第五章、 討論
第二節、 重大創傷研究結果的討論
依據蔡彥碩的研究(蔡彥碩，2009)，頭部外傷病患平均總住院天數為 7.20 天
，平均每人醫療費用47,519 元◦本研究重大創傷病患平均總住院天數為 12.53 天
，平均住院醫療費用為99.360 元(表 13)。因蔡彥碩的研究是以台灣南區健保局 之所有頭部創傷病患資料做分析，而本研究是以"重大創傷”為研究樣本，在樣本 選取上有所差異。另外，本研究住院天數費用較多的原因也可能是本研究將住院 五天以內之不合理病患刪除的因素。依據國內健保資料庫以外之現有資料，僅有 林口長庚創傷科年報可供參考。依據林口長庚外傷科2010 年年報(長庚醫院創傷 科年報，2010)，排除燒燙傷之重大創傷病患中，ISS 分數 16-24 的創傷病患平均 住院天數為12.3 天，ISS>25 分以上嚴重創傷病患之平均住院天數為 23.5 天，與 本研究結果相近。
本研究去除地區醫院之創傷個案後，醫學中心平均每人醫療費用為 158,441 元，區域醫院平均每人醫療費用116,856 元，而上轉醫學中心平均每人醫療費用 170,951 元。兩種醫院在總住院天數方面無顯著的差異，但是平均每人醫療費用 醫學中心多出約四萬元。但即使如此，國內重大創傷病患之治療費用，都遠低於 美國佛羅里達州之研究(創傷中心與一般醫院之費用為$11910 v.s $6019)。國外之 文獻中創傷醫院之醫療費用多出將近兩倍，比本研究醫學中心費用約多了 50%。
2.2 關於重大創傷病患之住院死亡率
重大創傷之整體死亡率為 12.49%，隨著年齡的增加死亡率上升，且年齡層 在死亡率上有顯著差異(P<0.001)。依據林口長庚醫院之創傷科年報(長庚醫院創
傷科年報，2010)，重大創傷病患死亡率為 10.8%，與本研究相近。而香港的研究 中重大創傷病患(ISS>15)之死亡率為 31.6%(Leung，2010)。本研究中 55 歲以上 的重大創傷病患之死亡率為17.99%。依據北美的研究(Labib，2011 & Grossman，
2012)老年重大創傷病患之死亡率分別為 26.8%及 33%。雖然本研究之死亡率低於 北美，可能是因為國外研究之年齡是切在65 歲，而本研究之年齡是切在 55 歲所 致。
本研究中醫學中心之死亡率(11.1%)與非醫學中心之死亡率(13.4%)沒有統計 上顯著的差異(P=0.08)(表 15)，但這是台灣尚未全面推廣創傷系統之前的結果。
相信在2010 年全面推行創傷系統後，存活率可能還會改善。依據重大創傷病患 在不同醫院層級的分布來看，重大創傷病患在醫學中心中住加護病房的比例是 56.7%，而非醫學中心中住加護病房的比例則是 57.5%，兩者在分佈上沒有統計 明顯的差異(P=0.68)。而 ISS 分數大於 25 分重大創傷病患在醫學中心的比例是 29.3%，而在非醫學中心的比例是 26.4%，兩者在分佈上也沒有統計明顯的差異 (P=0.10)。這表示台灣在這個時期，到院前救護並沒有依據準則，將真正嚴重的 創傷病患轉送醫學中心。這必須是未來改變的重點。
Tallon 等人(Tallon、Ackroyd-Stolarz & Fell，2006)在 Nova Scotia 省，以區域 創傷病患資料做分析，研究發現創傷系統建立之後，院前直接送至三級創傷中心 之案例增多21%，但病患在院死亡率沒有改變。在台灣需要進一步追蹤研究。
2.3 關於醫學中心與非醫學中心死亡率之差異
在控制病人身體狀況、疾病嚴重度、個人特質後，利用羅吉斯迴歸分析去探 討重大外傷病患在就醫醫院層級與死亡率之間的差異(表 16)。以 2,497 位研究對 象來看，醫院層級對死亡率具有顯著差異(P=0.004)。就醫院層級而言，非醫學中 心的病患其死亡風險為醫學中心的 1.58 倍。但再以各年齡分層分析醫院層級與 死亡率之間的差異時。可看出年齡介於55 歲以下之病患，醫院層級對死亡率並
無差異，而當年齡大於55 歲以上的病患，醫院層級則會對死亡率具有顯著差異 (P<0.001)。整體而言，重大外傷病患在非醫學中心的死亡風險顯著高於醫學中心。
此結果與Liberman、Celso，以及 Ellen J. MacKenzie 等人的研究相似，但是本研 究更指出老人創傷的重要性。
由此可見將所有重大創傷病患送至醫學中心將可以降低病患死亡的風險，但 如醫學中心人滿為患或送醫時間太長，在死亡率相當的前提下，可將55 歲以下 之創傷病患轉送至較佳的區域醫院。但55 歲以上之重大創傷病患，還是應盡量 將其送至醫學中心，以減少病患住院死亡之風險。這研究結果與大多國內外文獻 相同，但是多數國外文獻未將重大創傷病患未依據年齡分層探討。本研究的特殊 結果已經投稿於International Journal of Gerontology，並已被接受。
2.4 關於醫學中心與非醫學中住院天數之差異
在ICU 住院天數上(表 17)，扣除不需要住加護病房之重大創傷病患個案後，
共有2185 位病患。在控制病人共病數、疾病嚴重度、個人特質後，全部年齡層、
以及各年齡層的研究對象在就醫層級上與 ICU 住院天數並未有顯著差異。在控 制變項上，病人共病數最多(CCI>3)、疾病嚴重度(檢傷級數 1&2 級、使用呼吸器、
ISS>25)越嚴重、年紀越高則 ICU 住院越久的情況符合常理。兩種年齡層中，醫 院層級與ICU 之住院天數沒有顯著差異。
醫學中心有較多的專科醫師人力，理所當然的重大創傷病患應該要有較低的 住院天數，以及較高的住院存活率。但在重大創傷病患中，為了較高的存活率，
同時卻需要較多的住院天數。是因為加護病房院內感染的因素，還是非醫學中心 比較傾向勸家屬對於重大創傷病患放棄治療。或者是醫學中心在病患出加護病房 後，對於出院或轉院服務上著力太少，以致於病患在院時間太長。關於這個議題，
沒有國內外文獻研究此相關原因，需要未來研究進一步研究。
2.5 關於重大創傷患轉院影響在院存活率
延續上幾段的結論可知重大創傷病患在醫學中心之死亡率較低，但確實有些 地區轉送醫學中心時間太長，故需進一步研究重大創傷病患轉院對存活的影響。
於表
21 中，在控制病人共病數、疾病嚴重度、個人特質後，以羅吉斯迴歸分析
重大外傷病患在不同送醫方式與死亡率之間的差異。以全體1734 位研究對象看，區域醫院病患之死亡風險比上轉醫學中心病患高(OR=1.61，P=0.036)，直入醫學 中心病患之死亡風險也比上轉醫學中心病患高(OR=1.25，P=0.375)，但統計上不 顯著。另外共病數越多、使用ICU、使用呼吸器、嚴重外傷(ISS>25)、年老(>55) 之死亡風險也較高。由此可見重大創傷病患在到院前送區域醫院後最好轉送醫學 中心。
承上段結果，接著以不同分組來看重大創傷轉診的影響。以不同ISS 組別，
各自分析死亡率的差異，可看出不同外傷嚴重度創傷轉診分析上的差異。外傷嚴 重度分數較高的病患(ISS>25)在區域醫院就醫的風險較高(P=0.031，0.047)。顯示 真正嚴重的重大創傷病患(ISS>25)才能顯示上轉醫學中心的好處。ISS=16-24 之 創傷病患無法由上轉醫學中心有統計上顯著的好處(OR=1.31，P=0.446)(表 22)。
再以年齡分組後，表
24 可見大於 55 歲的創傷病患才能顯示上轉醫學中心的
好處(OR=1.90，P=0.036)，55 歲以下創傷病患沒有統計上顯著的好處。小於 55 歲的創傷病患中，加護病房是死亡的重要影響因子(OR=6.39，P=0.003)。但 55 歲 以上的創傷病患中，住加護病房就不是影響死亡統計上重要的因子。總結以上結果，以醫學中心及區域醫院之重大創傷1,734 位病患來看，區域 醫院病患之死亡風險比上轉醫學中心病患高(OR=1.61，P=0.036)，且統計上顯著。
而直入醫學中心病患之死亡風險也比上轉醫學中心病患高(OR=1.25，P=0.375)，
但統計上不顯著。進一步分組來看，上轉醫學中心死亡率顯著低於區域醫院的，
只在外傷嚴重度分數大於25 的病患(OR=1.89，0.031)，需要入住加護病房的創傷 病患(OR=1.73，0.026)，以及年紀大於 55 歲的較年長病患(OR=1.90，0.036)。這
暗示到院前救護將此三類病患直接或是間接送至創傷中心會有較好存活率。
在做進一步文獻探討之後，並未發現國際上有類似的研究，找出真正需要將重大 創傷轉至醫學中心或是創傷中心的客觀條件。本研究以健保資料庫之資料分析，
證實(1)外傷嚴重度分數大於 25，(2)年紀大於 55 歲，(3)需要入住加護病房 ICU 之的重大創傷病患，轉至醫學中心或是創傷中心將會有較低的死亡風險。
2.6 重大創傷院前檢傷轉送對病患存活之影響
延續上一段的結論，重大創傷病患可直接或間接或是轉診至醫學中心的區域 特性也可能是影響重大創傷病患存活的重要因子。表27 顯示台灣各地區之轉送 狀況，發現不同地區轉送情形會影響創傷病患之死亡率。研究配合上段研究結果 再依據國外文獻所使用之院前檢傷變項，設定三指標:(1)急診檢傷第一第二級，
(2)年齡>55，以及(3)ISS>25 當作重大創傷應轉送醫學中心之指標。重大創傷之 到院病患中含有以上任一條件者定義為院前判定危急且需要轉送至醫學中心之 創傷個案。
在控制病人身體狀況、疾病嚴重度、個人特質後，利用羅吉斯迴歸分析探討 重大外傷病患在不同到院前送醫型態與死亡率的相關(表 32)。以死亡率來分析，
到院前送醫應送但未送病患之死亡率是應送且有送者的 1.58 倍，且有顯著差異 (OR=1.58，P=0.005)。這與非醫學中心與醫學中心之死亡風險比相同。由此可知 此三項檢傷指標(1)急診檢傷 1/2 級，(2)年齡>55 及(3)ISS>25 也許可當作到院 前重大創傷轉送醫學中心之簡易指標。消防衛生主管機關應該共同設立品管小組，
監控區域內重大創傷病患轉送醫學中心的比例。
雖然有文獻指出外傷嚴重度(ISS)不適合作為到院前檢傷使用，但是 Carron 等人(Carron，2011)的研究中也是由急診醫師於到院前以 ISS 大於 15，當作院前 檢傷的條件之一。同時五篇文章也以”是否會在 48 小時內入住 ICU”作為到院前 檢傷需要轉送創傷中心的條件。本研究建議之三項檢傷指標(1)急診檢傷 1/2 級，
(2)年齡>55 及(3)ISS>25 也許在現階段無法當作到院前重大創傷轉送醫學中心 之指標。但應該可以做為區域醫院急診室辨認使否需要將病患轉出的重要指標。
在衛生署花大筆經費在台灣較偏遠地區鼓勵區域醫院”越級”設置創傷中心 的同時，本研究依據研究結果，反而建議強化第一線急診醫師或是創傷醫師搶救 重大創傷病患。卻建議減少將嚴重病患收治住院，應增加重大創傷病患的轉診，
以減少重大創傷病患的死亡風險。
以減少重大創傷病患的死亡風險。