創傷嚴重度校正及重大創傷的定義

與創傷病患相關的疾病嚴重度指標，在國外文獻常用的有外傷嚴重度分數 (Injury Severity Score，ISS)，改良式創傷嚴重度指標(Revised trauma score，RTS)，

以及由此兩種指標衍生出來的創傷嚴重度指標(Trauma injury severity score，

TRISS)，還有以創傷診斷ICD-9-CM疾病診斷碼發展出來的ICISS等。

一. 簡易外傷分數(AIS)

簡易外傷分數（Abbreviated injury Scale，AIS）原是美國汽車醫學發展協會

（The Association for the Advancement of Automotive Medicine，AAAM）在1969 年與其他醫學會發展出的外傷嚴重度計分系統，目的在了解因交通事故所造成的 外傷型態及其嚴重度。在1970年代起已被多國學術單位，研究或文獻採用，作為 評估單一外傷嚴重度的計分標準。目前簡易外傷分數計分系統目前已修正至最新 版本The AIS© 2005 Update 2008（Thomas，2008）。簡易外傷分數計分系統包含 了 2,000個以上的外傷描述，每個外傷描述可以分為六個等級，1代表最輕微的，

5代表極嚴重的，而6則是在目前的醫療技術無法存活之傷害（Brohi，2007）。外 傷描述及其簡易外傷分數可由查表而得到。

二. 外傷嚴重度分數(ISS)

在西元1974年，Baker(Baker et. al.，1974)由簡易外傷分數(Abbreviated Injury Scale，AIS)發展一套用來評估外傷嚴重度及預後的計算方法，稱為外傷嚴重度分 數(Injury Severity Score, ISS)。因為創傷病患在到院前的狀況未明，任何誤診都會 導致ISS分數計算的偏差，故ISS不適用於到院前現場評估檢傷。但當創傷病患送 醫檢查治療後，可藉以估算創傷病患的死亡率以及住院時間。

根據1990年版簡易外傷分數(AIS)，將身體分成六個解剖區域。即為頭頸 (Head/Neck)、顏面(Face)、胸部(Thorax)、腹部(Abdomen)、肢體(Extremity)及外 部組織(External)。再依損傷嚴重程度來評分，從輕微到嚴重分為1到6分(1.輕微，

2.中度，3.嚴重但非致命，4.嚴重且致命，5.病危，6.致死) 。每個解剖區域只挑 選最嚴重的創傷分數(AIS分數最高者)，再選取最高分的三個區域來計算，只能 選三個。

ISS = 三個最高AIS分數（最重大創傷）平方的總合

舉例：頭頸2分，顏面1分，胸部4分，腹部3分，肢體2分，外觀軟組織2分，

ISS = 4²＋3²＋2² = 16＋9＋4 = 29分。

ISS分數最低 0分，最高 75分。75分有三種可能：

1.有３或３個以上區域之AIS分數為5分，5²＋5²＋5² = 75。

2.只要有一個區域AIS分數為6分，ISS一律為75分。

3.到院前死亡，ISS一律為75分。

多數文獻認定ISS < 9分為輕度外傷，ISS 9-15分為中度外傷，ISS > 16分則為 嚴重外傷（健保局可申請重大傷病卡），而ISS > 25分則為非常嚴重外傷（Michael，

2011）。外傷死亡率與ISS分數及傷患年齡成正相關。ISS分數愈高或年齡愈大死 亡率愈高。根據Ringdal及Lossius所做大規模創傷病患預後的研究(Ringdal &

Lossius，2007)，研究發現ISS<15病患之存活率大於80%，因此採用ISS>16作為診 斷重大傷病的依據。

三.

改良式創傷嚴重度指標(Revised trauma score，RTS)

外傷嚴重度分數(ISS)以創傷部位為診斷依據，少了生理參數。而Champion等 人發明的改良式創傷嚴重度指標(RTS)則是以到院時的生理參數計算傷患的分數。

以葛氏昏迷指數，收縮壓以及呼吸速率可以對表找出相對的分數。

Glasgow Coma Scale GCS Points 15-13 4 12-9 3 8-6 2 5-4 1 3 0

Systolic Pressure

SBP Points

>89 4 76-89 3 50-75 2 1-49 1 0 0

Respiratory Rate

RR Points 10-29 4

>29 3 6-9

2

1-5 1 0 0 圖1. RTS計算方法 RTS = 0.9368 x GCS + 0.7326 x SBP + 0.2908 x RR

總分在0～7.4808之間，一般若外傷病人＜4分，應送外傷中心進一步治療。例 如創傷後肝臟撕裂傷可分為數級，血壓也會因失血量而不同。但是以ISS創傷分 數就無法有較好的鑑別率。改良式創傷嚴重度指標就可在這種病患有較好鑑別率。

但是由以上的公式也可以發現改良式創傷嚴重度指標在昏迷指數上有比較重的 加權。所以在單純頭部創傷病患也可以有較佳的預測能力。和APACHE以及ISS 不同的是，RTS分數越高代表情況愈好(前兩者則分數愈高情況愈差)。

四.

創傷嚴重度指標TRISS

TRISS根據ISS及RTS分數，再加年齡因素計算而成。公式如下:

預期死亡率(Predicted death rate) = 1/(1 + e^-b)

b = b0 + b1(RTS) + b2(ISS) +b3(Age Index) (節錄自TRAUMA.ORG網站) 頓挫傷

Blunt

穿刺傷

Penetrating

b

0 -0.4499 -2.5355

b

1 0.8085 0.9934

b

2 -0.0835 -0.0651

b

3 -1.7430 -1.1360 圖2. TRISS計算方法

吳明和等人(吳明和、蔡明哲、張財旺，1992)針對成功大學附設醫院急診部 於民國77年至80年間的1455名創傷病患做病歷審查。以TRISS方法來評估病人之 創傷預估存活率。結果顯示TRISS方法之Z值與M值分別為-0.09及0.94。此研究是 國人第一次系統性評估分析本土化的創傷結果。

五. ICD- derived Injury Severity Score (ICISS)

因為創傷嚴重度指標(TRISS)包含生理指標及解剖學指標，多年來創傷嚴重

度指標(TRISS)已經是最完整的創傷指標。Osler及Rutledge等人(Osler & Rutledge et al.，1996)發明以ICD-9-CM為基礎的創傷嚴重度分數算法，稱之為ICISS(ICD- derived Injury Severity Score)。ICISS是以創傷病患的出院診斷(800-959.9)及存活 風險比(Survival Risk Ratio，SRR)為基礎計算創傷嚴重度。而存活風險比(SRR)是 以North Carolina Hospital Discharge Registry中314,402位病患的資料產出的。

Rutledge (Rutledge，1995)宣稱以類神經網路電腦模式比較ISS/TRISS與ICISS之後 發現ICISS對於外傷病患之預後有較佳的預測力。在1996年，Rutledge (Rutledge，

1996)以ICISS預測新墨西哥州創傷中心的3142位創傷病患之預後並再與ISS比較。

研究結果發現ICISS與ISS錯誤分組的比例是5.95與7.67(P<0.0001)。此研究建議 ICISS可以取代較昂貴的ISS，作為校正創傷嚴重度的指標。

六. 比較各種創傷嚴重度指標的問題

(1) ISS與RTS

Hannah等人(Hannah、Yaniv & Erik，2013)使用伊利諾州之創傷登錄資料庫 (Illinois Trauma Registry)針對65歲以上且送到LEVEL 1創傷中心之病患做研究。

結果發現347位創傷病患之平均年紀為76歲，平均外傷嚴重度分數(ISS)為13分，

平均改良式創傷嚴重度指標(RTS)為7.8分，整體死亡率為24%。結果發現ISS與死 亡有明顯相關(OR=1.10，95%CI= 1.06-1.13, P<0.001)，而RTS也與死亡明顯相關 (OR=0.48, 95%CI=0.39-0.58, P<0.001)。但是在預測住院天數方面，ISS分數上昇 可以正確預測住院天數，但RTS卻無法可以正確預測住院天數。

(2) ISS與ICISS

Rutledge (Rutledge，1996)的研究結果建議ICISS可取代較昂貴的ISS，作為 校正創傷嚴重度的指標。Stephenson等人(Stephenson、Langley & Civil，2002)以 紐西蘭公立醫院資料庫之349,409位病患的資料以ICDMAP-90為基礎的外傷嚴重

度分數與ICISS分數，研究結果發現兩種方法之預測力相當。Sydney等人(Sydney Wong、Gilberto K.K. Leung，2008)以香港瑪莉皇后醫院的創傷病患資料進行研究，

研究發現ICISS與ISS預測力相同。2012年Hideo等人(Tohira、Jacobs & Mountain，

2012)進一步以meta-analysis研究ICISS與ISS的預測力。研究結果發現ICISS會因 survival risk ratios估算錯誤而生誤差。

(3) ISS與TRISS的問題

外傷嚴重度分數(ISS)多年以來一直在多個研究中，用來比較創傷病患的預後 (Baker，1974 ; Champion，1983)。而創傷嚴重度分數(TRISS)長久以來也一直是 創傷病患研究的一種代表性指標，多用於紀錄，追蹤以及評估創傷照護的預後 (Champion，1989 ; 陳瑞杰，2003)。但在1993年，Zoltie的一篇文章刊登於BMJ (Zoltie，1993)評論了ISS與TRISS使用上的問題。文中描述外傷嚴重度指標(ISS) 會有不同觀察者間的誤差(Inter-observer variation)，而以外傷嚴重度指標(ISS)為 基礎的創傷嚴重度指標(TRISS)也會有這種問題。所以在不同國家或地區之間比 較前，必須先解決此種問題。研究建議在使用ISS或是TRISS校正創傷嚴重度時都 必須注意不同觀察者間的誤差(Inter-observer variation)。

六.

外傷嚴重度指標ISS的計算方式

Sears等人(Sears、Blanar & Bowman，2013)以華盛頓州之創傷登錄資料庫 (Washington State Trauma Registry，WTR)中1998到2008的病患資料，以兩種軟體 (ICDMAP-90 & ICDPIC)比較外傷嚴重度分數(ISS)的分數。結果發現在6052位工 作相關的創傷病患中，ICDMAP-90之kappa值為0.73，而ICDPIC之kappa值為0.68。

工作受傷後相關失能與醫療花費也與外傷嚴重度分數(ISS)的分數有正相關。結 論是ICDMAP-90在計算外傷嚴重度分數有較好的表現。

七.重大創傷的定義

「重大外傷」目前最常於國際間使用的定義是指外傷嚴重度分數（Injury

Severity Score, ISS）大於或等於十六分以上之病患（陳瑞杰，2003），如美國外 科醫學會的全國外傷登錄資料庫（National Trauma Data Bank，NTDB）及澳洲維 多利亞州立外傷系統（Victorian state trauma system，VSTS）均採此定義（VSTS，

2010）。我國中央健保局對於外傷病患也以「重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴 重程度分數十六分以上者（Injury Severity Score≧16）」為申請重大傷病之標準。

八.重大創傷研究中共病性的校正

次級資料研究校正疾病危險性的方法下列幾種；查爾森共病指標(Charlson comorbidity index，簡稱CCI)是由Deyo、Romano、D'Hoore等人分別以診斷或處置 碼定義查爾森共病指標(CCI)，總共包含17類共同疾病，已常用於國內外次級資 料分析。Elixhauser等人利用申報資料發展出30類疾病；Clark等人利用藥物處方 情形測量病人慢性疾病狀況(chronic disease score，簡稱CDS)，包含28類疾病。

Gabbe等人(Gabbe，Magtengaard & Hannaford，2005)以Victorian State Trauma Registry (VSTR)創傷登錄資料進行分析，結果發現CCI與創傷後死亡明顯相關 (P<0.001)。國外也有多篇外傷相關研究使用CCI作為共病性的校正方法(Niven，

2012 ; Dimar，2010)，但卻少有創傷研究使用Elixhauser score。

九.小結

外傷嚴重度分數(ISS)以及創傷嚴重度分數(TRISS)長久以來一直是創傷病患 研究的代表性指標。ISS對老年創傷病患住院天數有較好的預測能力。重大外傷 目前常於國際間使用的定義是指外傷嚴重度分數(ISS)大於或等於十六分以上之 病患，如美國外科醫學會的全國外傷登錄資料庫(NTDB)及澳洲維多利亞州立外 傷系統(VSTS)，衛生署中央健保局均採用此定義。而ICDMAP-90在計算外傷嚴 重度分數(ISS)時會有較好的表現。而在共病數校正上應使用查爾森共病指標。

在文檔中 利用健保資料探討送醫層級及轉診模式與急重症病患預後 之相關性--以重大創傷以及急性心肌梗塞病患為例 (頁 23-29)