兩種重症相關文獻回顧總結與啟示

一.急性心肌梗塞方面

美國心臟科醫學會建議進一步研究檢視醫院之間轉診對於病患預後之影響

，並再次檢視病患服務量以及心導管服務量對病患預後之影響。並建議衛生主管 機關建立急性心肌梗塞之區域內轉診體系，再依據美國心臟科醫學會訂定的準則 篩選心臟中心，並與醫療經費給付第三方(例如健保局)共同執行年度稽核以確保 病患權益。在確立轉診及接受轉診的心臟中心後，再進一步對消防局及一般民眾 教育心臟中心的優勢以確保急性心肌梗塞病患可以被送到心臟中心，而醫療經費 給付第三方(例如健保局)也必須依據其達成率(D2B在90分鐘內完成氣球擴張術) 調整心臟中心的給付方式。而心臟中心也須在衛生主管機關的規畫下，盡量完成 更適量的緊急導管介入治療(例如每年Primary PCI大於一百例)。

這就是台灣目前的問題，雖然衛生署已經進行重度急救責任醫院的醫院評鑑

，且高度建議將急性心肌梗塞之病患轉送重度急救責任醫院後，消防署並未依據 衛生署的建議確實執行。而民眾也會要求轉送最近醫院而質疑救護員捨近求遠。

健保局也沒有依據重度急救責任醫院之達成率(D2B在90分鐘內完成氣球擴張術) 調整心臟中心的給付方式。且在台灣醫界之自由經濟市場下，大都會區醫院林立，

可能造成各家醫院無法達到更適量的緊急導管介入治療(例如每年Primary PCI大 於一百例)或是更多的重大創傷處置經驗。本研究是以健保資料庫資料檢視這些 不同標準的實證醫學根據，希望以此提供衛生主管機關對於制定未來政策的參考。

過去研究未解決的問題如下:

1. 在北美以美國心臟醫學會的建議訂定心臟中心的同時，過去國內研究皆無法以 醫學中心與區域醫院的差異定義出心臟中心。嘗試以美國心臟科醫學會的建議 {每年36例緊急心導管介入(Primary PCI)，400例心導管介入治療(Total PCI)，在 百萬歸人檔中為”5年應有8例”緊急心導管介入，87例一般心導管介入治療}，

以健保資料庫實證研究找出國內適合做心臟中心的標準。過去國內研究是以病 患服務量進行研究，應以緊急或非緊急心導管介入服務量進行研究。

2. 在國內研究發現公立醫院的心肌梗塞病患住院死亡率較高的結果下，未來研究 應進一步探討公立醫院病患預後較差的原因。是因病患的社經狀態，健康狀況，

還是醫院制度還有可以改進的地方?可以提供未來評鑑的方向。

3. 關於心肌梗塞病患住院以及出院之遵囑率，過去國內研究僅發現遵囑率的比例

。未來研究應進一步探討不同等級醫院遵囑率的差異以及其相關原因。另外，

也需要依照遵囑率訂定影響心肌梗塞病患預後的比例，提供未來評鑑的方向。

4. 國內外研究皆認為轉院做心導管介入治療是重要存活相關因子，但國內外研究 皆未找出影響病患沒有做心導管介入治療的影響因子。另外，台灣部份縣市沒 有合格的心臟中心，未來研究應進一步探討是否”無心臟中心”是影響心肌梗塞 病患預後之因子?可以提供未來衛生主管機關規劃轉診或醫院興建的方向。

5. 國外近幾年之研究在探討急性心肌梗塞病患轉診對於存活率的影響，國內目前 沒有相關的研究。在初步探討轉院的影響後，應進一步探討適合或不適合轉診 之病患特性。可以提供未來衛生主管機關規劃轉診或是醫院興建的方向。

二.重大創傷方面

1. 當世界大多國家依據美國創傷醫學會之建議，以創傷病患服務量訂定創傷中心 的同時，過去國內研究無法以醫學中心與區域醫院的明顯差異定義創傷中心。

未來研究應嘗試以重大創傷病患之服務量，以健保資料庫之實證研究找出國內 訂定創傷中心的標準。此定義在不同年齡創傷病患的差異，也需要研究證實。

2. 在國內研究發現不同層級醫院重大創傷病患之住院死亡率無顯著差異的結果 下，未來研究應進一步探討何種創傷病患在創傷中心之預後較好?將可以提供 未來衛生主管機關建議消防局轉送的相關規定。

3. 關於重大創傷病患到院前轉送創傷中心之遵囑率，過去國外研究僅發現遵囑率

的比例。未來國內研究應進一步探討不同地區遵囑率的差異及相關原因。另外

，也需要進一步研究院前轉送創傷中心之比例預病患預後之相關性，以提供未 來衛生主管機關與消防主管機關共同改進的方向。

4. 國外研究皆認為重大創傷病患轉送至創傷中心是重要存活相關因子。但國內外 研究皆未找出影響病患沒有送至創傷中心的影響因子。另外，台灣部份縣市沒 有創傷中心，未來研究應進一步探討”無創傷中心”是否為影響重大創傷病患預 後之因子?可以提供未來衛生主管機關規劃轉診或是創傷中心興建的方向。

5. 國外近幾年之研究在探討重大創傷病患轉診對於存活率的影響，國內目前沒有 相關的研究。在初步探討轉院的影響後，應進一步探討適合或是不適合創傷轉 診之病患特性。可以提供未來衛生主管機關規劃轉診的方向。