第四章、 研究結果
第二節、 影響急性心肌梗塞病患在院死亡之重要因子
(一)在控制相關變項後，心肌梗塞病患在醫學中心是否存活率/住院天數較佳？
在進行急性心肌梗塞個案之除錯步驟後，五年之百萬歸人檔中有 1,114 人。
急性心肌梗塞病患之平均總住院天數為10.70 天，平均每人醫療費用 200,482 元。
醫學中心平均總住院天數為10.96 天，平均每人醫療費用 231,173 元◦非醫學中心 之平均總住院天數為10.43 天，平均每人醫療費用 170,675 元◦兩種醫院在總住院 天數方面無顯著的差異，但平均每人醫療費用醫學中心多出約五萬元。心肌梗塞 病患之平均年齡為 66.8 歲。依據世界衛生組織老人的定義本研究將急性心肌梗 塞病患分為 65 歲以下，65-74 歲(初老期)，以及 75 歲(中老期)以上三組進行分 析。
表
41.急性心肌梗塞病患在連續變項上的敘述統計
敘 述 統計
All(N=1114)
年齡層
P value
<65 歲 (N=459)
65 歲 -74 歲 (N=254)
≧75 歲 (N=371)
Mean S.D. Mean S.D. Mean S.D. Mean S.D.
住 院
天數 10.7 10.71 9.4 10.26 10.9 10.26 12.1 11.37 0.001 住 院
費用 202,173 189543 210178 202147 202716 196337 186800 167062 0.205 共 病
數 1.3 0.95 1.2 0.94 1.4 0.96 1.5 0.92 <.001 平 均
年齡 66.8 13.61 53.3 7.10 69.6 2.86 81.6 4.90 －
見下表，急性心肌梗塞病患之整體死亡率為
13.91%，而隨著年齡層的增加
死亡率由 8.69%上升至 18.64%，而且年齡層在死亡率上有顯著差異(P<0.001)。病患集中在65 歲以下的最多，共有 472 人(佔所有樣本 42.36%)。有 52.06%就醫 在醫學中心，醫學中心之死亡率為12.41%，非醫學中心死亡率為 15.54%，統計 上有顯著差異(P=0.022)。全體研究對象之共病數平均為 1.78。沒有共病數的病患 之死亡率為15.31%，大於等於一種共病數的病患約有 81.2%，共 905 位，死亡率
為15.73%，統計沒有顯著差異(P=0.069)。依據文獻之分組(Alter，1999)，使用主 動脈氣球裝置術(IABP)與 Dopamine 或 Epinephrine 等強心劑的患者有 348 位，僅 佔全部樣本的31.2%，死亡率為 28.74%，沒有使用者死亡率為 7.18%。第一級和 第二級合併的病危組，共計938 人（佔所有樣本的 84.2%），死亡率為 12.69%，
反倒是急診檢傷三四級者，死亡率為20.45%。男性病患之死亡率為 13.45%，女 性病患之死亡率為 14.95%，統計上沒有顯著差異(P=0.059)。在將急性心肌梗塞 病患住院資料歸人，比對病患住院死亡與30 天內死亡後發現僅相差兩位病患，
故本研究之後皆使用住院死亡進行分析。
表
42. 急性心肌梗塞病患雙變項檢定分析結果
N=1114
存活 死亡 Pvalue
959(86.09%) 155(13.91%)
年齡 <65 歲 431(91.31%) 41(8.69%) <.00165 歲-74 歲
218(83.52%) 43(16.48%)≧75 歲 310(81.36%) 71(18.64%)
性別 男性 669(86.545%) 104(13.45%) 0.059 女性 290(85.05%) 51(14.95%) 醫院型態分組
醫學中心 508(87.59%)
72(12.41%) 0.022
非醫學中心 451(84.46%)83(15.54%)
急診檢傷分類
0.006
第一,二級 819(87.31%) 119(12.69%) 第三,四級 140(79.55%) 36(20.45%)
心因性休克1
<.001
是 248(71.26%) 100(28.74%) 否 711(92.82%) 55(7.18%)
共病數
Elixhauser
0.0700 分 177(84.69%) 32(15.31%) 1 分以上 782(84.27%) 123(15.73%)
註：1.有使用主動脈氣球裝置術（IABP）、Dopamine 及 Epinephrine 等強心劑
見下表，醫學中心與非醫學中心之急性心肌梗塞病患分佈大致相近。但存活 /死亡人數，共病數，以及年齡性別皆有統計上顯著之差異。可知急性心肌梗塞病 患在不同醫院層級的分佈上有顯著差異。因大部分心肌梗塞病患住加護病房，但 較少會插管。故本研究並未加入插管以及入住加護病房進入迴歸分析。
表
43. 急性心肌梗塞病患以醫院層級分組分析各變項之分佈
總病患人數N=1114
醫學中心(N=580/52.1%)
非醫學中心
(N=534/47.9%) P value
治療結果
0.022
死亡人數
72(12.4%) 83(15.5%)
存活人數 508(87.6%) 451(84.5%)
年齡
0.003
<65 歲 255(44.0%) 217(40.6%) 65 歲-74 歲 146(25.2%) 115(21.6%)
≧75 歲 179(30.8%) 202(37.8%)
性別
<.001
男性 433(74.7%) 340(63.7%) 女性 147(25.3%) 194(36.3%)
急診檢傷分類
<.001
第一,二級 510(87.9%) 427(80.0%) 第三,四級 70(12.1%) 107(20.0%)
心因性休克
0.011
是
170(29.3%) 131(24.5%)
否
410(70.7%) 403(75.5%)
共病數(Elixhauser) 0.153
0 分 110(18.9%) 99(18.5%) 1 分 243(41.9%) 197(36.9%) 2 分以上 227(39.2%) 238(44.6%)
接下來本研究以羅吉斯迴歸來分析影響急性心肌梗塞病患發生死亡的因素。
因為心肌梗塞病患較少，改以信賴區間檢視顯著性。在控制病患性別、醫院層級、
疾病嚴重度(急診檢傷分類、是否執行心導管、共病數)後，75 歲(中老)以上心肌 梗塞患者發生在院死亡的機率是65 歲以下的 3.85 倍(1.80-8.22)、65 到 75 歲(初 老)心肌梗塞患者發生在院死亡的機率是 65 歲以下的 2.15 倍(1.001-4.60)。
表
44. 急性心肌梗塞病患住院死亡之羅吉斯迴歸分析結果
Odds Ratio 95% C.I病患年齡
<65 歲
1 —65 歲-74 歲 2.15* 1.00-4.60
≧75 歲
3.85** 1.80-8.22
病患性別女性 1 —
男性 1.07 0.71-1.61
醫院型態分組
非醫學中心
1 —
醫學中心 0.98 0.64-1.50 是否做心導管
無 1
—
有 0.12**
0.11-0.35
急診檢傷分類
第三級,第四級 1
—
第一級,第二級 0.52**
0.33-0.83
心因性休克否
1 —
是
5.81*** 3.99-8.47
共病數(Elixhauser)
0 分 1 －
1 分以上 0.77 0.48-1.23 註: *<0.05 **<0.01 ***<0.001
在控制病患年齡、性別、醫院層級、疾病嚴重度(急診檢傷分類、共病數)後，
有執行心導管之病患的死亡率是沒有做心導管病患的0.12 倍(0.11-0.35)。在控制 年齡、性別以及醫院層級、疾病嚴重度後，心因性休克(有使用 IABP 與強心劑) 的病患發生在院死亡的機率是沒有使用的5.81 倍(3.99-8.47)。急診檢傷第一二級 病患之死亡率是三四級病患的0.52 倍(0.33-0.83)。在控制其他變相後，醫學中心 病患之死亡率是區域醫院病患的0.98 倍(0.64-1.50)，但沒有統計上顯著之差異。
沒有共病數病患的死亡率是Elixhauser score 一分以上之病患的 0.77 倍(0.48-1.23)，
也沒有統計上顯著之差異。在此可知急性心肌梗塞病患在非醫學中心與醫學中心 的死亡風險沒有統計的差異，但有做心導管的病患存活率較高。
本研究之醫療利用分析分為醫療費用與住院天數，在住院天數的複迴歸分析 中顯示年齡、心因性休克及檢傷分類級數為影響住院天數長短的主要因素。在控 制病患性別、醫院層級別、疾病嚴重度（急診檢傷分類、住院期間用藥情形及是 否接受心導管檢查）後，以65 歲以下的病患做為參考組，75 歲以上的患者住院 天數高於該組 2.9 天，65-75 歲的患者高於該組 1.62 天(見下表)。因為急性心肌 梗塞病患大多有住加護病房，故僅分析總住院而不分析加護病房住院天數。
在控制病患年齡、性別、醫院層級別、急診檢傷分類及是否接受心導管檢查 後，以無心因性休克(未使用 IABP 與強心劑)等為參考組，有心因性休克的病患 其住院天數多3.07 天。在控制病患年齡、性別、醫院層級別、心因性休克以及是 否接受心導管檢查後，以檢傷分類第三及第四級做為參考組，第一與第二級的病 危組患者其住院天數高於該組2.15 天。
在醫療費用的複迴歸分析中，顯示醫院層級、有無接受心導管檢查、心因性 休克與檢傷分類級數為影響醫療費用的主要因素。在控制病患年齡、性別、疾病 嚴重度（急診檢傷分類、心因性休克以及是否接受心導管檢查）後，相較於醫學 中心就醫的病患，非醫學中心病患醫療費用低33,772 元。
在控制病患年齡、性別、醫院層級別、急診檢傷分類及心因性休克後，相對 於沒有執行心導管檢查者，有執行心導管檢查的病患醫療費用多了 77,478 元。
在控制病患年齡、性別、醫院層級別、急診檢傷分類及是否接受心導管檢查後，
相對於無心因性休克的病患，有心因性休克的病患其醫療費用多了127,768 元。
在控制病患年齡、性別、醫院層級別、用藥情形及是否接受心導管檢查後，相對 於檢傷分類第三級及第四級的患者，第一級與第二級的病危組患者其醫療費用多 54,206 元。
表
45. 心肌梗塞病患病患及醫院特質、疾病嚴重度與醫療利用之複迴歸分析.
醫療費用 住院天數
係數 標準誤 係數 標準差
病患年齡
≦65 歲 ref ref ref ref
66-75 歲
20986 21849 1.62 1.31＞75 歲 18234 22649
2.90
* 1.35 病患性別男性 5880.65 16543 -1.64 0.99
女性 ref ref ref ref
醫院型態
醫學中心 ref ref ref ref
非醫學中心 -33772* 14692 -0.90 0.88 急診檢傷
第一/二級 54206** 20025 2.15 1.20
第三/四級 ref ref ref ref
心導管檢查
是 77478*** 16250
-1.60
*** 0.97否 ref ref ref ref
心因性休克
是 127768***
15898 3.07
** 0.95否 ref ref ref ref
註: *<0.05 **<0.01 ***<0.001
小結: 由以上結果顯示，急性心肌梗塞病患在不同醫院層級之住院死亡率無統計 上之顯著差異，但是有做心導管病患之存活率較高。檢傷三及四級病患之死亡率 較高，有心因性休克病患死亡率也較高。在住院天數上，醫學中心與區域醫院則 沒有統計上之差異。但在住院醫療費用上，在控制其他相關影響因子後區域醫院 則比醫學中心低三萬多元，且在統計上有顯著的差異(P<0.05)。
(二).急性心肌梗塞患者轉院是否影響在院存活率？
因本研究主要希望比較醫學中心與區域醫院對於救治急性心肌梗塞病患的 影響，故將地區醫院就醫之病患扣除。最後轉至醫學中心之個案歸為醫學中心，
而最後轉至區域醫院則歸為區域醫院。並扣除21 例醫中或區域醫院轉地區醫院 之不合理個案。以 2005 到 2009 之資料看來，共有 1084 位心肌梗塞病患(見下 表)。
表
46.醫學中心與區域醫院與轉院至不同醫院的急性心肌梗塞病患之存活率
全部樣本(N=1084)
於醫學 中心治療
(N=424)
於區域 醫院治療
(N=411)
轉診至 醫學中心
(N=135)
轉診至 區域醫院
(N=114)
P value
結果 死亡 153(14.11%) 56(13.21%) 66(16.05%) 16(11.85%) 15(13.16%) 0.527
存活 931(85.89%) 368(86.79%) 345(83.95%) 119(88.15%) 119(86.84%)
年齡 <65 歲 459(42.34%) 193(45.52%) 151(36.74%) 72(53.33%) 43(37.72%) 0.016
65 歲-74 歲
254(23.43%) 99(23.35%) 104(25.30%) 24(17.78%) 27(23.68%)≧75 歲 371(34.23%) 132(31.13%) 156(37.96%) 39(28.89%) 44(38.60%)
性別 男性 763(70.39%) 322(75.94%) 265(64.48%) 104(77.04%) 72(63.16%) <.001
女性
321(29.61) 102(24.06%) 146(35.52%) 31(22.96%) 42(36.84%)檢傷分類 <.001
第一二級 882(81.37%) 384(90.56%) 330(80.29%) 96(71.11%) 72(63.16%)
第三四級 202(18.63%) 40(9.44%) 81(19.71%) 39(28.89%) 42(36.84%)
心因休克 有 337(31.09%) 134(31.60%) 124(30.17%) 54(40.00%) 25(21.93%) 0.022
無 747(68.91%) 290(68.40%) 287(69.83%) 81(60.00%) 89(78.07%)
心導管 有 764(70.48%) 316(74.53%) 256(62.29%) 110(81.48%) 82(71.93%) <.001
無 320(29.52%) 108(25.47%) 155(37.71%) 25(18.52%) 32(28.07%)
共病數 0 分 209(19.28%) 89(20.99%) 74(18.00%) 21(15.56%) 25(21.93%) 0.178
1 分
426(39.30%) 166(39.15%) 152(36.99%) 66(48.89%) 42(36.84%)≧2 分
初步次數分佈結果呈現於上表。就死亡率而言，醫學中心與區域醫院之整體 死亡率為
14.11%，在醫學中心就醫的死亡率為 13.21%、轉至醫學中心的死亡率
為11.85%。區域醫院就醫的死亡率為 16.05%，轉至區域醫院的死亡率為 13.16%。
其組間差異不顯著(P=0.527)。醫學中心與區域醫院就醫之心肌梗塞病患在心因性 休克的比例及共病數上並無顯著差異。在年紀，性別，檢傷級數，執行心導管的 比例差異上皆為顯著。醫學中心就醫病患中較年輕病患較多(45.52% V.S 36.24%)，
區域醫院就醫病患中老年病患較多(31.13% V.S 37.86%)。醫學中心就醫病患中之 男性病患較多(75.94% V.S 64.48%)，且醫學中心之檢傷一二級病患較多(90.56%
V.S 80.28%)。醫學中心就醫之病患中有做心導管的病患較多(74.53% V.S 62.29%)。
整體來說醫學中心就醫之心肌梗塞病患以年輕之男性病患較多，檢傷第一第二級 者較多。但同時執行心導管檢查的比例也較高。
而本研究發現轉診之心肌梗塞病患死亡率較低(醫學中心:13.21%、轉至醫學 中心:11.85%，區域醫院就醫:16.05%、轉至區域醫院:13.16%，P=0.527)。轉診之 心肌梗塞病患較年輕病患較多(轉醫學中心 53.53% V.S 轉區域醫院 37.72%)，而 老年病患較少(轉醫學中心 28.89% V.S 轉區域醫院 38.60%)。轉診病患中以男性 病患居多(轉醫學中心 77.04% V.S 轉區域醫院 63.16%)。但轉診之心肌梗塞病患 在轉出醫院之檢傷級數中三四級病患變多(轉醫學中心 28.89% V.S 轉區域醫院 36.84%)，轉診病患發生心因性休克的比例變高(轉醫學中心 40.00% V.S 轉區域 醫院 21.93%)。而轉診病患中執行心導管檢查的比例也較高(轉醫學中心 81.48%
V.S 轉區域醫院 71.93%)。
在控制病人共病數、心因性休克、個人特質後，以羅吉斯迴歸分析心肌梗塞 病患是否轉診與死亡率之間的差異(下表)。以全體 1084 位研究對象來看，66 到 74 歲病患之死亡率是 65 歲以下病患之 1.54 倍(OR=1.54，95%C.I=0.89-2.68)。而 75 歲以上病患之死亡率是 65 歲以下之 2.78 倍(OR=2.78，95%C.I=1.71-4.51)。
區域醫院病患之死亡風險與醫學中心病患之風險無統計上之差異(OR=0.98，95%
C.I=0.64-1.52)。轉診與非轉診之心肌梗塞病患在死亡風險上也沒有統計上之差異 (OR=0.98，95%C.I=0.641-1.520)。另外性別，急診檢傷級數，共病數等因子對在 院死亡率沒有統計上顯著之影響。心因性休克病患之在院死亡率是無心因性休克 病患之8.07 倍(OR=8.07，95%C.I=5.27-12.36)，有心導管介入病患的在院死亡率 是沒有心導管介入病患之0.16 倍(OR=0.16，95%C.I=0.11-0.25)。
表
47.AMI 在不同就醫層級醫院以及轉院的病患在院內死亡率上多變量模型
由上表可見，在校正其他相關因子之後，年齡，心因性休克以及接受心導管 介入會影響心肌梗塞病患之在院死亡率。但是醫院層級及是否轉診則對在院死亡
Parameter OR 95% Confidence Interval
<65 歲 1 --
66 歲-74 歲 1.54 0.89-2.68
≧75 歲
2.78 1.71-4.51
性別 男性 1 --
女性
1.04 0.68-1.61檢傷 3/4 級 1 --
1/2 級 0.699 0.43-1.13
區域醫院
1 --
區域醫院