良事件與 醫療錯誤的處理方式，特別是因為醫療錯誤所導致的不良結果仍然缺 乏清楚共識。目前只著重於預防層面－即以病人安全通報制度來建立 系統上的安全，通報中以「跡近錯失」或「無傷害」居多，病人安全 通報最主要是希望能夠透過這些錯誤來學習，將同樣錯誤降至最低，

但對於最重要、最應該被妥善處理及最應該被學習的醫療錯誤－「已 傷害到病人的醫療錯誤」，反而沒有一套因應對策。若能有效推行主 動告知醫療錯誤制度，預期將對醫院、醫師及病人及社會能帶來極大 的效益。

開放誠信地溝通醫療錯誤是病人安全活動的基礎。健康照護工作 者會對機構及同儕開放溝通，以便於事件可以被分析且預防其再度發 生(Garbutt et al., 2007)。但是對於向病人開放誠信地溝通醫療錯誤卻 存在許多的阻礙，雖然病人安全運動中強調大部分的醫療錯誤導因於 系統上的失誤遠大於個人的疏失，但傳統的醫療專業精神強調要對病 人負完全的責任與醫療固有沉默文化，醫師也可能因為畏懼訴訟或擔 心在同儕和病人間的專業名聲受到傷害而降低他們與病人討論醫療 錯誤的意願。事實上，根據研究亦發現醫師表示多重阻礙可能會影響 主動告知的意願(Gallagher et al., 2006b)。病家是主動告知的接收者，

病家，病家對於主動告知的態度及反應將會影響醫師主動告知的決 定。以病人角度來看溝通醫療錯誤，即使是沒有造成任何危險的傷 害，大部分的病人都會想要知道醫療錯誤是否發生。整體而言，病人、

家屬與大眾普遍認為當有醫療錯誤發生、特別是有造成傷害時，應該 要主動告知病人(87-100%)(邱淑媞，2007)，另有研究指出：兒科急 診病人父母認為應立即主動告知(Hobgood, Tamayo-Sarver, Elms, &

Weiner, 2005)。研究發現不同種族、性別、年齡或保險狀況者，對主

動告知的看法相近(Hobgood et al.)。總而言之，病人期望醫療錯誤發 生，醫師能主動告知並提供訊息，但醫師或醫療人員認為應主動告知 的比率明顯比病人或大眾來的低(Robblee & Nicklin, 2003; Hingorani, Wong, & Vafidis, 1999)。

主動告知對醫療體系、醫師及病家皆可帶來效益。醫療體系可透 過主動告知達到預防醫療錯誤，醫師可透過主動告知維持倫理與信 用，病人可以透過主動告知來即時修正錯誤，將傷害降到最低。如果 想要成功減少醫療錯誤的發生，並且重建病人對健康照護體系的信 心，則有必要知道為什麼醫療錯誤的資訊無法有效的溝通，以及什麼 樣的狀況下醫師比較願意主動告知。

美國對於主動告知議題研究已趨成熟，對象包括醫師、病人、家 屬與大眾對主動告知醫療錯誤的看法，方法包括假設性調查、質性研 究、介入性案例報告、醫療訴訟或糾紛案件分析。相較之下，國內對 於台灣對於主動告知醫療錯誤的研究論文卻僅有寥寥數篇，利用「全 國博碩士論文資訊索引」搜尋，關於醫界「揭露」的文章只有1 篇；

利用「中華民國期刊論文索引系統」關於醫界「揭露」的文章亦只有 1 篇，且是針對美國相關研究所作文獻回顧，透過這些文獻欲了解台 灣主動告知醫療錯誤現況十分有限，因此，國內現況的研究資料極需 建立。

本研究希望能透過結構式問卷，了解台灣醫師對於主動告知醫療 錯誤之阻礙因素、促進條件與告知及致歉意願，並分析阻礙因素、促 進條件對醫師主動告知及致歉意願的影響。

第二節 研究目的

本研究之目的有四：

1.了解醫師對於主動告知醫療錯誤之阻礙因素 2.了解醫師對於主動告知醫療錯誤之促進條件

3.探討主動告知醫療錯誤之阻礙因素對告知及致歉醫療錯誤意願之 影響

4.探討主動告知醫療錯誤之促進條件對告知及致歉醫療錯誤意願之 影響