個案工作技巧

遠澤 2008；Gámez 2009；Nettleton 2013）皆有此共識。

對於專業工作者該如何與求助者建立關係，進而經營出具信任的專業關係較 不受領域影響，既有研究針對專業工作者的態度以及溝通技巧提出了原則性的做 法或建議。強調專業工作者態度面的研究指出工作者與求助者互動時應表現何種 態度為宜，共同提及的有同理與接納（Belcher & Jones 2009；徐森杰 2009；鄭維 瑄 2013），其他像是誠實、和善、不批判、真誠、個別化⋯⋯等則在個別研究中 出現（Belcher & Jones 2009；徐森杰 2009；鄭維瑄 2013）。溝通技巧的研究像是 Norfolk 等人（2007）肯認了溝通技巧是貫穿建立專業關係的基石，並指出溝通技

16 以「專業」一詞來形容護理人員與病患間因為疾病而建立起的關係是因為護理人員具備照護的 專業能力，而這有別於病患與家人或朋友間建立起的關係。在文獻搜尋的過程會交互以 professional 或 nurse-patient relationship 作為關鍵字查找相關文獻。本研究中受訪的個管師可能會以醫病或護病 關係來形容其與病患間的專業關係，在引述受訪個管師的訪談內容時將忠實呈現個管師所用的詞

巧在建立專業關係時扮演了引導求助者發言以及決定了專業工作者同理精準度的 兩種角色。社會工作領域將專業工作者與求助者間的對話稱為晤談，Ballew 和 Mink

（1998）建議可從專業工作者自我介紹為出發，說明工作內容並詢問案主的需求；

鄭維瑄（2013）則建議專業工作者說明晤談的流程、雙方在晤談過程的角色與工 作，專業工作者也需適時地釐清求助者的期待。另有一些研究則認為一開始的溝 通形式不需要太嚴肅，像 Leach（2005）的建議是護理人員與病人建立專業關係時 的開端以寒暄（small talk）來降低病人的防衛心，再逐漸將對話轉為正式的評估；

Lotkar 和 Bottorff（2001）對病房內護理人員與病患互動的觀察亦注意到社交對話

（social conversation）有助於護理人員了解病患，也有助於病患的自我揭露。

除了如何開啟對話之外，Belcher 和 Jones（2009）以及徐森杰（2009）都論及 了傾聽的重要性，前者提及傾聽更包含向病人解釋即將發生的事情或流程，後者 則建議專業工作者以反映式傾聽¹⁸（reflexive listening）將他聽到個案說的內容以 及感受回應給當事人並提供協助。Ballew 和 Mink（1998）也認為專業工作者對求 助者展現同理心的方式之一可透過反映式傾聽，向求助者說明流程則有助專業工 作者在求助者面前展現能力，獲取求助者對其信任。

第二項 專業關係的發展

既有研究對專業關係的發展多認為其將歷經階段性的變化，像是 Halldorsdottir

（2008）認為專業關係的發展涉及了雙方相互連結（connect）的過程，提出了專 業關係發展的六階段，從如何連結到最後彼此之間形成團結而能夠協商照護；

Lotkar 和 Bottorff（2001）對病房內護理人員與病患關係的觀察亦同，特別是護理 人員在剛開始建立專業關係的階段會以了解病患、創造相互連結、展現專業能力，

18 根據 Ballew 和 Mink（1998：69）的定義為：「你[指專業工作者]每隔一段時間就歸納案主所說 的和所感受到的。儘量使用與案主相類似的字，這會使案主覺得你正在聽她說話。」

及提出具療癒功能的建議等建議拉近與病人間的距離。不過對於既有研究將這些 階段性的發展視為線性且具有時間先後順序，Hagerty 和 Patusky（2003）則認為應 當將專業關係的發展視作動態且反覆協商的過程；鄭維瑄（2013）也將專業關係 視為會隨著工作者與求助者變化，是雙方共同創造了專業關係。既有研究發現專 業關係發展過程中影響專業關係的元素有信任（Belcher & Jones 2009）或是親密

（Williams 2001），研究指出隨著關係的發展或是變化，信任或親密感也會有程度 上的差別，像是 Williams（2001）的研究發現親密感會影響雙方揭露的程度與範圍。

小結

專業工作者與求助者間的關係是目的導向，並將重心放在求助者的需求。儘 管不同領域對專業關係的認知與規範互異，皆認可專業關係的重要性。既有對專 業工作者如何與求助者建立專業關係的研究多半強調專業工作者的個人態度與溝 通技巧，特別是對後者的重視。社會工作領域重視工作者與求助者晤談時要向求 助者說明流程，且了解求助者的需求；其中針對護理人員與病患專業關係的研究 則認為發展關係的開端能夠以寒暄或是社交對話為始，過程中儘可能以反映式或 積極傾聽的方式讓對話能夠一來一往地持續。對既有專業關係的發展多以階段性 來描述，卻這並不代表關係是以線性演進，其更可能像是 Hagerty 和 Patusky（2003）

所形容的動態且來回協商的過程。

第三項 治療作為預防

雞尾酒療法自 1995 年問世後即成了有效地降低感染者發病以及死亡率的治療 藥物，也如 Hammer（2011）所言此療法作為一種預防策略也隨著母嬰傳染機率降 低而開始受人矚目與重視，特別是在 Cohen 等人（2011）知名的跨國研究中，證 實了雞尾酒療法能減少感染狀態相異伴侶間的病毒傳染，以及提早服用藥物能延

緩疾病進程。治療作為預防（antiretroviral treatment as prevention，Hammer 2011）

的理念與隨之而出現的計劃就成了世界各國以及聯合國認為能夠有效對抗愛滋疫 情的方法。Wilson（2012）研究了加拿大境內的英屬哥倫比亞、美國舊金山市、法 國以及澳洲四地推廣治療作為預防的成效，發現疾病篩檢率和藥物涵蓋率

（coverage）確實與疾病確診率成反比，也推估藥物涵蓋率會對愛滋病在群體層次 的傳播率有影響。然而，在法國與澳洲的情形中，前者境內的藥物覆蓋率沒有減 緩男男間性行為者（Men who have sex with men, 簡稱 MSM）間的病毒傳染率，後 者則是每年新增的感染案例沒有因此減緩，顯示雞尾酒療法在群體層次的成效不 如預期。

Gilks 等人（2006）研究由世界衛生組織（World Health Organization, 簡稱 WHO）

在資源有限的國家內所提倡以公共衛生的方式來擴大愛滋服務需奠定在簡化、標 準化、去中心化、公正，以及病人與社區參與，換言之需考慮各國境內的情境而 有所調整以及洞察該國感染者間的文化才能順利推廣。各國在資源有限的情形中，

對於藥物覆蓋率以及感染者需具備什麼樣的條件才能取得藥物勢必會多加考量。

其中感染者需具備什麼樣的條件才能取得雞尾酒療法即與他所身處的國家資源豐 沛與否有關，像是 Granich 等人（2010）就討論了各國對於感染者何時開始服用藥 物的情形並不相同。他們舉例在撒哈拉沙漠以南地區的感染者取得雞尾酒療法時 的 CD4 中位數為 100 cells/μl，相較於身處在富裕國家的感染者即便其 CD4 數值仍 高（大於 100 cells/μl），會參考其 CD4 數值是否持續下降、病毒複製的情形，以及 相異伴侶感染的狀態來建議提早服藥。Wilson（2012）認為目前對治療作為預防的 研究多在極為樂觀的環境中（包含規律的篩檢前後諮詢、保險套的供給，以及相 對低的性傳染病機率）操作，此一環境即與某些國家的狀況不符。此外，他也提 及有其他外部因素，像是服藥順從性以及性行為的轉變，都影響著藥物作為預防

的成效是否得以彰顯。

第一款 服藥順從性

雞尾酒療法能否有效抑制感染者體內的病毒除了取決於藥物選擇的組合，也 受到感染者的服藥行為以及生活習慣左右。病患的服藥順從性或遵醫囑行為

（compliance）是醫療社會學廣為研究的範疇，而研究者使用不同的詞彙來描述病 患的服藥行為反映了對服藥行為與病人角色看法的典範轉移。Rier 和 Indyk（2006：

135-138）回顧了從順從（compliance）、依附（adherence）到調和（concordance）

的歷史轉變。其研究指出最早對病患不遵醫囑的行為往往咎責於病患，認為是其 懶惰、害怕或疏忽醫師的醫囑所導致，不遵醫囑的病患也隨之受到標籤化且成了 偏差的主體；此看法隨後由 Zola、Svarstad 和 Hulka 的研究修正，當中以醫療社會 學者 Zola 認為醫病關係間的諸多不平等會扼殺醫師與病患間的溝通與合作。當醫 師沒有充足的時間讓病人知道藥物及其影響，就可能會讓病患不清楚如何服藥以 及沒有準備好面對潛在的副作用。Zola 等學者將遵醫囑行為的責任平均地分攤給 醫病兩方，強調醫師須與病人並肩作戰與協商，才是通往良性治療經驗之道；醫 療社會學者 Peter Conrad 同時質疑了順從此概念背後預設的是「醫囑必然是對的」， 任何偏離醫囑的行為皆是偏差行為（因而需要受控制）。Conrad 也觀察到病人的服 藥決策會立基於其日常生活、目標以及優先順序。

依附（adherence）一詞於 1990 年代興起，也是當前的標準用語，相較於順從 一詞給人較不權威感的意涵。一群在 2001 年世界衛生組織會議的參與者對依附的 定義是：「病患的行為在多大的程度與一名健康照護提供者的建議相符。」隨後在 1997 年前由英國皇家藥劑學會與默沙東（Merck, Sharpe and Dohme）公司組成的 工作小組信奉 Zola 提出的療癒性同盟（therapeutic alliance）和 Conrad 認為病人服

藥行為實踐反映的是其合理性的計算，提出了調和（concordance）此一概念來取 代順從或是依附。該小組認為調和指的是醫病雙方在看診中的工作即是在平等間 的協商，目標是為了雙方擁有療癒性的同盟（therapeutic alliance）。Nettleton（2013：

133）提及在調和的情形中，醫病雙方應當是共同合作，分享並交換彼此對藥物治 療選項的看法，最終對治療方式達成共識。Stevenson 和 Scambler（2005）指出由 於調和企圖讓病患的參與變得外顯，是故就得試著在醫療專業和納入病患觀點與

133）提及在調和的情形中，醫病雙方應當是共同合作，分享並交換彼此對藥物治 療選項的看法，最終對治療方式達成共識。Stevenson 和 Scambler（2005）指出由 於調和企圖讓病患的參與變得外顯，是故就得試著在醫療專業和納入病患觀點與