第三章、 研究設計與方法
第四節、 病患樣本之選取
本研究利用全民健康保險研究資料庫中2005年到2009年住院醫療費用清單 明細檔(DD檔)之(1)入院主診斷（ICD9-CM-CODE）挑出重大創傷以及心肌梗塞 患者，再串連門(急)診處方治療明細檔（CD檔）以(2)急診開始治療日期與住院開 始治療日期相差在兩天之內者，視為急診轉住院的患者。以(1)+(2)建立本研究之 病患資料。依據專家意見，去除住院日數小於五日之不合理病患，再加回住院五 日內卻因疾病死亡之個案。(3)篩選住院醫令申報中含有檢傷分類者找出急診住 院合併申報者。合併一到三後便是本研究中急診轉住院之急重症病患。本研究中 發現心肌梗塞病患有一定的比例是急診與住院資料合併申報者。也就是在急診資 料檔中找不到此病患的資料，但是在住院資料檔中卻發現有急診檢傷申報資料 (code)。由此判斷，急性心肌梗塞病患有部分為急診住院合併申報之資料。
因重大創傷之研究多需要比較創傷前後一年之存活狀況，故重大創傷先預留 2005 及 2009 年之資料庫資料作為比較創傷前後狀況之資料，僅使用 2006 到 2008 年的全民健康保險研究資料庫中相關資料檔進行變項篩選及串檔作業。
(一)如何在健保資料庫中找出急性心肌梗塞患者
將2005到2009年的全民健康保險研究資料庫中相關資料檔進行變項篩選及 不同檔案間之串檔作業。因急診醫療費用申報品質良莠不齊，急診診斷碼開立之 正確性不一。住院醫療費用申報皆有專職疾病分類人員協助編碼，且在健保審核 制度下住院之疾病診斷碼正確性比較高。
因為心肌梗塞分為STEMI (ST elevation myocardial infarction)與Non-STEMI (ICD CODE:410.7)，兩者之嚴重度也不同，本研究依據國內外文獻研究(Christian，
2006 ; 李彥範，2012)，使用全民健康保險研究資料庫中2005到2009年住院醫療 費用清單明細檔（DD檔）之(1)入院主診斷中挑出急性心肌梗塞(ICD CODE:410.x)，
再扣除Non-STEMI (ICD CODE:410.7)，為本研究之急性心肌梗塞患者(STEMI)。
(2)再串連門(急)診處方治療明細檔（CD檔），以急診開始治療日期與住院開始治 療日期相差在兩天之內者，視為由急診轉住院的急性心肌梗塞患者。以此建立急 性心肌梗塞(STEMI)之病患資料庫。
研究發現部分急性心肌梗塞病患之急診檔與住院檔合併申報，若住院主診斷 是急性心肌梗塞之病患住院資料檔中找到急診診察費代碼（00201A、00202A、
00203A、00204A、01015C）就是急診檔與住院檔合併申報者。除錯方面，依據 資深心臟科專家建議，去除住院日數小於五日之不合理病患，再加回住院五日內 因急性心肌梗塞死亡的個案。依以上串檔方式定義本研究之急性心肌梗塞病患。
圖
4. 急性心肌梗塞病患資料篩選流程
(二)如何在健保資料庫中正確找出重大創傷患者
在預留 2005 年資料產出重大創傷病患住院前一年之 Charlson Comorbidity Index 後，本研究之對象為 2006 至 2008 年因重大外傷而急診入住的病患。故由 2006 至 2008 年急診住院的住院申報資料中挑選當年度初次因骨折(ICD-9-CM：
800-829)、頭部腦部外傷(ICD-9-CM：850-854)、內臟損傷(860-868)、頭臉外傷(ICD-9-CM：870-874)、軀幹外傷(ICD-9 -CM：875-880)、四肢外傷(ICD-9-CM：881-884、891-894、905)、燒燙傷(ICD-9-CM：906、941-949)等外傷原因由急診住院 的資料(以住院治療主診斷碼判斷)，共有 5,912、5,611、5,760 位病患。
圖
5.重大創傷病患資料篩選流程
為有效控制外傷急診住院病患疾病嚴重度，利用ICDMAP-90 (Owens，2008 ; Pressley，2009)以病患當次住院資料計算外傷嚴重度分數(Injury Severity Score)。
再依據國內外文獻(陳瑞杰，2003 ; NTDB & VSTS)，以外傷嚴重度分數(ISS)>16 為條件將重大外傷病患挑出。研究以重大外傷急診轉住院的病患作為研究對象，
比較不同醫院住院病患的院內死亡率以及總住院天數。在除錯方面，也依據資深 外科專家建議，本研究去除掉住院日數小於五日之不合理病患(可能轉診至其他 醫院或是診斷有誤)，最後加回住院五日內卻因重大創傷而死亡的個案。依以上 串檔方式定義急診轉住院之重大創傷病患。
第五節 檔案串連方法
本研究在探討由急診轉住院之急重症病患之死亡率及其相關影響因子。因此 研究對象以西醫急診病患(簡稱急診病患)為主，輔以住院醫療明細、個人及醫事 機構基本資料以及門診資料檔作為出院後追蹤之資料。以下概述研究所需之急診 病患紀錄之資料檔：
1. 醫院基本資料(以下簡稱醫院檔)主要是由「醫事機構基本資料檔(HOSB)」中
之「醫事機構代號」串聯某家醫院之「評鑑等級」、「權屬及型態」、及所屬「健 保分局」以及「縣市區碼」。2. 急診病患紀錄(以下稱急診檔)可由「門診處方及治療明細檔(CD)」中篩選「案
件分類」被編列為「02」者，即為急診病患，並比對「門診處方醫令明細檔 (OO)」，當「費用年月」、「申報類別」、「醫事機構代號」、「申報日期」、「案 件分類」及「流水號」相同即可取得急診患者之醫令明細，其中檢傷分類級 數由急診診察費之「醫令代碼」「00201A」、「00202A」、「00203A」、「00204A」及「01015C」作為急診檢傷級數之判斷。急診病患之住院記錄(以下稱有急診 紀錄之住院檔)可由急診檔之身分證統一編號，比對「住院醫療費用清單明細 檔(DD)」，「身分證統一編號」相同者，即為該名急診病患之住院紀錄，視為
急診轉住院住院病患。因本研究之急重症病患在急診緊急處置之後多在兩天 內轉住院，故以急診開始治療日期與住院開始治療日期相差在兩天之內者，
視為急診轉住院之急重症病患。
3. 急診與住院紀錄合併之病患為急診病患因門診(或急診)當次轉住院時，是由
同科醫師診治，其費用就會合併於住院檔中申報。此類個案之「門診處方及 治療明細檔(CD)」並無急診紀錄，可在「住院醫療費用醫令清單明細檔(DO)」比對「住院醫療費用清單明細檔(DD)」之「費用年月」、「申報類別」、「醫事 機構代號」、「申報日期」、「案件分類」及「流水號」皆相同者，再抓取住院 病患資料中有「醫令代碼」為「00201A」、「00202A、「00203A」、「00204A」
及「01015C」等急診診察費，可得知其為併入住院檔之急診病患資料。如此 可得該次急診經同院所同科醫師轉入住院治療之急診患者。
4. 在院死亡的定義過程中，因研究限制無法將健保資料庫百萬歸人檔串死亡檔。
而研究中也發現全民健康保險研究資料庫之承保資料檔的退保別與退保日期 資料輸入會有誤差。本研究參考林恆慶等人(Lin HC，2009)之研究，將重大創 傷以及急性心肌肌塞病患之死亡(End-of-Life)定義為住院醫療費用清單明細 檔(DD檔)中轉歸代碼(TRAN_ CODE)欄位為4(死亡)或A(病危自動出院)者，再 檢視承保檔追蹤病患出院後三十天內退保者即為在院死亡之個案。
5. 住院藥物治療與死亡率是依據張晏甄(張晏甄，2005)及陳儀芳(陳儀芳，2012)
的研究，由住院檔中以ATC code找出疾病相關藥物，再以診斷串醫事機構檔 得知各醫院使用藥物的情形。另外依據美國心臟醫學會(King，2008)建議以心 導管檢查及介入術的服務量，再以診斷串醫事機構檔得知各醫院的服務量。配合在院死亡，研究住院藥物使用狀況，心導管服務量與在院死亡的相關性。
而重大創傷是以重大創傷住院的服務量，以診斷串醫事機構檔得知各醫院的 服務量。最後再配合在院死亡，研究重大創傷服務量與在院死亡的相關性。
6. 就醫時間(是否假日)與死亡率之相關是參考Kunihiko等人 (Kunihiko，2007)的
研究方式，將住院檔之診斷串同一病患急診就醫之日期，以急診就醫是否為 假日研究假日就醫與在院死亡的相關性。
7. 轉院與死亡率之相關是參考Patel等人(Patel，2011)檢視急診檔中入住當天或
隔天又在另一家醫院之急診檔中出現急診就醫後再出現於住院檔者定義為轉6.計算 Elixhauser Score 或 CCI.
住院醫療費用清單明
4.算 Charlson Comorbidity Index.
事：住院醫療費用清單
3.串心導管檢查(1-3 條)及支架置入術.
3.計算心導管及支架執行量與疾 病死亡率之相關(case-volume).
事：門診處方治療明細 住院醫療費用清單明細檔(DD 檔)中轉歸代碼(TRAN_ CODE)欄位為 4(死亡)或是 A(病危自動出院)者，再加上三十天之內退保者則視為本研究之死亡個案。醫療 脈氣球裝置術(Intra-aortic balloon pumping；IABP)、Dopamine，Levophed 以及
Epinephrine 等強心劑者為嚴重組(心因性休克)，而沒有接受上述處置病患則定義 為對照組。
共病性/共病數方面，心肌梗塞之住院死亡研究中，依據朱育增等人之研究
(朱育增等人，2011)以及大多數國外文獻，研究使用住院病患當次之 Elixhauser Score 進行相關疾病嚴重度校正。而在重大創傷方面，依據 Gabbe 等人(Gabbe，Magtengaard & Hannaford，2005)使用 Charlson Comorbidity Index 校正 Victorian State Trauma Registry (VSTR)創傷登錄資料的經驗以及大多數國外文獻，本研究 使用CCI (Charlson Comorbidity Index)，以當次急診入住日期往前回溯一年門、
住診就醫資料，計算每位研究對象在急診入住時的疾病嚴重度分數。
表
12.本研究變項之操作型定義
變項之操作型定義(1) 院內死亡：若病患當次急診住院之轉歸代碼為死亡(4)或病危自動出院(A) 再確認其在出院後一個月內退保者，為院內死亡。設定為1，反之為 0。
(2) 住院天數：由住院的資料中，出院日期減去入院日期來判斷當次住院天數。
(3) 住院費用：以當次急診轉住院申報的費用資料中，判斷當次住院費用。
(4) 醫院層級：參考「醫事機構基本資料檔(HOSB)」之「特約類別」，代碼為
「1」為醫學中心，「2」為區域醫院，「3」為地區醫院來判斷其醫院層級。
(5) 共病性(Charlson Comorbidity Index)：依據文獻探討，重大創傷病患是以 CCI 計算其共病數。是以當次急診入住日期往前回溯一年之門、住診就醫 資料，計算每位研究對象在急診入住時的疾病嚴重度分數。分為0，1，及 大於1 三組進行分析。而急性心肌梗塞則是使用 Elixhauser Score，以當次 住院的住院診斷進行分析。也是分0，1，及大於 1 三組進行分析。
(6) 外傷嚴重度分數：以當次住院資料中的五個住院診斷碼，利用 ICDMAP-90 計算當次的外傷嚴重度分數。將 ISS>16 者視為本研究(重大創傷)的對
象，再將病患區分為ISS 介於 16-24 與 25 以上兩類。
(7) 是否入住加護病房：看病患之住院申報醫令中是否有 ICU 病房費(03010E、
03011F、03012G)。依據健保規範一天申報一次的原則，以此代碼計算其 申報天數，即為加護病房住院天數。有入住ICU 設定為 1，反之則為 0。
(8) 急診檢傷級數：在當次急診申報醫令中，檢視急診檢傷級數之申報代碼，
再區分為檢傷1-2 級(00201A、00202A)、檢傷 3-4 級(00203A、00204A、
01015C)兩類。檢傷 1-2 級設定為 1，反之則為 0。
(9) 是否使用呼吸器治療：以當次住院申報的醫令中判斷是否有申報呼吸器 (57001B、57002B)。使用呼吸器的病患設定為 1，反之則為 0。
(10) 主動脈氣球裝置術(IABP)依據住院檔中之衛材碼定義、而強心劑則用 ATC code 看急診醫令檔是否使用強心劑來定義病患是否於住院有休克之現象。
使用IABP 或是強心劑的病患設定為 1，反之則為 0。
(11) 週末假日以急診檔中之急診就醫時間看病患是否於週六週日到急診就醫。
週末假日急診就醫的病患設定為1，反之則為 0。
(12) 醫療服務量：以各急重症當年於某一醫療機構之個案量分高中低三組。
(13) 準則依存度：在各種急重症之準則確立之後，以 ATC code 找出各種藥物 在急診/住院之使用狀況，依據”住院用藥顆數”除以”住院天數”求得該藥物 於住院其間的用藥比例。依此比例定義該病患之準則依存度。再以該醫院 住院病患準則依存度定義該醫院對急性心肌梗塞病患治療的準則依存度。
(13) 準則依存度：在各種急重症之準則確立之後，以 ATC code 找出各種藥物 在急診/住院之使用狀況，依據”住院用藥顆數”除以”住院天數”求得該藥物 於住院其間的用藥比例。依此比例定義該病患之準則依存度。再以該醫院 住院病患準則依存度定義該醫院對急性心肌梗塞病患治療的準則依存度。