兒童氣喘的定義與測量

一、 氣喘的定義與種類

根據全球氣喘創議組織(GINA)於 2008 年出版的報告中定義：氣喘是一個 需藉由臨床、生理及病理三方面的特徵，來加以界定的疾患。最主要的特色 是出現偶發的、特別是夜間發生，且通常伴隨咳嗽症狀的呼吸短促(shortness of

breath)。臨床身體檢查最常見的發現是聽診時的喘鳴聲(wheezing)，生理方面 的變化是偶發性的呼吸道阻塞(表現於呼氣流速受限)，在病理方面的改變則主 要是呼吸道的慢性發炎。這種慢性發炎的變化導致氣管對於外在刺激有過度 反應(airway hyperresponsiveness: AHR)，因而誘發容易出現在清晨和夜晚的：

反覆喘鳴、呼吸困難、胸悶，以及咳嗽。一份由美國胸腔學會(American Thoracic

Society)及歐洲呼吸學會(European Respiratory Society)於 2009 年發表的聯合聲 明中亦指出，氣喘的定義應包含:症狀(symptom)、不同程度的呼吸道阻塞

(variable airway obstruction)、呼吸道過度反應(AHR)，以及氣管發炎反應 (airway inflammation)這四大層面。

有越來越多的研究證實，氣喘本身是一種十分複雜的疾病，其可能具有 不同的型態，並且源自於不同的病因。故可以初步將氣喘分成兩種型態：過 敏性氣喘(atopic asthma)及偶發的病毒性氣喘(episodic viral

asthma)(Townshend, Hails, & Mckean, 2007)，而在肥胖與氣喘的相關性研究中 發現，與肥胖相關的氣喘型態為非過敏性的氣喘(non-atopic asthma) (Taveras et

al., 2008)。

在這些探究肥胖與氣喘關連的研究中，關於氣喘的定義有許多的不同。

氣喘本身就是一個複雜且多面向的疾病，其嚴重度可能十分輕微到危害生命

(Beasley, Pearce, & Crane, 1997)，也可能從完全沒有症狀到非常明顯的症狀 (Toelle, Peat, Salome, Mellis, & Woolcock, 1992)。也有越來越多的研究顯示，

其可能有源自於不同病因而產生出不同的疾病表徵，如合併出現過敏性鼻炎

(rhinitis)、異位性皮膚炎(eczema)等(ISAAC, 2009; Townshend et al., 2007)。故 此，要確定氣喘的診斷並非一件容易的事。而根據全球氣喘創議組織(Global

Initiative for Asthma, GINA)在 2008 年所出刊的最新診療指引中提到，出現在 5 歲以下孩童的反覆性喘鳴，不一定就表示是氣喘；另也有學者指出，在嬰幼 兒身上較難達致氣喘的確立診斷，除了因為他們可能會出現源自於其他原因 的喘鳴外，某些用來進行診斷的客觀生理測量，如尖峰呼氣流速(PEFR)、最 大呼氣量(FEV)，較不適合施測在小於 5 歲的兒童身上(Taveras et al., 2008)。

故截至目前為止，在大型的流行病學研究中，用來確認個案是否真的罹 患「氣喘」仍未有一套所謂的「黃金標準」(Liu et al., 2013; Peat, Toelle, Marks,

& Mellis, 2001)。有些學者認為不能藉由問卷所獲得的資訊(在問卷中詢問病患 是否曾經被醫師診斷為氣喘)，來作為其他氣喘的主、客觀指標是否正確的依

據；他們的理由是，醫師問診的方式與問卷詢問的陳述雷同，兩者可能均獲 得錯誤的訊息，研究應採用客觀的生理指標，例如支氣管過度敏感(bronchial

hyperresponsieveness, BHR)試驗的結果，來確認氣喘的診斷及嚴重度(Peat et al., 2001; Yan, Salome, & Woolcock, 1983)。另一個不可否認的問題是，醫師對 於氣喘的診斷本身也值得討論，在 Hasan 等人(2006)的研究中發現，18 位被 醫師診斷出有氣喘的兒童，竟然只有 2 位在肺活量計的測量中顯示出異常數 值。

在研究者進行系統性文獻回顧中所蒐集的文章中，大多數的肥胖與氣喘 相關性的研究，仍主要以自我報告(self-reported)問卷調查作為確認氣喘診斷 的主要資料來源，雖會同時採用客觀生理指標的檢測，來確認氣喘的發生及 作為氣喘嚴重度的參考，卻沒有一套共通的標準(Liu et al., 2013)。有些學者藉 由尖峰呼氣流速的測量值，來瞭解病童的氣喘情況(Belamarich et al., 2000;

Kwon et al., 2006)，卻也有另外一群研究者採用肺活量計(Spirometry)，來衡量 氣喘的嚴重度(Abramson et al., 2008; Bibi et al., 2004; Hasan et al., 2006)。研究 中也發現，部分學者認同僅藉由自我報告(self-report)的問卷，即可取得可信 的氣喘相關資料(Bibi et al., 2004)，而 Kurukulaaratchy 等人(2002)也從長達 10 年的縱貫式研究後發現，純粹從問卷當中取得的資訊所估算出的兒童氣喘盛 行率與罹病率，與經由客觀的生理測量所估算出的結果相當。

雖然氣喘有不同的顯型(phenotype)，如前述提過的過敏性氣喘及病毒誘

發之偶發性氣喘，故有些研究並未將「氣喘」作為其研究變項，而是採用 atopy、

呼吸道過敏反應或過敏性鼻炎等指標，作為代替氣喘診斷的變項，如 Huang 等人(1999)在台灣北部所進行的調查。這些指標雖然與氣喘相關，且若經過嚴 密的生理測量，可獲得相當可信的客觀資料，但其與氣喘發生率的一致性，

在研究中仍有爭議(Fok & Wong, 2009)。

二、 氣喘嚴重程度或氣喘控制程度的分級

氣喘嚴重度(asthma severity)與氣喘控制程度(asthma control)是相關但不 完全一致的概念。在全球氣喘創議組織(Global Initiative for Asthma, GINA)於

2008 年出版的診療指引中指出，先前的氣喘嚴重度定義僅能代表病人接受治 療前的狀態，並無法預測病人接受治療後的反應；而所謂的氣喘嚴重度，應 該同時包含病人潛在疾病的嚴重度以及其對治療的反應，故 GINA 建議未來 應採用氣喘控制程度，來作為臨床治療的持續指引，而所謂的氣喘控制程度 是指:對於氣喘所引發的臨床表徵的控制，臨床表徵理想上應涵括實驗室的發 炎指數以及病理生理的指標。美國胸腔學會則建議應將氣喘嚴重度定義為：

運用治療方式來控制氣喘的困難度，其所反映出的是氣喘治療期間，所需接 受的治療強度以及潛在疾病所呈現出的症狀表現；而氣喘控制程度(asthma

control)則應被定義為: 接受治療後，氣喘的不同病徵可以被減少或是移除的 程度(Reddel et al., 2009)。

如在文獻回顧中所提到的，肥胖的氣喘兒童可能有更多的喘鳴症狀、較

差的尖峰呼氣流速測量值、更多種類或劑量的氣喘藥物使用；以及更多的缺 課天數，或是更頻繁的緊急就醫與住院治療次數。故在多個瀏覽的橫斷式研 究中，多個用來作為氣喘嚴重度或控制程度分類的指標，包括由父母或是個 案透過自我報告(self-report)的問卷，或是藉由病歷資料的回顧，蒐集到的主 觀資料，包括：氣喘藥物使用之種類與劑量、氣喘或喘鳴在過去 12 個月內發 生的頻率或次數、過去 12 個月相關症狀(喘鳴、睡眠困擾、說話困難)發生頻 率或次數、急診及住院天數及頻率、身體活動受限程度(Belamarich et al., 2000;

Cassol et al., 2006; Gennuso, Epstein, Paluch, & Cerny, 1998; Luder et al., 1998;

To, Vydykhan, Dell, Tassoudji, & Harris, 2004; van de Ven et al., 2006)，以及客觀 資料，即尖峰呼氣流速值(PEFR)是否低於預測值(Luder et al., 1998)，進而將 氣喘按照嚴重度分為：輕微到中等程度(mild-moderate)、或中等至重度程度的

(moderate-severe)氣喘(Gennuso et al., 1998)。

其氣喘嚴重度的分類標準，除了由研究者參考其他文獻自行訂定外，也 有的學者指明是參照全球氣喘創議組織(Global Initiative for Asthma,

GINA)(Abramson et al., 2008)、兒童氣喘與過敏國際研究(ISAAC)(Cassol et al., 2006)，或是美國國家心肺及血液研究中心(National Heart, Lung and Blood Institute, NHLBI)所制訂的標準(Brenner, Kelly, Wenger, Brich, & Morrow, 2001)。

其他的研究雖未根據氣喘的嚴重度加以分級比較，但卻是藉由考量數個與氣 喘嚴重度相關的變項，包括：胸腔的症狀(chest symptoms)、呼吸道過敏反應

(bronchial hyperresponsieveness, BHR)，以及肺功能測試(lung function test)的檢 驗值。

三、 兒童肺功能檢測指標

對於氣喘的病患來說，利用肺功能儀器來檢測呼吸道的可回復性

(reversibility)及變異性(variability)，以監控氣喘的症狀及呼吸道受限制(airway limitation)的情況，是相當有幫助的；再加上不同的病患對氣喘症狀的感受性 不同，長期的氣喘患者甚至無法覺察症狀的惡化，故簡易的肺功能檢查儀器，

可以提供即時或是長期的呼吸道受限情況。其中，較常被採用的肺功能檢測 為：肺活量計(Spirometry)與尖峰呼氣流速(Peak Expiratory Flow Rate, PEFR) 測量法。雖然有研究指出，它們與其他氣喘症狀的生理指標之相關性較差，

例如在一個針對氣喘兒童的研究中發現，在接受長期的吸入性類固醇治療中，

一開始的最大第 1 秒吐氣容積(FEV₁)及尖峰呼氣流量(PEF)皆有下降的趨勢，

但利用呼吸道過敏反應的情況卻持續改善(Brand, Duiverman, Waalkens, van

Essen-Zandvliet, & Kerrebijn, 1999)，即便如此，肺功能檢測仍可以用來提供關 於氣喘症狀的額外線索(GINA, 2008)。

肺活量計(Spirometry)可以用來測得協助診斷氣喘及監測嚴重度的肺功能 指數，包括：最大肺活量(FVC)、最大第 1 秒吐氣容積(FEV₁)，及最大呼氣中 期流量(Forced expiratory flow between 25-75% of forced vital capacity, FEF_25-75)

(Burgess et al., 2007; Gold, Damokosh, Dockery, & Berkey, 2003; Vignolo et al.,

2005)。在病人接受支氣管擴張劑後的 FEV₁，若增加大於等於 20%或是 200ml，

則表示其出現氣喘病特有的呼吸道可逆性(reversibility)。由於所謂的 FVC 及

FEV₁的標準預測值較不適用於兒童，故 GINA 建議(2008)應採用 FEV₁/FVC 的比值，來評定兒童氣道受限的情況。在 Hasan 等人(2006)的研究中，利用肺 活量計所測得的 FEV₁及 FEV₁/FVC 數據，來做為氣喘嚴重度的主要指標，並 且證實肥胖的兒童不僅罹患氣喘的比例較高，其利用肺活量計所測得的肺功 能指數也顯著較差。由以上顯見，雖然肺活量計的測試結果需要仰賴病患的 配合，且不見得每次都能獲得準確的結果，不過由於它操作成本相對低廉且 容易取得，故在相關的研究中仍有學者採用此測量方法(Gilliland et al., 2003;

Gold et al., 2003; Hancox et al., 2005)。文獻中常被採用的肺活量計之標準測量 程序，來自於美國胸腔學會(American Thoracic Society, ATS) (Bibi et al., 2004;

Hasan et al., 2006; Jang et al., 2006)，而歐洲呼吸學會(European Respiratory Society, ERS)亦訂定出一套標準的測量程序可供參考，但基本上兩者的差距不 大(Miller et al., 2005)。

尖峰呼氣流速(PEFR)可以藉由居家使用的尖峰呼氣流速計來測得，其方 便攜帶、使用且價格相對低廉。但其較適用於氣喘個案本身症狀的監測，原 因是：其不僅與其他肺功能指數相關性不佳，且預測值的標準範圍太廣；再 加上尖峰呼氣流速計有許多型號與種類，彼此之間的相關性仍須討論。即使 如此，還是建議病童在家中有自己的尖峰呼氣流速計，每天早晚監測並記錄

測量值，以瞭解氣喘症狀控制的情形(GINA, 2008)。尖峰呼氣流量的測量，也 被應用在氣喘及肥胖的相關研究中，例如在 Castro-Rodríguez 等人(2001)著名 的 Tucson 世代研究中，發現在兒童早期出現體重過重(BMI≧85^th )或肥胖(BMI

≧95^th)的女孩，其陽性尖峰呼氣流量變異值(Positive PEF variability)在計算後 超過參考族群 90^th所代表的數值以上，氣喘症狀的出現機率皆會明顯增加。

≧95^th)的女孩，其陽性尖峰呼氣流量變異值(Positive PEF variability)在計算後 超過參考族群 90^th所代表的數值以上，氣喘症狀的出現機率皆會明顯增加。