第五章、 討論
第四節、 研究限制
(一)研究設計
相較於隨機臨床分派試驗，以健保資料庫做分析，能夠免除醫學倫理的問題，
也能節省研究經費。這就是近年來國外相關研究都是使用次級資料分析的原因。
但是，如果能有衛生署主持，或是各專科醫學會主持的研究計畫，能夠有計畫的 收集重大創傷以及急性心肌梗塞病患的登錄資料，就可有類似 Prospective 研究 的病患資料可供進一步分析。當然會比以健保申報為主要目的，Retrospective 的 健保資料庫更有學術的價值。這是在參考國外研究，再比照台灣健保資料庫之後，
本研究認為的第一個研究限制。
(二)研究對象及樣本選取
本研究以國家衛生研究院所發行之2005 到 2009 年「承保抽樣百萬歸人檔」
進行分析。雖然此100 萬人的年齡、性別、出生年度分佈、以及平均投保金額，
均與抽樣母群體之間均無顯著差異。但研究個案較少還是造成統計估計的遺憾。
本研究盡量以五年抽樣檔資料檢視醫院的服務量，再以此服務量當作醫院的特質，
盡量減少產生顯著的偏差。故百萬歸人檔是經費有限的前提下最適合的資料庫。
在本研究之個案數分析中，在較嚴格的條件設定下，本研究的個案都超過應有之
數目。但是在細部分析中，還是發現個案數不足所造成的影響。所以在經費充裕 的情況下，使用全人口檔可能是更適合的研究樣本。
關於重大創傷與急性心肌梗塞病患的選取，健保資料庫研究必須提到的總是 診斷的準確性。因為全民健保資料庫住院資料中只有一個主診斷及四個次診斷，
故外傷嚴重度的估算判定時，會有低估的可能性。因國內文獻沒有相關研究證實，
本研究已嘗試將2008 年之健保資料庫百萬歸人檔中某醫院之資料與當年某醫院 創傷科病患資料做統計比較，兩組病患資料在外傷嚴重度上統計上無顯著差異。
而急性心肌梗塞病患之診斷，在健保審核制度之下，應有一定的可信度。
(三)研究方法
因為研究經費的因素，本研究無法串死亡檔，故只能依據轉歸代碼以及退保 時間定義在院死亡。關於在院死亡的定義，因研究限制無法將健保資料庫百萬歸 人檔串死亡檔。因此本研究參考林恆慶等人(Lin，2007)之研究，定義急重症病患 之”在院死亡”。但在經費允許下，最好能串連死亡檔分析，才能確認死亡及死亡 的時間。也因此原因，本研究無法追蹤急性心肌梗塞病患出院一年死亡率。
而關於出院之慢性臥床之狀態，本研究是以不同疾病出院後是否回家或是轉 慢性療養機構，再檢視病患在急診或門診有無更換導尿管/鼻胃管的紀錄決定。
因本研究無法由全民健保資料庫得知病患出院的神智狀態，因此本研究使用病患 出院使用三管的情形作為猜測。關於此議題，因為國內沒有其他相關文獻及研究，
需要進一步研究證實此研究方法之正確性。但在沒有其他相關資料的前提下，本 研究可能是最接近真實狀況的猜測。
關於住院醫療費用的估算，本研究發現醫療費用為右偏之非常態分佈。因為 研究無法執行Cost per life year saving或QALY，僅能算出Cost per life saved。但是 在醫學中心與區域醫院病患的存活率相去不多的情況下，要以醫學中心的水準，
救全部重症病患所需的花費將是很高的費用，也與本研究的目的不同，故本研究
無法進一步作成本效益分析或成本效果分析。
關於重大創傷或是急性心肌梗塞病患於急診死亡之個案，由於健保資料庫中 急診資料檔沒有轉歸狀況以及轉歸代碼，故無法得知病患離開急診卻沒有住院的 最終狀況。據多位心臟科以及急診專家的經驗，多數急性心肌梗塞病患在到院後 死亡的情形下，心臟科多會緊急介入急救後再轉送加護病房。故急性心肌梗塞於 急診死亡沒有入院者應不多見。而關於重大創傷於急診急救到死，來不及手術或 住院者依據急診以及創傷科專家的經驗就不是罕見的狀況。因此本研究另外以 2005-2008年百萬歸檔資料抓取急診就醫之創傷病患，並在急診進行心肺復甦術，
最後沒有住院且於當次急診治療結束後30天之內進行退保之病患進行分析。結果 僅有85位創傷送醫後於急診CPR之病患，而最後也僅有64位病患在急診死亡。
3.1 關於住院藥物使用率
因為健保資料庫之住院檔中只有藥物使用顆數，沒有藥物使用天數。所以在
估算準則藥物的使用天數上會有相當的落差。但是，雖然美國心臟科醫學會建議 盡早使用乙型阻斷劑以及ACEI/ARB，但是依據國外文獻研究及美國心臟醫學會 的相關文獻，此兩種藥物對急性心肌梗塞病患住院後六周之內的死亡率沒有明顯 的改善，所以準則只有建議”盡早使用”，並於出院時開立此兩種藥物。本研究以 健保資料庫分析住院病患用藥，因此只能依據德國及加拿大的研究方法，使用 PODC(proportion of days covered)八成以上以為遵囑的定義。這樣比較嚴格的藥物 遵囑認定(相比其他研究認定住院有用藥物就是有符合準則)，比較能真切反應迴 歸中藥物對於住院死亡的的影響。但是對於阿斯匹靈以及保栓通這兩種一天一顆 的藥物比較準確，但是對於乙型阻斷劑以及ACEI/ARB，一天可吃到兩顆的藥物 就比較不準確。3.2 就醫時間是否假日或下班之認定
就醫時間是否假日與死亡率之相關是參考Kunihiko等人的研究方式，以急診
就醫是否為假日研究假日就醫與在院死亡的相關性。但健保資料庫研究無法檢視 病患是否於下班時間(off time)於急診就醫。這是本研究的另一個研究限制。3.3 關於心導管介入服務量
心導管介入包括氣球擴張術以及支架置入，這兩種都有健保碼可以辨認。但 支架置入有分為健保給付支架，以及自費支架。若是病患使用自費的支架將無法 在健保資料庫中取得相關資料。但是，依據心臟科專家之意見，心臟科醫師置放 支架時，即使使用自費支架，也會搭配一支健保的支架。在支架的計算方式上，
自費支架的問題，也是本研究的研究限制。
第六章 結論
邱姓女童事件凸顯國內急重症醫療的兩個重要議題：第一是到院前救護選擇 醫院轉送的問題，第二則是急重症院病患際間轉診的問題。本研究以健保資料庫 分析，完成重大創傷與急性心肌梗塞病患適當分級轉送的實證醫學根據與建議。
其次，本研究也證實此兩種急重症轉院對死亡沒有統計上顯著的影響。更在分組 分析中，找出建議重大創傷病患應該轉診至醫學中心的院前檢傷條件。並進一步 證實重大創傷病患院前檢傷之依存度與急性心肌梗塞病患住院準則藥物遵囑性
，都是影響病患存活出院的非常重要，而且可以努力達成的影響因子。在最後，
本研究也完成(1)重大創傷病患未被遵照準則轉送病患至醫學中心，(2)急性心肌 梗塞病患住院期間未執行心導管介入，以及(3)急性心肌梗塞病患住院間未遵囑 使用藥物的影響因子，不是社經狀況，卻是醫院層級，公私立醫院等相關因子。
本研究提供適當的實證依據，給衛生主管機關作為政策修改及醫院評鑑的依據。
一.關於重大創傷及急性心肌梗塞病患在”醫學中心及區域醫院”收治之預後 本研究發現與先前國內研究相同，重大創傷病患送到醫學中心死亡率較低。
但以不同年紀分組的情況下，研究發現不同醫院層級之住院死亡率，只有在55歲 以上的病患才有統計上顯著的差異。由此可見，過去認為必須將重大創傷病患都 送至醫學中心或是重度急救責任醫院是正確的。但是在55歲以下的病患，醫學中 心與區域醫院的住院死亡率沒有統計上的顯著差異，在醫學中心急診人滿為患的 情況下，在證實死亡率相同的前提下將一般的病患送至區域醫院，也許是可行的 政策。而且，區域醫院的醫療經費較低廉，較符合成本效益。
本研究發現也與先前國內研究相同，急性心肌梗塞病患，在控制年齡，性別 以共病性等變項下，醫院層級對病患住院死亡率沒有統計上顯著的差異。但是要 送到可以做心導管的醫院，可以24小時緊急做心導管的醫院，就是心臟中心。
二.關於重大創傷及急性心肌梗塞病患”直接轉送或間接轉送”醫學中心之預後 以國外的文獻來看，重大創傷病患在間接轉診與直接轉診之間，其死亡率沒 有統計上顯著的差異。而且台灣的研究以單一醫院的資料庫，也發現相同結果。
本研究分析重大創傷以及心肌梗塞病患轉院的影響，結果發現重大創傷病患直接 送至醫學中心或是間接轉送醫學中心死亡率沒有統計上顯著之差異。而且本研究 進一步分析出，在(1)ISS>25，(2)需入住ICU之病患，(3)年齡>55歲之病患在校正 其他相關因子後，留在區域醫院的死亡率較高，且統計上有顯著差異。以此建議 到院前依據此三種條件訂定到院前轉送醫學中心的準則，也是區域醫院急診接受 重大創傷病患後轉送醫學中心的準則。而急性心肌梗塞病患在直接或間接轉送醫 學中心或是區域醫院，病患的死亡率都沒有顯著的差異。本研究中也沒找到相關 影響因子導致轉診病患之死亡率變低。故以本研究的結果，急性心肌梗塞病患於 到院前須轉送至可以立即做心導管的醫院(心臟中心)，若是無法於第一時間轉至 心臟中心，也需要盡早轉至心臟中心，因為依據研究結果，轉診並不會影響病患 之死亡率，但是有做心導管介入的病患存活率較高。
三.關於各級醫院治療重大創傷及急性心肌肌塞病患”影響存活之因素”
重大創傷之病患服務量對病患住院死亡率的影響僅限於醫學中心，區域醫院
重大創傷之病患服務量對病患住院死亡率的影響僅限於醫學中心，區域醫院