重大創傷及創傷系統的重要性

一. 創傷的重要性

「創傷」一直是重要的十大死因之一。因常發生於具有生產力的年輕族群，

不僅造成個人傷亡，也帶來家庭社會很大的負擔(National Academy of Science，

1985)。依據世界衛生組織的統計，每年約有580萬人死於外傷，而失能者更不計 其數(WHO，2011)。在美國，外傷問題對社會安全的威脅與公共衛生的負擔已經 迫使政府強制所有外傷醫療中心都必須加入外傷照護體系，以確保醫療照護品質 (Committee on Trauma，2007)。依據民國100年衛生署統計資料顯示，事故傷害是 國人十大死因之第六位，也是少年(1-14歲)以及青年(15-24歲)死因之第一位，更 是在壯年(25-44歲)死因中排名第二位。最重要的是，外傷死亡年齡之中位數為55 歲，相較其他十大死因的死亡年齡年輕很多(行政院衛生署，2012)。

而外傷病患醫療資源的耗用情形，依據中央健康保險局的統計資料，一年有 1,255,052創傷個案進入急診，佔全年急診之26%。而健保一年對創傷病患的花費

更高達25億台幣。在一年內有334,572位創傷病患住院，佔所有住院病患的12.9%。

整年外傷病患的花費約為147億台幣，平均每天花費四千萬台幣(中央健保局，

1999；陳瑞杰，2003)。與台灣十大死因之首的癌症相比，創傷花費的健保資源與 癌症相似。以創傷的高死亡率及醫療資源的耗費來看，創傷不僅僅是一種急症，

也是一種重要的公共衛生議題。

二. 創傷系統的簡介及其重要性

自從Trunkey等人(Trunkey，1985)由創傷病患解剖研究闡述創傷病患死亡的 時間模式(trimodal distribution)，創傷病患的死亡時間即被區分為立即死亡，早期 死亡以及晚期死亡，而其不同時間所造成死亡的病理生理學也有所不同。創傷後 立即死亡發生於創傷後幾分鐘內，若在都會區將有機會立即送至創傷中心急救而 保住生命。創傷死亡的第二個高峰是早期死亡，通常發生於創傷後二到三小時。

最常見的死因是硬腦膜上出血，硬腦膜下出血，肝脾出血等多重創傷。這些創傷 可以用一般的手術就可以救治，但最好還是送至創傷中心救治(American College of Surgeons，1989)。創傷後死亡的第三個高峰是晚期死亡，通常發生於創傷後數 天到數週。常見死因是敗血症或多重器官衰竭(Backer，1980；Trunkey，1990)。

2.1 創傷體系改善重大創傷死亡率

在北美，創傷系統包含了各種創傷照護系統。從事故發生之前的立法保護，

外傷後的到院前救護，急診診斷及初步治療，住院手術及確定治療，甚至還包含 了住院中早期復健以及後續復健。而創傷中心提供創傷病患急性照護中最重要的 部分。許多國外文獻證實創傷系統可降低15-20%死亡率，甚至減少高達 50%之 可避免死亡(Cales，1984；Mullins，1999；Rogers，2001)。有效的創傷系統須有 兩個必要項目：一個是依據醫院評鑑區分創傷醫院分級，另一個是依據到院前檢 傷分級轉送病患(Simpalis，1997)。直接將創傷病患快速轉送至創傷中心是到院前 處置創傷病患最重要的指導原則。一個有效的創傷系統必須完成此目標以達成拯 救傷患的目標。

早在 1984 年，Trunkey 及 Cales (Trunkey & Cales，1984)依據橘郡 118 件車

禍創傷病患之資料分析，由四位醫師分別進行回溯性病歷審查。研究包括地區性 創傷系統建立之前的58 位死亡個案，及系統建立後的 60 位死亡個案加以分析。

研究發現可避免死亡個案由 34%(20/58)降至 15%(9/60)(P<0.02)。地區創傷的死 亡率由每十萬人15.72 人，降至每十萬人 13.93 人(P<0.02)。

Smith 等人(Smith et al.，1990)在賓州以 PMC (patient management categories) 之次級資料中1332 位創傷大腿骨折案件加以分析，研究也發現在創傷中心手術 之病患較少併發症(21% vs 33％，P<0.001)及較低死亡率(P<0.05)。Mullins 及 Mann (Mullins & Mann，1999)以 MEDLINE 搜尋北美洲使用次級資料(Population based data)分析的文章。在比較八個地區的創傷系統後發現創傷系統可以改善創傷病患 之預後，降低重大創傷病患 15-20%之死亡率。至此，全世界先進國家都致力於 建立創傷系統以改善創傷病患之預後。

2.2 創傷體系無法改善重大創傷死亡率

但是，也有研究顯示創傷系統不一定能改善創傷病患之預後。Rogers 等人 (Rogers、Shackford & Osler，2001)在 Vermont 以次級資料(Population based data) 分析創傷病患在非都會區之創傷中心與社區醫院的存活率。研究發現 16,354 位 創傷病患的死亡率為 2.2%。在以回歸校正各種相關因子後，創傷中心之死亡率 卻比社區醫院高(38% v.s 16%，P=0.02)。研究發現在非都會區，校正相關因子後，

社區醫院並不會比創傷中心差。

Clay Mann 等人(Clay Mann、Mullins & Hedges，2001)以鹽湖城之九家非都 會區醫院(四家 level 3 五家 level 4 醫院)940 位創傷病患資料進行分析，比較創傷 系統建立前後三年之結果。研究發現創傷系統建立後死亡率上升(6.7% v.s 8.3%，

統計上不顯著)。在控制其他之相關變相後，建立創傷系統無法改善死亡率。Tallon 等人(Tallon、Ackroyd-Stolarz & Fell，2006)在加拿大 Nova Scotia 省以區域創傷病 患資料做分析，研究以 E code 檢視創傷系統建立後兩年之重大車禍病患後，研 究發現院前直接送至三級創傷中心之案例增多 21%，但是創傷病患在院死亡率

沒有改變。

多數文獻於討論時提到非都會區創傷中心存活率未勝出的原因，可能是創傷 中心的送醫路程較遠，以至於病患失去第一時間救治的機會。另一個可能的原因 是在創傷體系尚未健全之前(例如系統建立後兩年內)，不同層級的醫院比較不會 有存活率的明顯差異。

2.3 創傷體系改善重大創傷死亡率以及醫療費用之研究

Celso 等人(Celso、Tepas & Langland-Orban，2006)用 MEDLINE 搜尋以次級 資料(Population based data)分析創傷病患之文獻。此研究收錄 14 篇相關發表文 獻，發現創傷系統建立後，整體之Quality-weighted Odds Ratio 為 0.85，減少 15%

之創傷病患整體死亡率。Durham 等人(Durham、Pracht & Orban，2006)以佛羅里 達的次級資料(Population based data)進行分析，發現創傷中心減少 18%之死亡率，

平均之住院費用在創傷中心較高($11910 v.s $6019)，而平均每救活一人的費用為

$34,887。95%傷患在 85 分鐘之內可以送達創傷中心，但僅有 38%的重症傷患被 直接送至創傷中心。

三. 小結

回顧歷年創傷中心(trauma center)及創傷體系(regionalized trauma system)的 研究，發現多數”成熟的”創傷體系可以降低15-20%死亡率。但是在非都會區，創 傷中心不一定有較好的死亡率。多數文獻分析非都會區的創傷中心存活率並未勝 出的原因，可能是創傷中心的送醫路程較遠，以致於病患失去第一時間救治的機 會。另外在創傷體系尚未成熟之前(例如系統建立後兩年內)，不同層級醫院比較 不會有存活率的明顯差異。

而不同地區，不同層級創傷醫院處理創傷病患的存活率以外，處理創傷病患 的成本分析也成為重要的議題。另外，如何設計創傷轉送體系，讓重大創傷病患 最終能到達創傷中心，卻不因較長時間的轉送影響救治的黃金時間，也成為重要 的議題。

表1. 創傷中心之重要性 (21% vs 33％, P<0.001)及較低死亡率 (P<0.05)。年紀，延遲手術以及併發症會 based data

比較北美洲 based data 16,354 位 死亡率(OR=0.61,95 % C.I= 0.39-0.94)

。 品 質 改 善 可 降 低 死 亡 率(OR=0.44;

95%C.I=0.20 -0.94)，

Tallon, based data

創傷系統比 創傷系統建立後，整體Quality-weighted Odds Ratio=0.85，改善死亡率。結論為

95%C.I=0.66 to 0.98)出院一年之死亡率 是創傷醫院較低(10.4% vs 13.8%; RR=

0.75; 95%C.I=0.60 to 0.95).