第二章、 文獻探討
第四節、 重大創傷病患院際轉診的影響及轉送創傷中心的條件
一.關於院際轉診對重大創傷病患的影響
Veenema 與 Rodewald (Veenemar & Rodewald，1995)以紐約州的兩家地區性 創傷醫院與一家LEVEL1 創傷中心的病歷審查分析轉院對創傷病患存活的影響。
在50 位多重創傷病患中，43 位是先送到地區創傷醫院救治後再轉送創傷中心。
有7 位病患死於地區創傷醫院。所有病患中有 45 位非穿刺傷及 5 位穿刺傷病患。
病患平均年紀為 34 歲，平均外傷分數為 23 分，以 TRISS 分數預測的死亡人數 為13.5 人，而實際的死亡人數為 12 人。送至地區醫院穩定後再轉診的創傷病患 43 人中，平均外傷分數為 18 分，以 TRISS 分數預測的死亡人數為 8.1 人，而實 際的死亡人數為5 人。而 7 位死於地區醫院的病患中，平均之外傷分數為 50 分，
以TRISS 分數預測的死亡人數為 5.4 人，而實際的死亡人數為 7 人。此研究建議 在非都會區之創傷病患先轉送至非創傷中心初步救治後，再轉送創傷中心。但是 非創傷中心在之不預期死亡病患仍是重要的議題。
長久以來，重大創傷病患的轉診，一直是重要的議題。Wester 等人(Wester、
Fevang & Wester，1999)以挪威全國創傷資料庫研究非都會區非創傷中心之轉診 結果。結果發現地區醫院緊急開顱減壓手術之預後明顯較區域醫院差。約三分之 一手術之病例審查未達標準且總體死亡率為29.8%，故研究建議強化轉診體系。
Newgard 等人(Newgard、McConnel & Hedges，2007)以區域創傷資料庫資料研究 非都會區非創傷中心之轉診結果。結果發現起初到非創傷醫院之病患有 37%轉 至較高層級創傷中心，而轉診病患有較低的死亡率(OR=0.67, 95% CI= 0.48-0.94)。
加拿大的研究(Haas、Zagorski & Gomez，2010)也是以區域創傷資料庫研究 非都會區非創傷中心之轉診結果。結果直接與間接轉診病患之死亡率相同，但若 加入轉診前之死亡病例，則送至非創傷中心的病患死亡率較高(OR=1.24; 95%CI
=1.10-1.40)。同樣研究團隊再以汽車事故創傷病患進行研究，結果有 45%的病患 直接送至創傷中心，而非創傷中心之病患中57%病患轉送至創傷中心。直接轉送
病患之死亡率比間接轉診之死亡率低(OR=0.58; 95%CI=0.41 -0.84)。而加拿大更 偏遠地區的研究(Simons、Brasher & Taulu，2010)則發現偏遠地區 82%創傷病患 死於到院前。若病患存活到地區醫院將有較低之死亡率(1%)，且病患間接轉至非
Cheddie, 22(存活個案 18,死亡個案 29; P<0.01)。
直入個案有較高的 ISS 分數(25 v.s 20;
高級外傷救命術中，依據National Trauma Triage Protocol 建議以下狀況需轉 送至創傷中心：(1)葛氏昏迷指數<14/創傷指數<11/收縮壓<90/呼吸速率<10 或>30，
(2)頭頸軀幹及近端肢體穿刺傷/骨盆骨折/肢體癱瘓/近端肢體截肢/開放性或壓迫
傷小組之條件，但目前沒有台灣的實證研究，需要進一步研究證實。以上研究都 是以創傷登錄資料進行之研究，在變項選定方面都值得加入更適合的變項進行研 究。
Rehn (Rehn M、Eken T & Krüger AJ，2009)研究到院前檢傷制度(Undertriage
v.s Overtriage)對重大創傷病患存活率的關係。作者由創傷登錄資料庫中針對七年 重大創傷病患再進行分析。高級救護員所造成到院前之高估檢傷達66%，而低估 檢傷達17%。而麻醉科醫師在到院前檢傷造成35%到院前高估檢傷以及2%到院前 低估檢傷。到院前低估檢傷組之病患，在校正創傷嚴重度後(Injury Severity Score)，三十天內死亡率為創傷團隊正確檢傷組的2.34倍(95%CI=1.6–3.4, p<0.001)。
Lehmann等人(Lehmann、Brounts & Lesperan，2009)以單一level 2創傷中心，
244位創傷病患的資料研究到院前診斷條件與轉診結果。研究結果發現若以意識 不清，休克，呼吸改變及軀幹穿刺傷為院前檢傷條件時，過度檢傷由79%減少為 12%，檢傷不足者由1%增加到4%，但是檢傷不足病患沒有人因此死亡。Carron等 人(Carron、Taffe & Ribordy，2011)在瑞士進行的研究中，到院前急診醫師以 (1)ISS>15，(2)是否會在48小時內死亡，(3)是否會在入院後一小時內手術，(4)是 否會在15分鐘內插管，(5)是否會在48小時內入住ICU為檢傷標準。結果正確檢傷 比例為86.4%，過度檢傷有10%，檢傷不足有3% 敏感性及特異性為90及85%。
Lin等人(Lin、Lynn & Becker，2012)在以色列以單一level 1創傷中心，604 位創傷病患的資料研究到院前之診斷條件與轉診結果。研究結果發現軀幹穿刺傷 為院前過度檢傷最常見之狀況，但是軀幹穿刺傷也可能是最需要緊急手術的情形 (僅有五個案例)。昏迷指數是預測重大創傷的指標(RR=3.0，95%CI=1.98-4.53)。
而休克(≤ 90 mmHg)也是預測重大創傷的指標(RR=11.7，95%CI=5.85-23.36)。
Brown等人的研究(Brown、Forsythe & Stassen，2012)以National Trauma Databank 中258,387位創傷病患之資料進行分析。研究發現穿刺性創傷，葛氏昏迷指數，呼 吸異常(每分中大於30或小於10)以及年齡>55為存活之重要預測因子。
表
5. 創傷院前轉送條件(CRITERIA)
based data檢 視 到 院
PPV及NPV為75 and 94%。頭胸創傷易 造成檢傷不足(OR>2.5)，小兒病患易過 標(RR=11.7, 95%CI=5.85-23.36)。
Brown, area under the curve 及 羅 吉 斯 迴 歸 分 析 資料
National Trauma Triage Protocol 依序使 用生理參數，解剖學，以及年紀等參數 預測創傷嚴重度。結果發現穿刺性創 傷，葛氏昏迷指數，呼吸異常(每分中大 於30 或小於 10)及年齡>55 為存活之預 測因子。
三.小結
關於到院前創傷病患送創傷中心的條件，National Trauma Triage Protocol 中 建議多種狀況，但不論是消防局救護員或是急診專科醫師都無法將其牢記於心：
關於第一步(葛氏昏迷指數<14/創傷指數<11/收縮壓<90/呼吸速率<10 或>30)，已 經是到院前檢查的常規，救護員必定會完成。而關於第二步(頭頸軀幹以及近端 肢體穿刺傷/骨盆骨折/肢體癱瘓/近端肢體截肢/開放性或壓迫性顱骨骨折/兩處以 上近端長股骨折/連枷胸/合併燒傷/10%以上嚴重燒傷)則需要救護員詳細檢查。在 重大創傷救護現場，救護員急忙施救的同時，不一定可以詳細檢查正確回報。依 據以上文獻，葛氏昏迷指數，呼吸異常(每分中大於 30 或小於 10)及年齡>55，休 克(血壓≤90mmHg)，軀幹穿刺傷，甚至是詳細計算 ISS>25，可能是較為簡便可行 的院前診斷分方式。但這些方式也需要本土更多的研究加以證實。