第五章、 討論
第三節、 急性心肌梗塞研究結果的討論
依據蔡彥碩的研究(蔡彥碩，2009)，急性心肌梗塞病患之平均總住院天數為 10.86 天，平均每人醫療費用 154,283 元◦相較之下，本研究中急性心肌梗塞病患 之平均總住院天數為10.70 天，平均每人醫療費用 202,173 元◦總住院天數方面無 顯著的差異，而平均每人醫療費用則多出約五萬元。這可能是本研究將住院五天 以內之不合理病患刪除的因素。醫學中心之平均總住院天數為10.96 天，平均每 人醫療費用231,173 元◦而非醫學中心之平均總住院天數為 10.43 天，平均每人醫 療費用 170,675 元◦兩種醫院在總住院天數方面無顯著的差異，但是平均每人醫 療費用也多出約五萬元。這可能是不同醫院層級之健保給付的差異所致，但也可 能是醫學中心病患嚴重度較高的因素。
3.2 關於急性心肌梗塞病患之住院死亡率
急性心肌梗塞之整體死亡率為 13.9%，依據世界衛生組織 2011 年之報告，
中等收入國家心肌梗塞的平均死亡率是13.7%，而在高收入國家心肌梗塞的平均 死亡率是15.6%(WHO，2011)。依據陳俊烈等人以 1997-2008 之健保資料庫研究 (陳俊烈，2010)，急診轉住院的急性心肌梗塞病患之死亡率為 13.4%，與本研究 之結果相近。彭徐毅(彭徐毅，2009)同樣以 2000-2006 年之健保資料庫分析急性 心肌梗塞病患醫療利用的兩性差異，發現住院三十天的死亡率為17%。而本研究 表 65 中顯示急診轉住院之急性心肌梗塞病患在歸人後，在院死亡率為 13.8%。
因為本研究使用之資料庫為2005-2009 年(且 30 天死亡率與住院死亡率相似)，較 彭徐毅等人使用的年代較晚。是否在2005 年美國心臟醫學會準則改變後，病患 死亡率下降，這需要進一步研究證實。但彭徐毅的研究中存活的認定是追蹤病患 出院三十天內有無門診追蹤，此方法會有高估死亡率的問題。依據國外之文獻 (Nathan，1996)美國急性心肌梗塞死亡率為 5.5%，相比之下，台灣還需努力。
急性心肌梗塞病患之平均總住院天數為 10.70 天，平均每人醫療費用 200,482 元。醫學中心平均總住院天數為10.96 天，平均每人醫療費用 231,173 元◦非醫學 中心之平均總住院天數為10.43 天，平均每人醫療費用 170,675 元◦兩種醫院在總 住院天數方面無顯著的差異，平均每人醫療費用醫學中心多出約五萬元。彭徐毅 等人(彭徐毅，2009)之研究中，心肌梗塞病患平均住院費用為 139,674 元，平均 住院天數為 12.2 天。本研究將住院五天之病患視為不合理個案而將之去除，且 本研究僅針對STEMI 個案，排除 NON-STEMI 個案，故本研究之住院費用較高，
但本研究應是針對STEMI 個案較精確的估計。本研究中 52.06%病患在醫學中心 就醫，醫學中心之死亡率為12.41%，而非醫學中心死亡率為 15.54%，在統計上 有顯著差異(P=0.022)。心臟中心優於非心臟中心是近年來大多數研究的結果，但 近年來國際上鮮少以醫學中心與區域醫院進行比較。因為台灣現在的醫療環境，
本研究先進行醫學中心與區域醫的比較，之後再進行心臟中心定義的研究。
見表43，急性心肌梗塞在醫學中心之死亡率(12.4%)與非醫學中心之死亡率 (15.5%)有統計上顯著的差異(P=0.08)。與重大創傷病患相反的是，重大創傷病患 在醫學中心與非醫學中心之死亡率在雙變項比較沒有顯著差異(11.1% v.s 13.4%，
P=0.08)。但在迴歸模式中，校正其他相關因子之後，發現重大創傷在醫學中心的 存活率較好。急性心肌梗塞病患在雙變項比較時有顯著差異。但在迴歸模式中，
校正其他相關因子之後，發現急性心肌梗塞在醫學中心與非醫學中心的存活率沒 有統計上顯著的差異。表43 中，醫學中心 75 歲以下病患較多，檢傷第一第二級 較多，心因性休克較多，可見大多數嚴重病患到院前救護或是家屬還是會將病患 盡量往醫學中心送。而非醫學中心75 歲以上病患較多，可能是病患就近送醫的 情形(因非醫學中心家數較多)。與表 15 之重大創傷病患分佈狀況中醫學中心與 非醫學中心相似的狀況比較起來，可能急性心肌梗塞之到院前檢傷作的較好。
但是還是有47.9%，將近一半的病患送到非醫學中心。
3.3 急性心肌梗塞醫學中心與非醫學中心死亡率之差異
在控制病人身體狀況、疾病嚴重度、個人特質後，利用羅吉斯迴歸分析探討 急性心肌梗塞病患在就醫醫院層級與死亡率的影響(表 44)。以 1,114 位研究對象 來看，醫院層級對死亡率沒有顯著差異(OR=0.98，95%C.I=0.64-1.50)。醫學中心 病患在院死亡的風險為非醫學中心的 0.98 倍，但統計上不顯著。但執行心導管 的病患在院死亡的風險為沒有做心導管的0.12 倍(OR=0.12，95%C.I=0.11-0.35)。
由此可見，送去醫學中心或是區域醫院都沒有差異，只要是有做心導管的醫院，
就是好醫院。這也和國外的文獻結果相同。
由此可見並不需要將所有急性心肌梗塞病患送至醫學中心而增加醫學中心 急診壅塞，增加病患風險。如果醫學中心人滿為患或送醫的時間太長，在死亡率 相當的前提下，將病患送至較佳的區域醫院(可 24 小時執行緊急心導管的醫院)。
本特殊的部分結果已經投稿於International Journal of Gerontology，並已被刊登。
3.4 關於醫學中心與非醫學中住院天數之差異
在心肌梗塞之住院天數上(表 45)，在控制年紀、性別、共病數、醫院層級等 變項後，醫學中心與非醫學中心病患在住院天數沒有顯著差異。但在醫療費用上
，非醫學中心之醫療費用約少33772 元(P<0.05)。醫學中心有較多專科醫師人力，
理所當然的急性心肌梗塞病患應該要有較低的住院天數，及較高的住院存活率。
但在本研究中，雖然醫學中心有比較高的存活率，但相比住院天數卻沒有差異。
因為大多數心肌梗塞病患在做完心導管之後，都可以順利出院，除非病患的心臟 功能很差，才會造成延長住院時間，但此種狀況可能不是醫學中心就可解決的。
而醫學中心因為健保給付較高，所以健保資料庫中之醫療費用當然較高。至於 醫學中心是否在加護病房的併發症較少，病患出院的心臟功能較好，需要進一步 研究證明。因為健保資料庫沒有登錄心臟功能，在本研究中也曾經嘗試以出院後 病患門診新增心衰竭之診斷作為病患出院預後的指標，但因為此種新發生心衰竭
的比例太低，無法進一步研究。
3.5 急性心肌梗塞病患轉院是否影響在院存活率
延續上幾段的結論可知急性心肌梗塞在醫學中心與非醫學中心之死亡率無 統計上的差異。本研究在此將轉診到地區醫院之21 例急性心肌梗塞病患扣除。
將轉診至醫學中心之個案歸為醫學中心，而轉診至區域醫院也歸為區域醫院。
見表50，就死亡率而言，醫學中心與區域醫院之整體死亡率為 14.11%，在 醫學中心就醫的死亡率為
13.21%、轉至醫學中心的死亡率為 11.85%。區域醫院
就醫的死亡率為16.05%，轉至區域醫院的死亡率為 13.16%。其組間差異不顯著
(P=0.527)。醫學中心與區域醫院就醫之心肌梗塞病患心因性休克的比例及共病數 上並無顯著差異。在年紀，性別，檢傷級數，執行心導管的比例差異上皆為顯著。醫學中心就醫病患中較年輕病患較多(45.52% V.S 36.24%)，區域醫院就醫病患之 中老年病患較多(31.13% V.S 37.86%)。醫學中心就醫之病患中，男性病患較多 (75.94% V.S 64.48%)，且醫學中心之檢傷一二級病患較多(90.56% V.S 80.28%)。
醫學中心之病患中有做心導管的病患較多(74.53% V.S 62.29%)。整體來說，醫學 中心之心肌梗塞病患以年輕之男性病患較多，檢傷第一第二級者較多。但有執行 心導管檢查的比例也較高。
而本研究發現轉診之心肌梗塞病患死亡率較低(醫學中心:13.21%、轉至醫學 中心:11.85%，區域醫院就醫:16.05%、轉至區域醫院:13.16%，P=0.527)。轉診之 心肌梗塞病患以較年輕病患較多(轉醫學中心 53.53% V.S 轉區域醫院 37.72%)，
而老年病患較少(轉醫學中心 28.89% V.S 轉區域醫院 38.60%)。轉診病患中男性 病患居多(轉醫學中心 77.04% V.S 轉區域醫院 63.16%)，但心肌梗塞本來以男性 居多。轉診病患發生心因性休克比例變高(轉醫學中心 40.00% V.S 轉區域醫院 21.93%)。但轉診病患中執行心導管檢查的比例也較高(轉醫學中心 81.48% V.S 轉 區域醫院71.93%)。但轉診之心肌梗塞病患在轉出醫院之檢傷級數中三四級病患
變多(轉醫學中心 28.89% V.S 轉區域醫院 36.84%)，有可能是第一家醫院檢傷的 問題。國內關於急診檢傷的相關研究很少，更沒有心肌梗塞檢傷之相關研究。但 在健保審查制度下，轉診病患三四級多可能是病患剛來診時主訴不確定的問題。
在控制病人共病數、疾病嚴重度、個人特質後，以羅吉斯迴歸分析急性心肌 梗塞病患在不同送醫方式與死亡率之間的差異(表 48)。直入區域醫院之死亡風險 與直入醫學中心之風險相同(OR=0.99，95%C.I=0.63-1.54)。上轉醫學中心病患之 死亡風險也與直入醫學中心之風險相近(OR=0.75，95%C.I=0.38-1.47)，統計上不 顯著。轉入區域醫院病患之死亡風險也與直入醫學中心之風險相近(OR=1.00，
95%C.I=0.49-2.04) ，統計上不顯著。國外的研究大多是由非心臟中心轉至心臟中 心，故當然是轉院病患之死亡率較低。本研究是比較轉至醫學中心與轉至區域醫 院死亡率的差異，因為醫學中心與區域醫院在死亡率上本來就沒有顯著差異，而 轉診之病患與直接送至醫學心之病患也沒有顯著的差異。可能之原因是國外大多 數研究國家地廣人稀，且多數地區大眾運輸工具較為不便。
反觀台灣地狹人稠，大眾運輸工具相對的較為發達。且依據江文莒等人的研 究，台灣到院前救護在大城市的平均到達時間為4.1 到 4.9 分鐘。即使是非都會 地區，救護車平均到達時間也約為6.6 分鐘(Wen-Chu Chiang，2009)。有一篇加 拿大到院前救護的研究，大城市的平均到達時間為七到八分鐘，而非都會區的時 間更需要十分鐘以上(Patel，2012)。因為在台灣到院前救護到達的時間較短，又 不收費，故台灣大多地區病患可在半小時救護車車程內到達急診救治。轉診也大 多不需要半小時以上。本研究結果發現急性心肌梗塞中轉院病患之死亡率與直入 醫學中心之病患在死亡率上無統計上顯著的差異。除了全民健保的因素外，也可 能是因為台灣心肌梗塞病患的醫療可近性比較好，不論是免費救護車運送，救護 車車程或轉診的車程都較不像國外研究動輒一小時以上的車程。但此一部分需要 進一步研究證實。