利用健保資料探討送醫層級及轉診模式與急重症病患預後 之相關性--以重大創傷以及急性心肌梗塞病患為例

國立臺灣大學公共衛生學院健康政策與管理研究所  博士論文 

Graduate Institute of Health Policy and Management College of Public Health

National Taiwan University Doctoral Dissertation

利用健保資料探討送醫層級及轉診模式與急重症病患預 後之相關性 --以重大創傷以及急性心肌梗塞病患為例 Centralization or decentralization in Caring for the Patients with

Major Trauma and Acute Myocardiac Infarction?

Suggestions for the Prehospital Transfer Systems by using the NHIRD Data Base and the Medical Cost  

    哈多吉 Dorji Harnod

指導教授﹕張睿詒 副教授 Advisor : Ray E Chang, Ph.D

中華民國 102年 07月

July 2013

序言及致謝 

真是不簡單啊！自醫學院畢業後，又讀了七年才完成這個學位。在碩士班決 定論文題目時，因為當時是關心到院前救護的急診醫師，所以選擇了於公共場所 設置自動心臟電擊器之成本效益分析。在馬惠明醫師及陳秀熙老師的指導下，自 以為可以經世濟民的完成了論文。但之後在想要發表於國際期刊的時候，才發現 當時論文的研究限制也是無法挽回的缺陷。當時我的恩師馬醫師與張珩醫師安慰 說：碩士學程只是一個過程，要寫出驚天動地，擲地有聲的文章很難！

        十年前的事仍歷歷在目，這次我捲土重來。仍在關心到院前救護的急重症醫 師的包袱下，選擇了急重症分級轉診的相關研究。本來我不自量力，在論文口試 時本來打算作完五個子題‐‐‐心肌梗塞，急性中風，重大創傷，敗血症以及到院前 心臟停止等五個子題。仗著已經在急重症健保資料庫中鑽研的基礎上，我心想論 文做完起碼會發表個十篇文章，那就賺翻了！口試結束時馬醫師冷冷的說：你要 不要選兩個題目好好做？我還雄心萬丈的說我想試試看！結果，在深入分析健保 資料庫時，才發現，每種疾病都有足以打敗我的研究限制。結果，真跟馬醫師說 的一樣，最後我只能選重大創傷與急性心肌梗塞兩個題目深入的研究，就這樣花 了我所有的時間，直到最後一刻，我才擠出一點像樣的東西。 

過程當中，我曾經太累，累到發生兩次心率不整(心房纖維震顫)。這種心率 不整不會猝死，只是中風的機率比正常人高幾倍！後來在世界末日前，我訂了東 森旅遊請我媽媽去北海道玩。在北海道神宮中，我媽媽用日文祈求我身體健康/

完成論文/家庭和樂/事業平順。結果第一張籤詩中，以日文說我媽媽為了孩子祈 求是理所當然的，但是一次求這麼多也是不太合常理！我媽媽笑著再求一張希望 我早些完成論文的中文籤詩，上面說：當局者迷，旁觀者清。若老是把精神集中 在一件事情的話，自然事情就會順利。不順利的原因有很多，最重要的是趕快集 中精神做一件事。將這張籤詩貼在書桌之前，我變了。在陪小孩睡覺之後，我需 要再起來再拼兩個小時寫一點東西。終於，在七年期限前，我完成了我心目中自 己 覺 得 可 以 經 世 濟 民 的 論 文 ， 也 得 到 美 國 心 臟 醫 學 會 2012 年 會 的 Young  Investigator Award。2013年年會的投稿中有幸也有兩篇入選。 

我一路走過來。還有給我很多寶貴意見，陣容最強的口試委員。更要感謝張老師 一路挺我，尤其是我最後幾近崩潰的時候。沒有您，就沒有現在的我。 

  哈多吉        寫於2013/07/16 

摘要 

邱姓女童事件凸顯國內急重症醫療的兩個重要議題：第一個是到院前救護選 擇醫院轉送的問題，第二個則是急重症病患院際間轉診的問題。為瞭解分級醫療 制度中影響急重症病患預後之因素，本研究採回溯性研究。利用 2005 到 2009 年 之健保資料庫百萬歸人檔，以重大創傷及急性心肌梗塞病患為研究對象，在校正 年齡/性別/檢傷級數/共病性等病患特質後，利用羅吉斯迴歸等方法探討病人特 質以及醫院特質是否會影響急重症病患之預後以及醫療資源耗用。 

本研究以健保資料庫分析，發現重大創傷病患在醫學中心的死亡風險較低，

但急性心肌梗塞病患在不同層級醫院之死亡風險沒有統計上顯著之差異。其次，

本研究證實此兩種急重症病患中，轉院對死亡無統計上顯著之影響。而本研究更 在分組分析中，找出建議重大創傷病患應該轉診至醫學中心的院前檢傷條件。並 進一步證實重大創傷病患院前檢傷之依存度與急性心肌梗塞病患住院的準則藥 物遵囑性，都是影響病患存活出院的重要影響因子，而且是可以努力改善的影響 因子。最後本研究完成(1)重大創傷病患未被遵照準則轉送病患至醫學中心，(2) 急性心肌梗塞病患住院期間未執行心導管介入，及(3)急性心肌梗塞病患住院間 未遵囑使用藥物的影響因子。研究發現不是病患之社經狀況，卻是醫院層級，公 私立醫院等相關因子。

本研究提供適當的實證依據，建議重大創傷之病患需要衛生主管機關主導集 中轉送(centralization)，建議將區域醫院急診中(1)ISS>25，(2)檢傷一二級，及(3)年 齡>55 歲之病患轉送至醫學中心救治。而急性心肌梗塞需要衛生主管機關主導分 散轉送(decentralization)，建議將急性心肌梗塞病患送至立即可做心導管介入之 醫院(心臟中心)。本研究也建議心導管量不是心臟中心的重要影響因子，但病患 遵照準則用藥的品質指標才是影響病患存活較重要的因子。本研究建議衛生主管 機關針對區域醫院加強急性心肌梗塞病患住院準則藥物使用的稽核。而健保局可 針對心導管給付方式中增加要求品質相關指標。.

關鍵字:  緊急醫療，分級轉診，重大創傷，急性心肌梗塞

ABSTRACT

Miss Chiu’s event point out two major problems in our EMSS and the critical care systems. One is the ambiguous criteria for transferring patients, and another one is unknown evidence of inter-hospital transferring for the critical patients. In order to find out all the risk factors (including hospital levels) affecting the outcomes in the critical patients, we designed a research by using the one million beneficiaries data from the NHIRD during the year of 2005-2009. By using the ICD-9-CM code and ISS (Injury Severity Score), we included the patients with major trauma and STEMI. After adjusting all the variables like age, sex, triage classifications and comorbidities in the logistic regression models, we compared the risks for mortality and medical costs between centers and regional hospitals.

After adjusting all the variables, we found the risk of mortality was lower in the centers for major trauma patients. But, there was no significant difference in STEMI patients. We also found there were no significant difference in mortality between the transferred and non-transferred patients in both diseases. In the subgroup analysis, we found a potential criteria for transferring major trauma patients to the medical centers.

And, we also proved the compliance of pre-hospital trauma transferal guidelines and the compliance for using SWTG medications had greater influence for the mortality in the major trauma and STEMI patients. At last, we found that the SES was not the major factor for the inappropriate treatments (not-transferring to trauma centers, no primary PCI in the STEMI, poor compliance in STEMI guideline drugs). However, hospital levels, the public hospitals and other variables (like age and comorbidities) were the major factors for the inappropriate treatments.

Our research provide evidence of “centralization” for the major trauma patients (especially for the patients older than 55, triage classification 1&2, and ISS>25), but

“decentralization” for the STEMI patients. And, we also prove that volume is not the major issue for heart centers, compliance of the guideline medications (SWTG) is the major issue for outcome in STEMI patients.

KEY WORDS: EMSS，tranferral，major trauma，STEMI

目錄 

口試委員會審定書...i 

誌謝……….ii

摘要...iii 

Abstract...iv 

第一章、緒論：...1 

第一節、研究背景與動機...1 

第二節、研究目的與議題...………...5 

第三節、重要名詞釋義...7 

第二章、文獻探討...9 

第一節、重大創傷及創傷系統的重要性...9 

第二節、創傷嚴重度校正及重大創傷的定義...14 

第三節、影響重大創傷病患存活的因子...20 

第四節、重大創傷病患院際轉診的影響及轉送創傷中心的條件...25 

第五節、心肌梗塞的重要性及心臟中心的定義...31 

第六節、急性心肌梗塞之嚴重度分級以及嚴重度正...35 

第七節、心肌梗塞病患存活之影響因子...39 

第八節、急性心肌梗塞病患院際轉診的影響及轉送心臟中心的條件…...46 

第九節、兩種重症相關文獻回顧總結與啟示...50 

第三章、研究設計與方法...53 

第一節、研究設計...53 

第二節、研究架構………...53 

第三節、資料來源...54 

第四節、病患樣本之選取...56 

第五節、檔案串連之方法...59 

第六節、變項定義及分析方法...62 

第四章、研究結果...71 

第一節、影響重大創傷病患在院死亡的重要因子...71 

第二節、影響急性心肌梗塞病患在院死亡之重要因子...100 

第三節、重大創傷與心肌梗塞於不同層級醫院就醫之成本分析...130 

第五章、討論...133 

第一節、研究方法的討論...133 

第二節、重大創傷研究結果的討論...136 

第三節、急性心肌梗塞研究結果的討論...145 

第四節、研究限制………154 

第六章、結論...157 

參考文獻……….……….…………163

表目錄

表1. 創傷中心之重要性 13 表2. 創傷服務量與死亡率 22

表3. 研究重大外傷死亡率影響因子之相關文獻 24 表4. 創傷轉診之重要性 26

表5. 創傷院前轉送條件(CRITERIA) 29

表6. 醫院層級或心臟中心(PCI centers)與住院死亡率的相關 34 表7 .急性心肌梗塞之Killip分級及其死亡率 35

表8 研究急性心肌梗塞死亡率影響因子之相關文獻 43 表9. 關於弱勢族群與急性心肌梗塞死亡率的研究 45 表10.轉院做心導管與住院死亡率的相關 49

表11.健保資料庫串連後得到的資料 61 表12.本研究變項之操作型定義 63

表13.重大創傷病患在連續變項上的敘述統計 71

表14.重大創傷病患在各變項上的敘述統計、次數分配 72 表15.重大創傷病患以醫院層級分組分析各變項之分佈 73 表16.不同年齡分層的病患在院內死亡率上的多變量模型 74 表17.不同年齡分層的病患在”ICU住院天數”上的多變量模型 75 表18.不同年齡分層的病患在”總住院天數”上的多變量模型 76 表19.不同年齡分層的病患在住院費用上的多變量模型 76

表20.醫學中心與區域醫院與上轉醫學中心之重大創傷病患存活率 77 表21.不同就醫層級以及轉院的病患在院內死亡率上的多變量模型 7 8

表22.創傷病患轉院對不同外傷嚴重度分數病患在院內死亡率的多變量模型 79 表23.創傷病患轉院對是否入住加護病房病患在院內死亡率上的多變量模型 80 表24.創傷病患轉院對不同年齡病患在院內死亡率上的多變量模型 80

表25.不同醫院層級的病患醫院服務量與在院內死亡率上的多變量模型 82 表26.服務量較少之醫學中心與服務量較多之區域醫院之病患量與死亡率 84 表27.以全體重大創傷病患分析就醫於縣市醫院之重大外傷病例數與死亡率 86 表28.就醫於縣市醫院之重大外傷病例數與死亡率-看區域病患ISS及年紀 87 表29.該縣市沒有醫學中心與重大外傷死亡率的多變量模 88

表30.各區域重大創傷病患直接或間接轉送醫學中心的存活情形 89 表31.應送醫學中心病患在各變項的敘述統計、次數分配 90

表32.院前送醫型態在院內死亡率、住院天數、住院費用上的多變量模型 91 表33.重大創傷病患在應轉未轉與應轉有轉兩組各變項上的敘述統計 92 表34.不同消防送醫型態的病患在是否轉送醫學中心機率上的多變量模型 9 3 表35.不同就醫層級以及轉院的病患在院內死亡率上的多變量模型 94 表36.不同醫院層級的病患在院內死亡率上的多變量模型 95

表37.重大頭部創傷病患在各變項上的次數分配 96

表38.出院後重大外傷病患在後續進行插管或死亡上的多變量模型 97 表39.重大頭部創傷病患在各變項上的敘述統計、次數分配 98

表40.重大頭部創傷病患不同就醫層級病患在院內死亡率上的多變量模型 99 表41.急性心肌梗塞病患在連續變項上的敘述統計 100

表42.急性心肌梗塞病患雙變項檢定分析結果 101

表43.急性心肌梗塞病患以醫院層級分組分析各變項之分佈 102 表44.急性心肌梗塞病患住院死亡之羅吉斯迴歸分析結果 103

表45.心肌梗塞病患病患及醫院特質、疾病嚴重度與醫療利用之複迴歸分析 105 表46.醫學中心與區域醫院與轉院至不同醫院的急性心肌梗塞病患之存活率 106

表47.不同就醫層級醫院以及轉院的病患在院內死亡率上多變量模型 108 表48.不同就醫層級醫院以及轉院狀態的病患在院內死亡率上多變量模型 109 表49.以病患年齡進行分組之多變項分析 110

表50.各級醫院使用血栓溶解劑的情形 111

表51.急性心肌梗塞病患住院未執行導管與有執行心導管之雙變項分析 112 表52.影響心肌梗塞病患住院執行心導管之多變項分析 113

表53.2005-2009年STEMI住院病患存活與緊急心導管(Primary PCI)之分布 114 表54.STEMI住院病患存活與緊急心導管介入(Primary PCI)服務量之相關 115 表55.不同層級STEMI病患存活與緊急心導管介入服務量之相關 116

表56.服務量較少之醫學中心與服務量較多之區域醫院之病患量與死亡率 117 表57.醫學中心與區域醫院一般心導管介入與病患存活之影響 118

表58.醫學中心之心肌梗塞病患平均每日用藥量(併入急診多一天) 120 表59.醫學中心之心肌梗塞病患平均每日用藥量(排除用藥限制後) 120 表60.急性心肌梗塞病患住院應用藥物個案數及實際用藥個案數之比例 121 表61.2005-2009醫學中心及區域醫院STEMI病患使用準則藥物種類之差異 121 表62.醫學中心心肌梗塞病患住院時藥物之準則依存度與死亡率 122

表63.區域醫院心肌梗塞病患住院時藥物之準則依存度與死亡率 122 表64.心肌梗塞病患住院治療之準則依存度的分佈 124

表65.心肌梗塞病患住院治療之準則依存度與出院存活的相關 125 表66.住院依據準則使用藥物與病患存活之羅吉斯迴歸分析 126 表67.心肌梗塞病患住院未遵照準則用藥的回歸分析 127

表68.心肌梗塞病患假日急診就醫與住院死亡之影響 128 表69.心肌梗塞病患假日急診就醫與執行心導管PCI之影響 129 表70.重大創傷病患在不同層級醫院於醫療費用上的敘述統計 130

表71.重大創傷病患不同就醫層級的病患在醫療費用上的多變量模型 131 表72.心肌梗塞病患在醫療費用上的敘述統計 132

表73.心肌梗塞病患不同就醫層級的病患在醫療費用上的多變量模型 132

圖目錄

圖1. RTS計算方法 15 圖2. TRISS計算方法 16 圖3.研究架構圖 53

圖4.急性心肌梗塞病患資料篩選流程 57 圖5.重大創傷病患資料篩選流程 58

圖6.醫學中心心肌梗塞病患住院時藥物之準則依存度與死亡率 123 圖7.區域醫院心肌梗塞病患住院時藥物之準則依存度與死亡率 123

第一章 緒論

民國94年邱姓女童被父親虐待導致顱內出血，到院前之救護技術員將病患

”就近”送至台北市立聯合醫院急診室，最後邱姓女童長途轉院治療仍不幸死亡。

邱姓女童事件凸顯國內急重症醫療的兩個重要的議題：一是到院前救護選擇醫院 轉送的問題，其二是急重症院病患際間轉診的問題。長久以來，緊急醫療救護法 規定到院前救護技術員必須將病患送至最近-最適當之醫院。但是衛生署多年前 無法清楚定義最適當醫院，導致重病患者送至不適當醫院而危及生命。衛生署於 96年試辦急救責任醫院分級制度，並於98年著手進行急性冠心症、急性腦中風，

創傷、危險妊娠及早產兒等處置能力之分級評定。但是國內卻沒有研究證實各級 醫院之處置能力及病患預後，更少有文獻研究轉診對於急重症病患預後的影響。

第一節、研究背景與動機

一.急救責任醫院之能力差異為何？

邱姓女童事件凸顯了到院前救護選擇轉送醫院及到院後院際間轉診的問題。

台北市政府衛生局在此次事件後，立即制訂台北市立聯合醫院急重症病患之院際 轉診標準作業程序(張淑真，2008)。同年衛生署召開急重症醫療會議，決議規劃 創傷醫院分級制度，以期急重症醫療資源相互支援應用(楊寶珠，2005；衛生署，

2003)。在完成中重度急救責任醫院評鑑之後，急重症病患終於有適當醫院以供 病患轉診救治。

但到院前救護方面，一般民眾缺乏醫院相關就醫資訊。慌亂之下，只能盲目 找最近的醫院救治或任由救護員主導送醫。而消防局之救護技術員在「緊急醫療 救護法」的保護下，將急重症病患送至最近最適當醫院（緊急醫療救護法，1995）。 在字義的解釋下，可能將急重症病患轉至最近的醫院，而非疾病的最適當醫院。

立法院於96年三讀通過「緊急醫療救護法」修正案，不但醫院的急救能力要分為 輕、中、重三級，還要專責處理重大外傷、心血管、腦血管等急症。在急救責任

醫院分級後，配套措施應是強化消防隊救護技術員對傷患的檢傷能力，把較嚴重 的急症患者送到對的醫院。救護員在面對重大創傷病患於院前之檢傷分類能力，

應該在過度檢傷以及檢傷不足之間取得平衡(Nathens，2003；Rivara，2008)。而 急救責任醫院應於線上通訊指導，協助救護技術員研判病情，確保救護品質。

衛生署於98 年進行創傷、急性冠心症、急性腦中風等重症處置能力之分級 評定。相信在此分級制度之下，大多數病患可送至最適當之醫院。在醫學中心為 重度急救責任醫院的情況下，醫學中心與區域醫院的存活率及費用之差異如何？

差異主要在何種病患？未來需要進一步研究檢視。

二.病患轉院是否會影響急重症病患預後?

另一方面，偏遠地區醫院急診之緊急醫療能力不足（林朝順，2003）。而且 消防局又在長途轉診的壓力下，必須先將病患轉至非醫學中心先行救治(胡勝川，

顏鴻章，高偉峰，2001)。但這樣的分階段轉診是否影響危急重症病患的存活率？

需要台灣本土的資料進一步研究證實。

當政府主管機關及民眾皆認為醫學中心或重度急救責任醫院是病患最好的 選擇，但醫學中心醫院並不是各縣市都有。舉例來說，雲林縣、嘉義縣、台南縣 及屏東縣可能無法在三十分鐘內將重大創傷及心肌梗塞病患送至醫學中心。到院 前救護必定將病患先送至區域醫院，在急診醫師做初步急救及診斷後再轉送醫學 中心。近年美國兩篇大規模研究證實間接轉送及直接轉送至創傷中心對重大創傷 病患預後沒有差異(Nathens，2003；Rivara，2008)。在北美可以長途直接轉送的 原因是其到院前救護高級救護員成熟完備，但我國到院前救護多仰賴中級救護員 為主力，無法勝任較長程之病患轉送。最近台灣的研究也證實間接轉送或是直接 轉送至創傷中心對重大創傷病患預後沒有顯著差異(Hsiao KY，2012)。因為此篇 研究是中部一家區域醫院收集個案所做的研究，可能會有選擇性偏差(selection bias)。需要全國的資料比較直接轉送或是間接轉送醫學中心病患預後之差異。

三.類別化及區域化醫療成果之影響因子為何？

醫療能力分級主要有類別化及區域化兩種考量，類別化是考量高危險妊娠與 新生兒等急症之處置能力，或是腸病毒等兒童重症的醫療能力。區域化則是考量 重度創傷、心肌梗塞、中風等急重症，必須把握半小時之黃金轉送時間設計系統

（陳瑞杰，2003；ACC/AHA/SCAI，2005）。衛生署依法律授權規定，研擬完成

「醫院緊急醫療能力分級標準」。此分級標準依醫院整體處理緊急傷病患之能力，

包括：人員、設備、疾病處置能力與品質等，規定重度級醫院(醫學中心)為最後 一線轉診之後送醫院，不得再將緊急之傷病患轉出(衛生署，2003)。

但如今醫學中心人滿為患，加護病房一床難求(張宏泰，2010；陳思妤，2011)。

是否都要將危急病患都送至醫學中心？還是在各種急重症存活率或治癒率相同 的情況下，將急重症病患轉至核可的創傷中心，心臟中心，或是中風中心。也就 是說此些特殊專長醫院可以不是教學醫院，也可以不是醫學中心，但卻是與醫學 中心治療存活率相當的急救醫院。但這些醫院特徵為何？必須之年服務量多少？

病患照護品質標竿如何？是否會影響急重症照護品質？在沒有較完整的急重症 登錄資料的前提下，可以健保資料庫進研究檢視。

四.影響急重症病患治療準則依存度的是醫院特質或是病患特質?

心肌梗塞與重大創傷在國際上都有相關醫學會依據研究建立病患照護準則。

例如重大創傷病患在規定的院前檢傷條件下需要轉送至醫學中心，而美國心臟科 醫學會也依據眾多實證醫學根據建議了住院期間藥物使用的準則。影響病患照護 準則依存度(compliance)的特質為何?是醫院的相關特質?還是病患的相關特質?

在病患的特質中，是否年紀，性別，收入狀況及共病數會影響病患照護準則 依存度?而在醫院的特質上，是否醫院層級及權屬別會影響病患照護準則依存度?

而真正影響重症病患預後而且可以改變的是醫院特質或是病患特質?在了解醫院 層級對急重症病患存活的影響後，也需要更進一步了解病患轉送照護的問題。

五.重大創傷及心肌梗塞之重要性

依據世界衛生組織2011年統計全球十大死因的報告，每年因為急性心肌梗塞 死亡之人數超過九百萬人。中等收入國家心肌梗塞的平均死亡率是13.7%，而在 高收入國家心肌梗塞的平均死亡率是15.6%(WHO，2011)。而在國內，心肌梗塞 是十大死因的第二名(行政院衛生署，2012)。台灣每年約有兩萬人發生心肌梗塞，

而在住院治療後約會有一千到兩千人死亡(洪世育，2008)。因其好犯於中年男性，

故其發病常造成家庭重大的負擔。雖然台灣各級教學醫院多可對急性心肌梗塞之 病患進行介入性治療，但台灣急性心肌梗塞的死亡率仍然高居不下。

另外依據衛生署統計，重大創傷高居台灣十大死因第六位，為少年（1-14歲）

與青年（15-24歲）死因之第一位，而在壯年（25-44歲）之死因中也排名第二位 (行政院衛生署，2012)。台灣每年因為重大創傷死亡人數超過一萬人，創傷病患 之醫療照護每天耗費約130萬美金，一年約五億美金(陳瑞杰，2003)。外傷病患死 亡年齡之中位數為55歲，相較於其他十大死因的死亡年齡年輕很多。70歲以下病 患死亡所造成之生命損失年數，重大創傷更以27.1年位居首位（行政院衛生署，

2012），嚴重影響病患平均餘命與失能狀況。雖然台灣各大醫學中心及重度急救 責任醫院皆對重大創傷設有創傷科及創傷團隊。但造成都會地區同時有多組創傷 團隊值班，稀釋創傷醫院的服務量及經驗；而偏遠地區卻因無創傷中心而減少了 重大創傷病患第一時間接受治療的機會，因此重大創傷的死亡率仍然高居不下。

在急重症照護之區域化(regionalization)以及集中化(centralization)的政策規劃中，

重大創傷與心肌梗塞可能是最具代表性的兩種急重症。集中化(centralization)病患 可以增加醫院的經驗(case-volume)，卻也可能造成醫學中心人滿為患。相反的，

去集中化(de-centralization)可以解決醫學中心人滿為患的問題，也可以縮短到院 前轉送時間，但卻可能因為將病患送至區域醫院而犧牲些許病患的權益。本研究 將針對此重大創傷與心肌梗塞兩種急重症進行分析，最後再將所產生的研究結果 提供衛生主管機關，作為制訂政策的依據。

第二節、研究目的與議題

歸納以上問題，本研究進行下列議題以解決國內急重症後送轉診相關問題：

一. 比較重大創傷及心肌梗塞病患在醫學中心及區域醫院收治之預後

以台灣健保資料庫的研究發現，急性心肌梗塞病患，在控制年齡，性別以及

，重大創傷病患送到醫學中心之住院死亡率比較低。但以不同年紀分組的情況下

，研究發現不同醫院層級之住院死亡率，只有在60歲以上的病患才有統計上顯著 差異(Harnod D, Chen RJ, Chang WH & Chang RE，2013)。由此可見，過去認為必 須將重大創傷及心肌梗塞病患都送至醫學中心或是重度急救責任醫院不一定是 正確的。在某些病患族群中，醫學中心與區域醫院的住院死亡率可能是一樣的。

在醫學中心急診人滿為患的情況下，以及證實死亡率相同的前提下，將一般病患 送至區域醫院，也許是可行的政策。應當捨棄醫院層級，以新的指標定義適當的 轉送醫院。這個議題需要在完整的研究下證實，再給予衛生主管機關實證建議。

二. 比較重大創傷及心肌梗塞病患中直接轉送醫學中心，間接轉送醫學中心或是 留置於區域醫院之預後

以全台灣的地理分佈來看，醫學中心幾乎都位於都會區。而重大創傷與急性 心肌梗塞病患卻不一定都發生於都會區。以國內外的文獻來看，重大創傷病患在 間接轉診與直接轉診之間，其死亡率沒有統計上顯著的差異(Nathens，2003；

Rivara，2008；Hsiao KY，2012)。在台灣，心肌梗塞病患較少轉院。大多數急性 心肌梗塞病患在區域醫院皆可接受心導管介入治療，少部分病患會以血栓溶解劑 治療急性心肌梗塞病患。本研究分析重大創傷以及心肌梗塞病患轉院的影響，並 進一步分析在不同疾病嚴重度以及性別年齡的情況下，直接與間接轉送對存活率 的影響。並找出適合或是應當轉送醫學中心的特殊族群。

三. 分析醫學中心和區域醫院治療重大創傷及心肌梗塞病患存活之相關影響因素 及治療準則依存度

在確定兩種重症病患在區域醫院與醫學中心之在院死亡率後，若發現在某些 病患族群中，醫院層級與死亡率沒有明顯的影響時，需要進一步探討醫院的品管 指標對病患存活的影響。這些應該是心肌梗塞醫院與創傷醫院評鑑的重要項目。

在歐美的研究中，心臟中心評鑑必須看”治療準則依存度”，比例越高的醫院病患 存活率越高，在台灣的急重症是否也是如此？另外病患服務量，心導管服務量，

周末假日就醫等醫院特質，或是年紀，性別，共病數，投保薪資等病患特質是否 特別會影響病患預後? 本研究將會針對這些變項進行研究。

四. 影響急重症病患治療準則依存度的相關因子

重大創傷及心肌梗塞在國際上都有相關醫學會依據研究建立照護準則。

Nathens及Rivara證實重大創傷病患在間接轉診與直接轉診之間，死亡率沒有統計 上顯著的差異(Nathens，2003；Rivara，2008)。故重大創傷病患在適當之到院前 檢傷條件下，依據準則必需轉送至醫學中心。美國心臟科醫學會也依據實證醫學 根據建議急性心肌梗塞病患必須做緊急心導管並遵照住院期間藥物使用的準則。

在台灣，或是世界上，很少有文獻研究重大創傷及心肌梗塞病患未接受準則治療 的相關因子。是醫院的相關特質(例如醫院層級，以及醫院權屬別)?還是病患的相 關特質(年齡，性別，共病數，甚至投保薪資)?而真正影響兩種病患預後而且可以 改變的是何種特質?這需要進一步了解以改善病患照護的重點。也可以提供此一 實證基礎，作為醫院評鑑是衛生主管機關未來督導的重點。

第三節、重要名詞釋義

一. 重大創傷：

1.1 重大外傷目前國際間常使用的定義是外傷嚴重度分數（Injury Severity Score, ISS）大於或等於十六分以上之病患（陳瑞杰，2003）。在美國外科醫學會的 全國外傷登錄資料庫（Michael，National Trauma Data Bank，2011）以及澳 洲維多利亞外傷系統（Victorian state trauma system，[VSTS]）均採此定義

（VSTS，2010）。而中央健保局對於外傷病患也以「重大創傷且嚴重程度 到達創傷嚴重程度分數十六分以上者（Injury Severity Score≧16）」為申請 重大傷病之標準。16~24分為重大（severe）外傷，而大於等於25分則屬於極 嚴重（very severe）外傷。

二. 心肌梗塞：

2.1 冠狀動脈心臟病:是由於冠狀動脈狹窄或阻塞，導致心肌缺氧所造成的疾病。

急性冠心病(Acute Coronary Symptom, ACS, 410-411)包括了急性心肌梗塞 (Acute Myocardiac Infarction AMI, 410)及不穩定心絞痛(unstable angina, 411)。

而急性心肌梗塞(AMI)又分為沒有 ST 波段上升之 NON-STMEMI(410.7)以及 有ST 波段上升之 STEMI(其他)兩種。這兩種疾病皆是因為冠狀動脈血管內 的粥狀動脈硬化斑塊(atherosclerotic plaque)破裂導致之冠狀動脈血管阻塞。

但是有ST 波段上升之心肌梗塞(STEMI)死亡率與較不嚴重的 NON-STMEMI 有差異。本研究僅針對STEMI 這種心肌梗塞作進一步分析。

2.2 心導管檢查：急性冠心症患者用以評估冠狀動脈阻塞程度，也是確診的標準 之一。心臟專科醫師會在進行檢查之後必要時會執行心血管修復術。在進行 檢查時會由鼠蹊部的股動脈或是手肘的肱動脈等血管以導管進入冠狀動脈，

至主動脈與心臟交接處找到冠狀動脈的開口，注射造影劑以分辨出冠狀動脈 狹窄的部位及其嚴重程度(冠狀動脈造影術)。

2.3 經皮冠狀動脈介入治療 (Percutaneous Coronary Intervention, PCI )：最常 見為氣球擴張術(PTCA)、血管內支架置放術(STENT)等。氣球擴張術是氣球 導管將冠狀動脈狹窄部分撐大血管管徑的方法。手術成功率為百分之九十；

但一般在PTCA 後一年內，超過三分之一的阻塞會回到原來的狀態。為減少 狹窄的機率，病人在接受氣球擴張術後可同時接受支架置放術。一般的金屬 支架置放後再發生狹窄的機率會降至百分之15%-20%，但若放置塗藥支架，

則發生再狹窄的機率會降至5%。大多較昂貴的塗藥支架健保不給付，置放 自費的塗藥支架則不會登錄於健保資料中。

2.4 緊急冠狀動脈介入治療 (Primary PCI )：在發生急性心肌梗塞後，許多研究 證實緊急以冠狀動脈介入治療打通冠狀動脈比施打血栓溶解劑有效。故美國 心臟科醫學會建議，心臟中心必須一年要有36 例的緊急冠狀動脈介入治療 (Primary PCI )，另外規定心臟中心一年要有 400 例以上的一般非緊急之經皮 冠狀動脈介入治療(PCI )。

2.5 心因性休克:根據 Killip 的分組，第Ⅰ級代表左心衰竭的代償階段，臨床上無 心衰竭跡象，無肺囉音或第三心音。第Ⅱ級代表左心衰竭，臨床上會有輕到 中度心衰竭，肺基底部有濕囉音或有第三心音。第Ⅲ級代表嚴重左心衰竭，

肺部有濕囉音之肺野超過50%^。第Ⅳ級代表心因性休克；會肺水腫和心因性 休克同時出現，是心臟衰竭的最嚴重階段。

第二章、文獻探討

本章延續第一章所陳述之研究主題，針對國內外實證研究進行分析與回顧。

第一節以重大創傷之死亡率及醫療資源利用為面向介紹重大創傷的重要性，再以 國外文獻介紹創傷系統的重要性。第二節介紹各種創傷嚴重度之計算方式，再進 一步介紹重大創傷的定義以及國外文獻中校正重大創傷存活研究的方式。第三節 介紹影響重大創傷病患之存活因子，並比較國外文獻已經使用的各種影響因子。

第四節介紹重大創傷院際轉診對死亡率的影響，比較不同國家創傷轉院的結果。

第五節介紹心肌梗塞的重要性及心臟中心的定義。第六節介紹心肌梗塞之嚴重度 分級及嚴重度校正方法。第七節介紹影響急性心肌梗塞病患存活的因子，並比較 國外文獻中已研究的各種影響因子。第八節介紹心肌梗塞病患院際轉診對死亡率 的影響。第九節回顧兩種重症在國內外文獻中的問題，並闡述文獻回顧對本研究 的啟發。

第一節、重大創傷及創傷系統的重要性

一. 創傷的重要性

「創傷」一直是重要的十大死因之一。因常發生於具有生產力的年輕族群，

不僅造成個人傷亡，也帶來家庭社會很大的負擔(National Academy of Science，

1985)。依據世界衛生組織的統計，每年約有580萬人死於外傷，而失能者更不計 其數(WHO，2011)。在美國，外傷問題對社會安全的威脅與公共衛生的負擔已經 迫使政府強制所有外傷醫療中心都必須加入外傷照護體系，以確保醫療照護品質 (Committee on Trauma，2007)。依據民國100年衛生署統計資料顯示，事故傷害是 國人十大死因之第六位，也是少年(1-14歲)以及青年(15-24歲)死因之第一位，更 是在壯年(25-44歲)死因中排名第二位。最重要的是，外傷死亡年齡之中位數為55 歲，相較其他十大死因的死亡年齡年輕很多(行政院衛生署，2012)。

而外傷病患醫療資源的耗用情形，依據中央健康保險局的統計資料，一年有 1,255,052創傷個案進入急診，佔全年急診之26%。而健保一年對創傷病患的花費

更高達25億台幣。在一年內有334,572位創傷病患住院，佔所有住院病患的12.9%。

整年外傷病患的花費約為147億台幣，平均每天花費四千萬台幣(中央健保局，

1999；陳瑞杰，2003)。與台灣十大死因之首的癌症相比，創傷花費的健保資源與 癌症相似。以創傷的高死亡率及醫療資源的耗費來看，創傷不僅僅是一種急症，

也是一種重要的公共衛生議題。

二. 創傷系統的簡介及其重要性

自從Trunkey等人(Trunkey，1985)由創傷病患解剖研究闡述創傷病患死亡的 時間模式(trimodal distribution)，創傷病患的死亡時間即被區分為立即死亡，早期 死亡以及晚期死亡，而其不同時間所造成死亡的病理生理學也有所不同。創傷後 立即死亡發生於創傷後幾分鐘內，若在都會區將有機會立即送至創傷中心急救而 保住生命。創傷死亡的第二個高峰是早期死亡，通常發生於創傷後二到三小時。

最常見的死因是硬腦膜上出血，硬腦膜下出血，肝脾出血等多重創傷。這些創傷 可以用一般的手術就可以救治，但最好還是送至創傷中心救治(American College of Surgeons，1989)。創傷後死亡的第三個高峰是晚期死亡，通常發生於創傷後數 天到數週。常見死因是敗血症或多重器官衰竭(Backer，1980；Trunkey，1990)。

2.1 創傷體系改善重大創傷死亡率

在北美，創傷系統包含了各種創傷照護系統。從事故發生之前的立法保護，

外傷後的到院前救護，急診診斷及初步治療，住院手術及確定治療，甚至還包含 了住院中早期復健以及後續復健。而創傷中心提供創傷病患急性照護中最重要的 部分。許多國外文獻證實創傷系統可降低15-20%死亡率，甚至減少高達 50%之 可避免死亡(Cales，1984；Mullins，1999；Rogers，2001)。有效的創傷系統須有 兩個必要項目：一個是依據醫院評鑑區分創傷醫院分級，另一個是依據到院前檢 傷分級轉送病患(Simpalis，1997)。直接將創傷病患快速轉送至創傷中心是到院前 處置創傷病患最重要的指導原則。一個有效的創傷系統必須完成此目標以達成拯 救傷患的目標。

早在 1984 年，Trunkey 及 Cales (Trunkey & Cales，1984)依據橘郡 118 件車

禍創傷病患之資料分析，由四位醫師分別進行回溯性病歷審查。研究包括地區性 創傷系統建立之前的58 位死亡個案，及系統建立後的 60 位死亡個案加以分析。

研究發現可避免死亡個案由 34%(20/58)降至 15%(9/60)(P<0.02)。地區創傷的死 亡率由每十萬人15.72 人，降至每十萬人 13.93 人(P<0.02)。

Smith 等人(Smith et al.，1990)在賓州以 PMC (patient management categories) 之次級資料中1332 位創傷大腿骨折案件加以分析，研究也發現在創傷中心手術 之病患較少併發症(21% vs 33％，P<0.001)及較低死亡率(P<0.05)。Mullins 及 Mann (Mullins & Mann，1999)以 MEDLINE 搜尋北美洲使用次級資料(Population based data)分析的文章。在比較八個地區的創傷系統後發現創傷系統可以改善創傷病患 之預後，降低重大創傷病患 15-20%之死亡率。至此，全世界先進國家都致力於 建立創傷系統以改善創傷病患之預後。

2.2 創傷體系無法改善重大創傷死亡率

但是，也有研究顯示創傷系統不一定能改善創傷病患之預後。Rogers 等人 (Rogers、Shackford & Osler，2001)在 Vermont 以次級資料(Population based data) 分析創傷病患在非都會區之創傷中心與社區醫院的存活率。研究發現 16,354 位 創傷病患的死亡率為 2.2%。在以回歸校正各種相關因子後，創傷中心之死亡率 卻比社區醫院高(38% v.s 16%，P=0.02)。研究發現在非都會區，校正相關因子後，

社區醫院並不會比創傷中心差。

Clay Mann 等人(Clay Mann、Mullins & Hedges，2001)以鹽湖城之九家非都 會區醫院(四家 level 3 五家 level 4 醫院)940 位創傷病患資料進行分析，比較創傷 系統建立前後三年之結果。研究發現創傷系統建立後死亡率上升(6.7% v.s 8.3%，

統計上不顯著)。在控制其他之相關變相後，建立創傷系統無法改善死亡率。Tallon 等人(Tallon、Ackroyd-Stolarz & Fell，2006)在加拿大 Nova Scotia 省以區域創傷病 患資料做分析，研究以 E code 檢視創傷系統建立後兩年之重大車禍病患後，研 究發現院前直接送至三級創傷中心之案例增多 21%，但是創傷病患在院死亡率

沒有改變。

多數文獻於討論時提到非都會區創傷中心存活率未勝出的原因，可能是創傷 中心的送醫路程較遠，以至於病患失去第一時間救治的機會。另一個可能的原因 是在創傷體系尚未健全之前(例如系統建立後兩年內)，不同層級的醫院比較不會 有存活率的明顯差異。

2.3 創傷體系改善重大創傷死亡率以及醫療費用之研究

Celso 等人(Celso、Tepas & Langland-Orban，2006)用 MEDLINE 搜尋以次級 資料(Population based data)分析創傷病患之文獻。此研究收錄 14 篇相關發表文 獻，發現創傷系統建立後，整體之Quality-weighted Odds Ratio 為 0.85，減少 15%

之創傷病患整體死亡率。Durham 等人(Durham、Pracht & Orban，2006)以佛羅里 達的次級資料(Population based data)進行分析，發現創傷中心減少 18%之死亡率，

平均之住院費用在創傷中心較高($11910 v.s $6019)，而平均每救活一人的費用為

$34,887。95%傷患在 85 分鐘之內可以送達創傷中心，但僅有 38%的重症傷患被 直接送至創傷中心。

三. 小結

回顧歷年創傷中心(trauma center)及創傷體系(regionalized trauma system)的 研究，發現多數”成熟的”創傷體系可以降低15-20%死亡率。但是在非都會區，創 傷中心不一定有較好的死亡率。多數文獻分析非都會區的創傷中心存活率並未勝 出的原因，可能是創傷中心的送醫路程較遠，以致於病患失去第一時間救治的機 會。另外在創傷體系尚未成熟之前(例如系統建立後兩年內)，不同層級醫院比較 不會有存活率的明顯差異。

而不同地區，不同層級創傷醫院處理創傷病患的存活率以外，處理創傷病患 的成本分析也成為重要的議題。另外，如何設計創傷轉送體系，讓重大創傷病患 最終能到達創傷中心，卻不因較長時間的轉送影響救治的黃金時間，也成為重要 的議題。

表1. 創傷中心之重要性

作者 研究地區 研 究 個 案

研究方法 重要結果

Smith Martin Young 等1990

Pennsylvani a,

USA

1332 位經 創 傷 大 腿 骨 折 案 件 資料

以資料庫比 較都會區之 資料進行統 計研究

在 創 傷 中 心 手 術 之 病 患 較 少 併 發 症 (21% vs 33％, P<0.001)及較低死亡率 (P<0.05)。年紀，延遲手術以及併發症會 增加住院時間以及住院費用。

Mullins Mann 1999

MEDLINE 搜尋北美洲 之文獻

Population based data

比較北美洲 創傷系統的 研究

比較八個地區的創傷系統後發現改變 創傷系統後可改善創傷病患預後，降低 重大創傷病患15-20%之死亡率。

Rogers Shacford Osler 等 2001

Vermont, USA

Population based data 16,354 位 創傷病患

以資料庫比 較非都會區 之創傷中心 與社區醫院

整體死亡率2.2%。回歸校正各種相關因 子 後 創 傷 中 心 死 亡 率 比 社 區 醫 院 高 (38%v.s16%,P=0.02)。非都會區在校正 相關因子後社區醫院不比創傷中心差。

Clay Man Mullins

Hedges 等 2001

Salt Lake City, USA

940 位 創 傷 病 患 之 資料

以醫院資料 看非都會區 非創傷中心 之轉診結果

九家非都會區醫院比較創傷系統建立 前後三年之結果發現創傷系統建立後 死亡率上升(6.7%v.s8.3%)(統計上不顯 著)。在控制其他相關變相後建立創傷 系統無法改善死亡率。

Liberman, Jurkovich, Mulder 等2005

Quebec, Canada

72,073 位 創 傷 病 患 資料

以羅吉斯迴 歸檢視不同 醫院存活率

研究發現到院前辨認重大創傷可降低 死亡率(OR=0.61,95 % C.I= 0.39-0.94)

。 品 質 改 善 可 降 低 死 亡 率(OR=0.44;

95%C.I=0.20 -0.94)，

Tallon, Ackroyd- Stolarz, Fell 等 2006

NovaScotia, Canada

區 域 創 傷 病患資料

以區域創傷 病患資料庫 以檢視影響 病患存活之 相關因子

自1995 至 1998 建立創傷系統，研究以 E code 檢視創傷系統建立前兩年之重大 車禍病患後發現到院前直接送至三級 創傷中心之案例增多21%，但病患之在 院死亡率沒有改變。

Celso, Tepas, Langland- Orban 等 2006

MEDLINE 搜尋全世界 之文獻

Population based data

創傷系統比 較研究，以 metaanalysi s 分析創傷 統有效性

研究收錄 14 篇相關之發表文獻，發現 創傷系統建立後，整體Quality-weighted Odds Ratio=0.85，改善死亡率。結論為 創傷體系建立可減少創傷死亡率15%。

Ellen J.

MacKenzie 等2006

USA 全 國 資料

NSCOT 於 14 州之 15 地 區 的 創 傷 病 患 資 料

以國家創傷 病患資料庫 以檢視影響 病患存活之 相關因子

在校正其他相關影響因子後，創傷醫院 的死亡率較低(7.6% vs. 9.5%; RR=0.80;

95%C.I=0.66 to 0.98)出院一年之死亡率 是創傷醫院較低(10.4% vs 13.8%; RR=

0.75; 95%C.I=0.60 to 0.95).

第二節、創傷嚴重度校正及重大創傷的定義

與創傷病患相關的疾病嚴重度指標，在國外文獻常用的有外傷嚴重度分數 (Injury Severity Score，ISS)，改良式創傷嚴重度指標(Revised trauma score，RTS)，

以及由此兩種指標衍生出來的創傷嚴重度指標(Trauma injury severity score，

TRISS)，還有以創傷診斷ICD-9-CM疾病診斷碼發展出來的ICISS等。

一. 簡易外傷分數(AIS)

簡易外傷分數（Abbreviated injury Scale，AIS）原是美國汽車醫學發展協會

（The Association for the Advancement of Automotive Medicine，AAAM）在1969 年與其他醫學會發展出的外傷嚴重度計分系統，目的在了解因交通事故所造成的 外傷型態及其嚴重度。在1970年代起已被多國學術單位，研究或文獻採用，作為 評估單一外傷嚴重度的計分標準。目前簡易外傷分數計分系統目前已修正至最新 版本The AIS© 2005 Update 2008（Thomas，2008）。簡易外傷分數計分系統包含 了 2,000個以上的外傷描述，每個外傷描述可以分為六個等級，1代表最輕微的，

5代表極嚴重的，而6則是在目前的醫療技術無法存活之傷害（Brohi，2007）。外 傷描述及其簡易外傷分數可由查表而得到。

二. 外傷嚴重度分數(ISS)

在西元1974年，Baker(Baker et. al.，1974)由簡易外傷分數(Abbreviated Injury Scale，AIS)發展一套用來評估外傷嚴重度及預後的計算方法，稱為外傷嚴重度分 數(Injury Severity Score, ISS)。因為創傷病患在到院前的狀況未明，任何誤診都會 導致ISS分數計算的偏差，故ISS不適用於到院前現場評估檢傷。但當創傷病患送 醫檢查治療後，可藉以估算創傷病患的死亡率以及住院時間。

根據1990年版簡易外傷分數(AIS)，將身體分成六個解剖區域。即為頭頸 (Head/Neck)、顏面(Face)、胸部(Thorax)、腹部(Abdomen)、肢體(Extremity)及外 部組織(External)。再依損傷嚴重程度來評分，從輕微到嚴重分為1到6分(1.輕微，

2.中度，3.嚴重但非致命，4.嚴重且致命，5.病危，6.致死) 。每個解剖區域只挑 選最嚴重的創傷分數(AIS分數最高者)，再選取最高分的三個區域來計算，只能 選三個。

ISS = 三個最高AIS分數（最重大創傷）平方的總合

舉例：頭頸2分，顏面1分，胸部4分，腹部3分，肢體2分，外觀軟組織2分，

ISS = 4²＋3²＋2² = 16＋9＋4 = 29分。

ISS分數最低 0分，最高 75分。75分有三種可能：

1.有３或３個以上區域之AIS分數為5分，5²＋5²＋5² = 75。

2.只要有一個區域AIS分數為6分，ISS一律為75分。

3.到院前死亡，ISS一律為75分。

多數文獻認定ISS < 9分為輕度外傷，ISS 9-15分為中度外傷，ISS > 16分則為 嚴重外傷（健保局可申請重大傷病卡），而ISS > 25分則為非常嚴重外傷（Michael，

2011）。外傷死亡率與ISS分數及傷患年齡成正相關。ISS分數愈高或年齡愈大死 亡率愈高。根據Ringdal及Lossius所做大規模創傷病患預後的研究(Ringdal &

Lossius，2007)，研究發現ISS<15病患之存活率大於80%，因此採用ISS>16作為診 斷重大傷病的依據。

三.

外傷嚴重度分數(ISS)以創傷部位為診斷依據，少了生理參數。而Champion等 人發明的改良式創傷嚴重度指標(RTS)則是以到院時的生理參數計算傷患的分數。

以葛氏昏迷指數，收縮壓以及呼吸速率可以對表找出相對的分數。

Glasgow Coma Scale GCS Points 15-13 4 12-9 3 8-6 2 5-4 1 3 0

Systolic Pressure

>89 4 76-89 3 50-75 2 1-49 1 0 0

Respiratory Rate

>29 3 6-9

2

總分在0～7.4808之間，一般若外傷病人＜4分，應送外傷中心進一步治療。例 如創傷後肝臟撕裂傷可分為數級，血壓也會因失血量而不同。但是以ISS創傷分 數就無法有較好的鑑別率。改良式創傷嚴重度指標就可在這種病患有較好鑑別率。

但是由以上的公式也可以發現改良式創傷嚴重度指標在昏迷指數上有比較重的 加權。所以在單純頭部創傷病患也可以有較佳的預測能力。和APACHE以及ISS 不同的是，RTS分數越高代表情況愈好(前兩者則分數愈高情況愈差)。

四.

TRISS根據ISS及RTS分數，再加年齡因素計算而成。公式如下:

預期死亡率(Predicted death rate) = 1/(1 + e^-b)

b = b0 + b1(RTS) + b2(ISS) +b3(Age Index) (節錄自TRAUMA.ORG網站) 頓挫傷

Blunt

Penetrating

b

b

b

b

吳明和等人(吳明和、蔡明哲、張財旺，1992)針對成功大學附設醫院急診部 於民國77年至80年間的1455名創傷病患做病歷審查。以TRISS方法來評估病人之 創傷預估存活率。結果顯示TRISS方法之Z值與M值分別為-0.09及0.94。此研究是 國人第一次系統性評估分析本土化的創傷結果。

五. ICD- derived Injury Severity Score (ICISS)

因為創傷嚴重度指標(TRISS)包含生理指標及解剖學指標，多年來創傷嚴重

度指標(TRISS)已經是最完整的創傷指標。Osler及Rutledge等人(Osler & Rutledge et al.，1996)發明以ICD-9-CM為基礎的創傷嚴重度分數算法，稱之為ICISS(ICD- derived Injury Severity Score)。ICISS是以創傷病患的出院診斷(800-959.9)及存活 風險比(Survival Risk Ratio，SRR)為基礎計算創傷嚴重度。而存活風險比(SRR)是 以North Carolina Hospital Discharge Registry中314,402位病患的資料產出的。

Rutledge (Rutledge，1995)宣稱以類神經網路電腦模式比較ISS/TRISS與ICISS之後 發現ICISS對於外傷病患之預後有較佳的預測力。在1996年，Rutledge (Rutledge，

1996)以ICISS預測新墨西哥州創傷中心的3142位創傷病患之預後並再與ISS比較。

研究結果發現ICISS與ISS錯誤分組的比例是5.95與7.67(P<0.0001)。此研究建議 ICISS可以取代較昂貴的ISS，作為校正創傷嚴重度的指標。

六. 比較各種創傷嚴重度指標的問題

(1) ISS與RTS

Hannah等人(Hannah、Yaniv & Erik，2013)使用伊利諾州之創傷登錄資料庫 (Illinois Trauma Registry)針對65歲以上且送到LEVEL 1創傷中心之病患做研究。

結果發現347位創傷病患之平均年紀為76歲，平均外傷嚴重度分數(ISS)為13分，

平均改良式創傷嚴重度指標(RTS)為7.8分，整體死亡率為24%。結果發現ISS與死 亡有明顯相關(OR=1.10，95%CI= 1.06-1.13, P<0.001)，而RTS也與死亡明顯相關 (OR=0.48, 95%CI=0.39-0.58, P<0.001)。但是在預測住院天數方面，ISS分數上昇 可以正確預測住院天數，但RTS卻無法可以正確預測住院天數。

(2) ISS與ICISS

Rutledge (Rutledge，1996)的研究結果建議ICISS可取代較昂貴的ISS，作為 校正創傷嚴重度的指標。Stephenson等人(Stephenson、Langley & Civil，2002)以 紐西蘭公立醫院資料庫之349,409位病患的資料以ICDMAP-90為基礎的外傷嚴重

度分數與ICISS分數，研究結果發現兩種方法之預測力相當。Sydney等人(Sydney Wong、Gilberto K.K. Leung，2008)以香港瑪莉皇后醫院的創傷病患資料進行研究，

研究發現ICISS與ISS預測力相同。2012年Hideo等人(Tohira、Jacobs & Mountain，

2012)進一步以meta-analysis研究ICISS與ISS的預測力。研究結果發現ICISS會因 survival risk ratios估算錯誤而生誤差。

(3) ISS與TRISS的問題

外傷嚴重度分數(ISS)多年以來一直在多個研究中，用來比較創傷病患的預後 (Baker，1974 ; Champion，1983)。而創傷嚴重度分數(TRISS)長久以來也一直是 創傷病患研究的一種代表性指標，多用於紀錄，追蹤以及評估創傷照護的預後 (Champion，1989 ; 陳瑞杰，2003)。但在1993年，Zoltie的一篇文章刊登於BMJ (Zoltie，1993)評論了ISS與TRISS使用上的問題。文中描述外傷嚴重度指標(ISS) 會有不同觀察者間的誤差(Inter-observer variation)，而以外傷嚴重度指標(ISS)為 基礎的創傷嚴重度指標(TRISS)也會有這種問題。所以在不同國家或地區之間比 較前，必須先解決此種問題。研究建議在使用ISS或是TRISS校正創傷嚴重度時都 必須注意不同觀察者間的誤差(Inter-observer variation)。

六.

Sears等人(Sears、Blanar & Bowman，2013)以華盛頓州之創傷登錄資料庫 (Washington State Trauma Registry，WTR)中1998到2008的病患資料，以兩種軟體 (ICDMAP-90 & ICDPIC)比較外傷嚴重度分數(ISS)的分數。結果發現在6052位工 作相關的創傷病患中，ICDMAP-90之kappa值為0.73，而ICDPIC之kappa值為0.68。

工作受傷後相關失能與醫療花費也與外傷嚴重度分數(ISS)的分數有正相關。結 論是ICDMAP-90在計算外傷嚴重度分數有較好的表現。

七.重大創傷的定義

「重大外傷」目前最常於國際間使用的定義是指外傷嚴重度分數（Injury

2010）。我國中央健保局對於外傷病患也以「重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴 重程度分數十六分以上者（Injury Severity Score≧16）」為申請重大傷病之標準。

八.重大創傷研究中共病性的校正

次級資料研究校正疾病危險性的方法下列幾種；查爾森共病指標(Charlson comorbidity index，簡稱CCI)是由Deyo、Romano、D'Hoore等人分別以診斷或處置 碼定義查爾森共病指標(CCI)，總共包含17類共同疾病，已常用於國內外次級資 料分析。Elixhauser等人利用申報資料發展出30類疾病；Clark等人利用藥物處方 情形測量病人慢性疾病狀況(chronic disease score，簡稱CDS)，包含28類疾病。

Gabbe等人(Gabbe，Magtengaard & Hannaford，2005)以Victorian State Trauma Registry (VSTR)創傷登錄資料進行分析，結果發現CCI與創傷後死亡明顯相關 (P<0.001)。國外也有多篇外傷相關研究使用CCI作為共病性的校正方法(Niven，

2012 ; Dimar，2010)，但卻少有創傷研究使用Elixhauser score。

九.小結

外傷嚴重度分數(ISS)以及創傷嚴重度分數(TRISS)長久以來一直是創傷病患 研究的代表性指標。ISS對老年創傷病患住院天數有較好的預測能力。重大外傷 目前常於國際間使用的定義是指外傷嚴重度分數(ISS)大於或等於十六分以上之 病患，如美國外科醫學會的全國外傷登錄資料庫(NTDB)及澳洲維多利亞州立外 傷系統(VSTS)，衛生署中央健保局均採用此定義。而ICDMAP-90在計算外傷嚴 重度分數(ISS)時會有較好的表現。而在共病數校正上應使用查爾森共病指標。

第三節、影響重大創傷病患存活的因子

關於重大創傷，台灣沒有相關研究證明重大創傷病患送到何種醫院比較好。

德國一篇文獻(Hilbert、Lefering & Stuttmann，2010)以創傷病患標準死亡率(SMR)

，在將所有創傷醫院分為上中下三。發現最好的創傷醫院病患死亡率為 8.7%，

而最差的創傷醫院病患死亡率則為其兩倍。依據此研究，必須找出創傷存活之相 關影響因子。但是有學者指出(Di Bartolomeo，2011)，創傷照護難以認定標準治 療以及品管指標。也就是說創傷與心肌梗塞不同，比較難以實證醫學為根本找出 相關之品管指標，再依此進行品質促進計畫。本節將依據國外文獻找出創傷存之 活相關影響因子。

一.關於創傷的治療準則與重大創傷死亡率的關係

關於創傷之治療準則，除高級外傷救命術之一般準則外，目前各國各大創傷 中心作法仍有不同。有些醫院傾向使用傳統step-by-step放射科診斷，有些醫院則 第一線使用全身電腦斷層診斷(Ruchholtz、Zintl & Nast-Kolb，1997)。關於創傷病 患之輸血，丹麥的一篇研究認為輸血漿及血小板無法降低創傷之死亡率(Dirks、

Jørgensen & Jensen，2010)，德國研究卻證明提高血漿與紅血球濃縮液比例可提 高創傷病患存活率(Wafaisade、Maegele & Lefering，2011)。

歐洲的一篇文獻章提到重大創傷的治療準則(Spahn，2007)。文中建議如下:

(1)盡量縮短送開刀手術止血的時間，(2)使用美國創傷醫學會建議之出血分級，

(3)低血壓病患不用過度換氣及過度使用吐氣末期陽壓，(4)找出出血立即止血，

(5)休克找不出出血立即進行進一步檢查，(6)建議軀體創傷用超音波檢查出血，

(7)超音波明顯出血之不穩定休克病患須立即手術，(8)穩定病患送檢電腦斷層，

(9)不建議以單次血容比Hct檢測出血，(10)建議以乳酸Lactate檢查病患休克狀況，

(11)建議以酸鹼度(BE)檢測休克狀況，(12)建議骨盆腔骨折病患立即以手術穩定，

(13)建議休克之骨盆腔骨折病患在初部固定後立即以手術或血管攝影控制出血，

(14)建議以一般外科方式初步手術止血，必要時以夾住主動脈之方式暫時止血，

(15)建議深度出血性休克病患立即執行緊急止血手術(Damage Control Surgery)，

(16)建議在沒有頭部創傷之病患以大量輸血維持收縮壓80-100mmHg直到止血，

(17)建議在休克病患初步以晶質溶液急救，(18)建議測量維持體溫以免低體溫，

(19)建議將目標血紅素維持在7-9g/dl之間，(20)建議輸FFP10-15ml/kg避免出血，

(21)建議血小板維持在5-10萬，(22)建議大量輸血後輸Cryoprecipitate15-20單位，

(23)建議使用Transamine10-15mg/kg，之後1-5mg/kg/hr，(24)建議使用Factor VII，

(25)建議使用PCC在口服抗血栓之創傷病患，(26)不建議使用Antithrombin III治療，

關於創傷，世界各國鮮少使用次級資料庫找出創傷治療準則的遵從率再加以比較。

因大多數指標的研究無法以資料庫進行，需以病歷審查的方式進行。

二.關於創傷專科醫師及創傷醫院服務量與重大創傷死亡率的關係

上述德國的文章(Hilbert，2010)針對每年救治25位重大創傷病患之創傷醫院 進行分析，這也代表創傷醫院服務量與重大創傷死亡率應有一定的關係。德國另 一篇文獻建議(Haas，1997)創傷中心一年要有300-400例多重創傷病患以保證醫院 的照護水準。但Hussmann (Hussmann，2013)也在創傷登錄資料中發現僅有一家 創傷中心一年有300例多重創傷病患。一篇研究(Barquist，2000)證實在建立創傷 小組之後，創傷之年死亡率由10.5%(2005年)進步到4.9%(2008年)。文中也提到其 進步歸因於創傷醫院的設置以及創傷現場檢傷後分級轉送/院際間轉送的因素。

加拿大魁北克省的研究(Liberman、Jurkovich & Mulder，2005)發現增加服務 個案可以降低死亡率(OR=0.98; 95% C.I=0.97-0.99)。但美國密西根地區的研究 (Arbabi、Jurkovich & Wahl，2005)發現服務量不影響創傷死亡率(OR=0.95; P=0.7)。

Clark等人(Clark、Lorenzo & Lucas，2007)使用美國Medicare資料中95,867比創傷 資料進行分析，發現創傷個案之服務量與年老創傷病患之死亡率無關。近年韓國 的研究(Kim YJ，2013)在分析16篇研究後發現8篇文章證明較高的醫院服務量與

較佳預後有關。但是醫師服務量與預後則無顯著相關。

表2. 創傷服務量與死亡率

作者年代 研究地區 研究個案 研究方法 重要結果 LibermanJ

urkovich Mulder 等 2005

Quebec, Canada

72,073 創傷 病患資料 Population based data

以 羅 吉 斯 迴 歸 檢 視 不 同 層 級 醫 院 之 存活率，並檢 視 影 響 生 存 活相關因子

研究發現到院前辨認重大創傷可降 低死亡率(OR=0.61;95% C.I=0.39 - 0.94)，醫院品質改善降低死亡率 (OR=0.44; 95% C.I =0.20-0.94)，增 加 服 務 個 案 也 可 以 降 低 死 亡 率 (OR=0.98; 95% C.I=0.97-0.99)。

Arbabi, Jurkovich Wahl 等 2005

Michigan USA

30,686 位創 傷病患資料

單 一 level 1 創 傷 中 心 以 羅 吉 斯 迴 歸 檢 視 看 創 傷 病 患 之 服 務 量與死亡率

研究發現年紀，受傷機轉，ISS 分 數，AIS 分數，入院時之昏迷指數，

收縮壓以及插管狀態為死亡之顯著 影響因子。高服務量與低服務量不 影響死亡率(OR=0.95;P=0.7)。

Clark, Lorenzo, Lucas 等 2007

Portland, USA

95,867 位創 傷 病 患 Medicare data

以 羅 吉 斯 迴 歸 檢 視 不 同 創 傷 服 務 量 與 死 亡 率 之 相關

本篇研究65 歲以上之病患，(74894 人 AISmax=3;17932 人 AISmax=4;

3041 人 AISmax= 5)，分別收治於 4,391 家醫院。研究發現創傷個案之 服務量與年老病患之死亡率無關。

Clement, Carr, Kallan 等 2013

Pennsylva nia, USA

2006 Nationwide Inpatient Sample

以 羅 吉 斯 迴 歸 檢 視 不 同 檢 視 創 傷 服 務 量 與 死 亡 率 及 醫 療 花 費之相關

總體死亡率為9.9%，低服務量醫院 (一年六位頭部創傷病患)之在院死 亡 率 為 14.9% 。 發 現 Volume- outcome relationship (VOR)存在，但 是volume-cost relationship (VCR)不 顯著。

Tepas, Pracht, Orban 等 2013

Florida, USA

Population based data 兩家高服務 量醫院四家 低服務量醫 院頭部創傷 病患資料

以 羅 吉 斯 迴 歸 檢 視 不 同 創 傷 服 務 量 與 死 亡 率 之 相關，

回歸控制年齡，性別，種族與保險 狀態。腦創傷出院預後為健康回家，

復健或護理之家。創傷個案數以四 分位法分組。結果發現高服務量(每 季多於 40 位)與頭部創傷病患之較 佳預後有關，也有較佳生活品質。

Kim YJ.

2013

Seoul, South

Systemic review

以 14 項問題 挑 選 文 章 進 一步分析

16 篇中有 8 篇文章證明較高醫院服 務量與較佳預後有關。但醫師服務 量與預後無顯著相關。

三. 關於創傷團隊及假日與重大創傷死亡率的關係

美國創傷醫學會建議創傷小組核心成員應包括創傷團隊領導人，急診專科，

麻醉科，一般外科，骨科，二至三位護士及放射科技術師。另外還需要血庫人員 及必要時支援之神經外科，胸腔外科，整型外科以及放射科醫師。全天後值班的 創傷團隊已被證實可以減少急救時間和送開刀房時間(Door-to-Incision Time)，也 可以減少創傷病患死亡率(Barquist，2000 ; McDermott，2008)。不同科別的創傷 小組領導人經研究證實不會影響急診急救時間及病患死亡率(Ahmed、Cummings

，2007)，但是創傷小組中急診醫師的年資則會影響病患的預後(Wyatt，1999)。

一篇文章(Gerardo，2011)描述實施創傷小組制度後整體創傷病患死亡率由6.4%減 少為4.1%，而且重大創傷病患(ISS分數>25)病患死亡率由30.2%減少為22.0%。但 在較不嚴重之小兒創傷中，創傷小組的好處則不明顯(Vernon，1999)。

而假日，因為醫事人力缺乏，也較可能造成創傷病患之死亡率上升。Arbabi 等人以密西根州之次級資料研究假日因創傷入院與創傷死亡率的相關，結果發現 入院時不論是假日或夜間皆不會影響死亡率(OR=0.9;P=0.2)(OR=0.9;P=0.2)。而 Schneider 等人(Schneider、Hirani & Hambridge，2012)以 2006-2008 年全美的資料 (Nationwide Inpatient Sample)進行研究，結果卻發現 65 歲以上年長外傷病患，在 控制其他相關影響因子後，週末因頭部外傷而住院者，其死亡之風險增高14%。

義大利學者Di Bartolomeo 也建議，因創傷照護沒有公認的品管指標，下班時段 創傷照護可以是一個可行的創傷品管指標 (Di Bartolomeo，2011)。

四.小結

就如義大利學者 Di Bartolomeo 所說，因為創傷照護沒有公認的品管指標，

所以更需要找到與創傷病患存活相關的影響因子，經由醫院評鑑進行督促以改善 國內創傷病患的照護。依據國外之相關文獻，確實無法以實證醫學找出創傷照護 相關品管指標進行研究。國外文獻中的所謂品管指標多為專家共識。最後，創傷 中心之服務量與假日對創傷病患預後的影響，當然會成為研究的重點。在台灣，

因為城鄉之醫療資源差異大，造成都會區醫學中心林立，非都會區送醫時間超長。

如何找出適當的創傷中心服務量並且以此限制都會區創傷中心家數，就成為重要 的議題。另外是否高服務量之非創傷中心創傷病患之預後也與創傷中心相近？這 也是研究的重點。

表

3. 研究重大外傷死亡率影響因子之相關文獻

因子 作者 對象/方法 重要研究結果摘要

治 療 準 則 與 死 亡率

Henry, 2010 Consensus 結構面:24小時CT/復健科會診/酒癮 篩檢. 過程面:急診等候時間/復健等 候時間.結果面:院內死亡/安養院.

創 傷 小 組 介 入 與 否 與 死亡率 之研究

Barquist, 2000 McDermott, 2007

Retrospective 24 小時值班創傷團隊已證實可以減 少急救時間和送開刀房時間(Door- to-Incision Time)，也可以減少創傷病 患死亡率

Vernon,1999 Gerardo,2009

Retrospective 創傷小組制度後整體創傷死亡率由 6.4%減為 4.1%，重大創傷病患(ISS score>25)死亡率 30.2%減為 22%。

週 末 假 日 與 死 亡率

Arbabi, Wahl, Jurkovich 等 2005

Michigan 30,686 位 創 傷 病患資料

病患住院時是否為假日或是夜間不 會影響死亡率。(OR=0.9; P=0.2)

Di Bartolomeo S. 2011

Review article 因為創傷照護沒有公認的品管指標，

下班時段創傷照護可以是一個指標。

Schneider, Hirani, Hambridge 等2012

2006-2008 Nationwide Inpatient Sample

65 歲以上年長病患，在控制其他相關 影響因子後，週末因頭部外傷住院者

，其死亡之風險增高14%。

第四節、重大創傷病患院際轉診的影響及轉送創傷中心的條件

一.關於院際轉診對重大創傷病患的影響

Veenema 與 Rodewald (Veenemar & Rodewald，1995)以紐約州的兩家地區性 創傷醫院與一家LEVEL1 創傷中心的病歷審查分析轉院對創傷病患存活的影響。

在50 位多重創傷病患中，43 位是先送到地區創傷醫院救治後再轉送創傷中心。

有7 位病患死於地區創傷醫院。所有病患中有 45 位非穿刺傷及 5 位穿刺傷病患。

病患平均年紀為 34 歲，平均外傷分數為 23 分，以 TRISS 分數預測的死亡人數 為13.5 人，而實際的死亡人數為 12 人。送至地區醫院穩定後再轉診的創傷病患 43 人中，平均外傷分數為 18 分，以 TRISS 分數預測的死亡人數為 8.1 人，而實 際的死亡人數為5 人。而 7 位死於地區醫院的病患中，平均之外傷分數為 50 分，

以TRISS 分數預測的死亡人數為 5.4 人，而實際的死亡人數為 7 人。此研究建議 在非都會區之創傷病患先轉送至非創傷中心初步救治後，再轉送創傷中心。但是 非創傷中心在之不預期死亡病患仍是重要的議題。

長久以來，重大創傷病患的轉診，一直是重要的議題。Wester 等人(Wester、

Fevang & Wester，1999)以挪威全國創傷資料庫研究非都會區非創傷中心之轉診 結果。結果發現地區醫院緊急開顱減壓手術之預後明顯較區域醫院差。約三分之 一手術之病例審查未達標準且總體死亡率為29.8%，故研究建議強化轉診體系。

Newgard 等人(Newgard、McConnel & Hedges，2007)以區域創傷資料庫資料研究 非都會區非創傷中心之轉診結果。結果發現起初到非創傷醫院之病患有 37%轉 至較高層級創傷中心，而轉診病患有較低的死亡率(OR=0.67, 95% CI= 0.48-0.94)。

加拿大的研究(Haas、Zagorski & Gomez，2010)也是以區域創傷資料庫研究 非都會區非創傷中心之轉診結果。結果直接與間接轉診病患之死亡率相同，但若 加入轉診前之死亡病例，則送至非創傷中心的病患死亡率較高(OR=1.24; 95%CI

=1.10-1.40)。同樣研究團隊再以汽車事故創傷病患進行研究，結果有 45%的病患 直接送至創傷中心，而非創傷中心之病患中57%病患轉送至創傷中心。直接轉送