兒童氣喘控制程度與肥胖程度的關連性

的研究結果支持，這兩者之間關連性的存在(Chen et al., 2013; Flaherman &

Rutherford, 2006; Liu et al., 2013)，而且有更多的證據傾向，肥胖是造成兒童氣喘 的原因之一(Chen et al., 2013)。大多數探討氣喘與肥胖相關性的研究，主要在檢視 兒童氣喘盛行率與肥胖之間的關連，較少的研究在探討氣喘的控制或嚴重程度，

與肥胖之間的關係(Lavoie, Bacon, Labrecque, Cartier, & Ditto, 2006)。然而，不論是 兒童氣喘或是兒童氣喘控制/嚴重程度的定義，在不同的研究中仍有相當的差異；

其中，大部分探討氣喘盛行率與肥胖關係的研究用自我報告(self-report)，來定義 兒童是否為氣喘個案(Liu et al., 2013)。如 Epstein 等學者在美國所進行的一項研究 中，只要父母指出孩童曾經被醫師診斷罹患氣喘，則這位孩童即可被認定為氣喘 個案(Epstein, Wu, Paluch, Cerny, & Dorn, 2000)。另外也有一項在英國所進行的研 究，對象包括將近一萬五千名的四到十一歲兒童，只要父母指出孩子曾被診斷為 氣喘、或是出現類似氣喘的症狀，都可將這名孩童定義為氣喘的個案

(Figueroa-Munoz, Chinn, & Rona, 2001)。另外也有一些研究，併用客觀的生理測量，

例如肺功能檢測指標(例：PEFR、FVC、FEV₁等)、支氣管過敏反應測試(AHR test)，

及血中過敏原的檢測等，來確立兒童氣喘的診斷(Leung et al., 2009; Wickens et al.,

2005; Yoo et al., 2011) 。而在探討氣喘控制或嚴重程度與肥胖關係的研究中，對 於氣喘控制程度或氣喘嚴重程度的定義，在不同研究之間的定義也有所差異，例

如：急診就醫或住院的次數(Belamarich et al., 2000; Luder, Melnik, & DiMaio, 1998)、

肺功能檢測數值如 PEFR 值(Belamarich et al., 2000; Luder et al., 1998)或 FEV₁ (Bibi

et al., 2004; Musaad et al., 2009)、過去某段時間白天或夜間出現氣喘症狀的次數 (Belamarich et al., 2000; Kattan et al., 2010)、運動時發生喘鳴、氣喘緊急發作、說 話困難或睡眠障礙(Cassol et al., 2006)、氣喘控制測驗的分數(ACT

score)(Clerisme-Beaty et al., 2009; Kattan et al., 2010; Vahlkvist & Pedersen, 2009)、

氣喘控制藥物的使用與否(Bibi et al., 2004)或使用數量(Luder et al., 1998)，及口服 類固醇的使用(Belamarich et al., 2000)等。而即使有上述的定義性的差異，大多數 的研究仍舊支持：當肥胖的程度越高時，兒童的氣喘控制或嚴重程度就越差，其 可能表現在較差的肺功能檢測數值、較頻繁的就醫次數、氣喘症狀發作、用藥的 頻率與劑量、身體活動的限制或學校的缺課等。然而在本研究中，進行氣喘控制 程度的各個相關指標與肥胖程度之關連性分析時，僅有在兒童氣喘控制測驗中的 兩個項目：「當你跑步、運動或玩耍時，你的氣喘會造成多大的問題」及「在過 去 4 星期，平均每個月有幾天您的小孩在白天出現了氣喘症狀」，在不同體位的 氣喘兒童中有平均值的顯著差異，其餘不論是就醫次數、急診或住院次數、是否 使用口服類固醇，及使用氣喘保養藥物或急救藥物，不同肥胖程度的氣喘兒童之 間均無顯著的差異。另外，在客觀的指標中，藉由肺活量計所測得的各項生理指 標在不同體位的兒童中無顯著差異，僅有在用腰高圍比將兒童區分成為正常與肥 胖兩組時，兩組的吐氣中期氣流速度(MMF, FEF_25-75%)有趨於顯著的差異(P 值為

0.07)，但卻發現：肥胖的兒童其 MMF (FEF_25-75%)的平均值較高。而在相關的研究 中，即使在成人為主的研究中發現，肥胖會造成肺功能指數的下降(Schachter,

Salome, Peat, & Woolcock, 2001)，但在以氣喘兒童為主的研究中卻發現，當 BMI 增加時，其所測得的 FVC、FEV₁及 PEFR 數值也跟著增加(Tantisira, Litonjua, Weiss,

& Fuhlbrigge, 2003)。

在本研究緊接著的多變量分析所建構的模型中，氣喘控制程度與肥胖程度之 間的關係在以氣喘為依變項的模型三、模型四、模型五中顯示：兒童的身體質量 指數與氣喘控制程度呈現負相關，即當兒童的 BMI 指數越高、其氣喘控制不好的 機會就越大(OR:1.16~1.19)，雖然僅有模型三的 P 值未達到統計的顯著水準(p

value<.05)，但在此模型的適配檢定中發現其具有可接受的判別力(0.7≦AUC<0.8)。

而雖然模型五具有最佳的適配檢定結果，且 AUC 值有 83.4%，但在其影響氣喘控 制程度的顯著變項中，卻同時出現兒童 BMI 數值以及位於正常體位的兒童，同時 與氣喘控制不良程度產生正相關的情形。在進入模型五的檢定前，我們曾根據先 前文獻回顧的發現，針對自變項的部份做了一些調整，分別加入了兩個：「父母

BMI 與兒童肥胖程度」，以及「兒童性別與兒童肥胖程度」的交互作用變項，並 在進行逐步迴歸分析時，強迫讓一個代表兒童 BMI 的變項留在模型五中，進而呈 現了這樣的分析結果。而在進一步分析影響兒童進入正常體位組的相關因素後，

發現其中有兩個變項：攝取高油高糖飲食的頻率、及家庭社經地位，也會同時在 模型五中影響其氣喘控制程度，其意義可能表示，在模型五中所列出的自變項中，

彼此仍具有某些程度的關係，因而出現這樣看起來似乎彼此衝突的統計結果。或 者在日後藉由收集更多的研究個案，或是藉由更進階的統計分析方法，例如：結 構方程式(SEM, Structural equation modelling)，來更進一步地釐清各個變項之間的 關係。

雖然目前有許多的研究證實氣喘與肥胖之間的關連性，在兒童當中進行的相 關研究相較於成人的研究，仍存有較大的差異與爭議(Ford, 2005)。持反面意見的 學者認為，過去二、三十年來攀升的兒童氣喘盛行率，與年年增加的兒童肥胖率 並無相關；而肥胖並非與氣喘有直接的相關，其可能代表著某種生活型態，而進 一步地與氣喘的產生發生關連(Chinn & Rona, 2001)；此外，也有學者認為：肥胖 會造成個案產生類似氣喘的症狀，而非出現肺部功能的實質變化，且並不會與呼 吸道過敏反應或是異位性體質(atopy)有關(Schachter, Salome, Peat, & Woolcock,

2001)。而在 Kopel 等人於美國進行的一項研究中也證實：相較於體重正常的氣喘 兒童，肥胖的氣喘兒童對於自我氣喘症狀的察覺較不精確，且容易陳述出比實際 生理狀況更嚴重且更頻繁的主觀氣喘症狀(Kopel et al., 2010)。但同時也有不少的 證據支持兩者之相關性的存在，且有比例較多的研究發現，肥胖是氣喘發生的危 險因子，即兩者之間似乎存在著某些因果關係，例如：肥胖會導致人體的瘦體素 增加，其進一步會刺激人體產生 interleukin 6 及 TNF-α 等促發炎介質，進而提高 呼吸道的過敏反應及 IgE 反應(Bjorbaek, Elmquist, Frantz, Shoelson, & Flier, 1998;

Shore, et al., 2005; Story, 2007)；肥胖可能造成呼吸道平滑肌伸展能力的下降，增

強呼吸道的敏感性以及不可逆的呼吸道阻塞 (Tantisira, 2001)。而一份系統性文獻 回顧中也支持：適當的減重會讓個案的氣喘症狀獲得改善(Eneli, Skybo, & Camargo,

2008)。而在本研究中無法一致性地在每個模型中，找到氣喘控制程度與肥胖程度 顯著相關的證據，似乎也呼應了兒童氣喘與肥胖關連性研究中所面臨的困難，以 下將針對研究對象的選擇、兒童氣喘及兒童肥胖的定義，以及不同的研究方法對 研究結果所可能帶來的影響，來做進一步的討論。

在相關的研究中可以觀察到：雖然大部分的研究涵蓋數個不同年齡層的兒童，

不同的研究所涵蓋的年齡層種類(例如：學齡前期加上學齡期、學齡期加上青少年 期、學齡前期到青少年期等)，彼此之間仍存有相當的差異(Liu et al., 2013)；有個 研究涵蓋單一年齡別(Wickens et al., 2005)、也有含括幼兒期到青少年時期的個案

(Luder et al., 1998)；而部分的研究集中在青少年(Abramson et al., 2008; Gennuso, Epstein, Paluch, & Cerny, 1998; Hasan et al., 2006; Kattan et al., 2010)。其中，嬰幼兒 的族群較少被涵蓋在這類的研究中，可能是因為要確立五歲以下兒童的氣喘診斷 較為不易，且此年齡層的兒童通常較難配合肺功能的檢測(如 PEFR) (GINA, 2014)。

若檢視氣喘兒童的年齡分布，根據美國 2001~2009 年的統計數字，未發現氣喘好 發於哪個特定年齡層的證據，但在 0~17 歲的兒童當中，氣喘的盛行率約略與年齡 呈正比(CDC, 2011)，而卻有其他的證據顯示，相較於 15 歲以上的兒童，15 歲以 下的兒童罹患氣喘的比例較高(Rodríguez, Winkleby, Ahn, Sundquist, & Kraemer,

2002)。而在國內兒童氣喘的相關研究中發現，多數的研究集中在國小到國中生的

年齡層(一到九年級)，且若進一步比較國小或國中生不同年級間的氣喘盛行率，則 發現氣喘盛行率有與年齡呈現反比的趨勢(Lin et al., 2001；吳等，1998；呂、謝，

1988；謝，1995；簡慧貞，1989)。綜合國內外相關研究及本研究的研究目的(Epstein et al., 2000; Tsai & Tsai, 2009；呂、謝，1988；謝貴雄，1995)，本研究將研究對象 鎖定為 4 至 15 歲的兒童，以涵蓋學齡前期、學齡期與青春期早期的兒童，期能招 募能夠配合肺活量功能檢測、得以接受身高體重的測量以計算出身體質量指數

(BMI)、能夠提供日常生活作息資訊，包括在學校的身體活動情況及家中的睡眠休 息時數，以及平時飲食型態資訊的兒童。

如本章開頭所描述，關於兒童氣喘的定義及指標在不同的研究中存在著相當 的差異。本研究所關注的是氣喘兒童的氣喘控制程度，故每位收案的兒童已經被 診斷為氣喘，雖然避開其他研究中為人所詬病的確認氣喘診斷的方式(從研究者進 行的系統性文獻中可發現：相當比例的兒童肥胖與氣喘關連性的研究，僅採用自 我報告的方式來確立兒童氣喘)，但如何確認氣喘控制的程度在不同的研究中也存 在著相當的差異。雖然一開始本研究蒐集多重的指標來了解兒童的氣喘控制狀況，

包括在文獻中曾被提及的肺活量計測得的各項指數、氣喘的用藥情形，以及就醫 次數等，然而，在本研究所進行的上述各項氣喘控制程度指標與肥胖程度的相關 分析中，僅發現部分氣喘控制測驗分數(ACT^TM)與肥胖程度有相關(表 4-4-1~表

4-4-7)，故在隨後進行多變量分析時，主要採用氣喘控制測驗分數(ACT score)來做 為代表氣喘控制程度的依變項，將每位 4-11 歲兒童及其主要照顧者填答的兒童氣