第二章、 文獻探討
第五節、 心肌梗塞的重要性及心臟中心的定義
一. 心肌梗塞的重要性
依據世界衛生組織2011年統計全球十大死因的報告，每年因為急性心肌梗塞 死亡之人數超過九百萬人。中等收入國家心肌梗塞的平均死亡率是13.7%，而在 高收入國家心肌梗塞的平均死亡率是15.6%(WHO，2011)。而在國內，心肌梗塞 是十大死因的第二名，僅次於惡性腫瘤，且有增加的趨勢(行政院衛生署，2012)。
由於供應心肌氧氣的冠狀動脈管壁發生硬化及瘢塊破裂現象，產生血栓使得血管 嚴重狹窄，因此產生缺氧影響心臟功能，危及病人的生命。依據美國心臟醫學會 的報告，病患在發作前六小時之死亡率為6%，而若病患發作超過12小時才就醫 則其死亡率超過16%(AHA，2007)。台灣每年約有兩萬人發生心肌梗塞，在住院 治療後約會有一千到兩千人死亡(洪世育，2008 ; 行政院衛生署，2012)。因心肌 梗塞好犯於中年男性，故發病常造成家庭重大的負擔。雖然台灣對急性心肌梗塞 病患的藥物及介入性治療多遵照美國心臟醫學會的準則，但是台灣急性心肌梗塞 的死亡率仍然高居不下。依據蔡彥碩的研究(蔡彥碩，2009)，急性心肌梗塞病患 之平均總住院天數為10.86天，平均每人醫療費用154,283元◦相較之下，頭部外傷 病患之平均總住院天數為7.2天，平均每人醫療費用僅47,519元◦但因為部份急性 心肌梗塞病患發作前一小時即有可能發生死亡，所以若是病患就醫有所延遲，就 有可能造成死亡。而依據美國心臟醫學會高級心臟救命術”時間就是肌肉(time is muscle)的觀念”，若是急性心肌梗塞病患發作後延遲就醫，也可能造成慢性心臟 衰竭而長期失能。以急性心肌梗塞的高死亡率及醫療資源的耗費來看，其不僅是 一種急症，也是一種重要的公共衛生議題。
二. 心臟中心的簡介及其重要性
1997年美國Every等人(Every、Parsons & Fihn，1997)以西雅圖的病患資料在 Circulation發表一篇文章。以1988到1994年，共12,331位心肌梗塞病患中比較使用 TPA或是PCI之後病患的死亡率。結果發現兩組存活率無統計上之差異(5.6% v.s 5.5%;P= 0.93)。Adjusted hazard ratio在PCI組為0.95(95%CI=0.8-1.2)。而施打血栓 溶解劑組病患之醫療花費較少。此篇文章建議以血栓溶解劑治療心肌梗塞病患減
少轉診。在2006年Halabi等人(Halabi、Beck & Eisenberg等，2006)使用加拿大魁北 克省的全人口資料，以存活分析來檢視不同醫院之存活率及心臟相關併發症發生 機率。結果發現有心導管的醫院與無心導管的醫院在死亡率與併發症之機率沒有 統計上的差異(HR for recurrent AMI=1.02，95%CI=0.89-1.16; CHF=1.02，95%CI
=0.90 -1.15;死亡率=0.99，95% CI=0.93-1.05)。同一年Mayich等人(Mayich、Cox &
Buth，2006)使用加拿大Nova Scotia省的全人口資料，以羅吉斯迴歸檢視不同病患 心肌梗塞在院死亡率。結果發現11,300位病患中有707位有心因性休克(6.3%)，死 亡率為60.1%。大於65歲之較年長病患(OR=2.0;95%CI=1.4-2.9)及腎衰竭病患 (OR=2.1;95%CI=1.4-3.2)是死亡影響因子。而轉診到心臟中心以心導管治療更是 存活的重要因子(OR=0.4;95%CI=0.3-0.5)。Boersma(Boersma，2006)同年也進行 Meta-analysis研究。在25篇隨機臨床試驗，共7,743位病患的分析中發現PCI降低 37%之30天死亡率(Adjusted OR，0.63; 95% CI=0.42-0.84)。
Granger等人在Circulation發表一篇文章(Granger，2007)，建議了心臟中心的 成立基本條件。心臟中心必須全天候24小時，全年無休執行心導管檢查及介入性 治療(intervention)。醫院必須有心臟外科團隊支援可能的併發症，若沒有心臟外 科團隊支援的狀況下，必須立即轉送病患到適合的醫學中心。心臟科醫師必須符 合美國心臟科醫學會的認定標準，且必須按照排班制度隨時到院執行心導管檢查。
每家心臟中心每年必須執行36例之緊急心導管介入性治療(Primary PCI)，每家醫 院必須要執行每年400例以上之心導管介入性治療(Total PCI)。且必須有年度的品 改善計畫。經由D2B時間，轉院時間等品管指標改善病患的照護。Granger等人也 說明心臟中心即時執行心導管可能遇見的困境。首先是太忙碌的心臟中心可能無 法及時插入一位突發之心肌梗塞病患，其次是急診可能延誤診斷，尤其是自行進 入急診的病患。最後是較小型的醫院可能因為人力或財力的因素難以執行24小時 全天候的心導管介入治療。且大多數醫院心導管技術師在下班時間是不在醫院的，
醫院必需有計畫在20-30分鐘內招回工作人員。
Zhang等人(Zhang、Zhou & Hou，2011)以八篇不同國家的大型隨機臨床分派 試驗進行Meta-analysis研究。結果PCI降低24小時內死亡率(RR=0.52，95%CI=
0.42-0.65，P<0.001)，也降低30天內再梗塞(RR=0.57，95%CI=0.40-0.81，P=0.002)。
但是30天內大出血比率及死亡率未達顯著(RR=1.07，95%CI=0.78-1.46，P=0.69，
RR=0.86，95%CI=0.62-1.20，P=0.38)。緊急心導管介入治療(PCI)已經是大多數國 家公認急性心肌梗塞時打通冠狀動脈較好方式。
國內僅有少數文章說明醫院層級對急性心肌梗塞病患預後的影響，蔡彥碩 (蔡彥碩、邱亨嘉，2009)以高屏分局2004-2008年急診轉住院之個案，在以複迴歸 校正個別因子之影響後，分析頭部外傷以及急性心肌梗塞病患在不同等級醫院之 預後。結果發現醫學中心在預後之三項指標在比較其他層級醫院均有顯著差異◦
但住院後之死亡率，則在各層級醫院間無統計上之顯著差異。廖家羚(廖家羚，黃 國哲，2010)使用全民健保資料庫2000到2005之資料，以羅吉斯迴歸檢視不同醫 院心肌梗塞之死亡率再住院率。結果發現地區醫院及服務量較低之醫院，心肌梗 塞病患之死亡率及再住院率較高。公立醫院的急性心肌梗塞病患住院死亡率較私 立醫院高。陳俊烈(陳俊烈、蔡文正，2010)使用全民健保資料庫1997到2008之資 料，以羅吉斯迴歸檢視不同醫院心肌梗塞存活之相關因子。結果發現醫院層級不 影響病患住院存活率，但醫院屬性，所在分局，醫師年資，急診服務量皆顯著影 響急性心肌梗塞病患之存活率。
三.小結
依據近年之實證研究，緊急心導管介入治療(Primary PCI)已經是大多數國家 公認急性心肌梗塞時打通冠狀動脈較好方式。依據準則訂定心臟中心也已是各國 衛生主管機關努力的方向。在台灣，雖然較多研究證實醫院層級不影響急性心肌 梗塞病患之死亡率，但是依據國外之Meta-analysis研究，PCI確實可以降低24小時 死亡率及30天內再梗塞率。故需要研究證實心臟中心的優勢以決定轉送政策。
表
6.醫院層級或心臟中心(PCI centers)與住院死亡率的相關
Triage and Intervention 5.5%;P=0.93);adjusted hazard ratio for death 在PCI組為0.95;95%=0.8-1.2)。而施打血栓溶解 recurrent AMI: 1.02, 95%CI=0.89- 1.16;CHF:1.02; 95%CI=0.90-1.15;死亡率:0.99; 95%
CI=0.93–1.05)].
Joshua Jafna Karen 等 2006
Nova Scotia Canada
Improving Cardiac Outcomes in Nova
Netherlands PCI vs. TPA Group
25RCT ， 共 有7743 位病 患。
PCI降低37%之30天死亡率[adjusted OR, 0.63;
95% CI=0.42-0.84]。延遲時間越久，死亡率降低
24小時內PCI降低死亡率[RR=0.52, 95%CI
=0.42-0.65, P<0.001];也降低30天內再梗塞 (RR=0.57,95%CI=0.40-0.81, P=0.002);30天內大 出血比率及死亡率未達顯著(RR=1.07
,95%CI=0.78-1.46, P=0.69; RR=0.86, 95%
CI=0.62-1.20, P=0.38)。
蔡彥碩
第六節.急性心肌梗塞之嚴重度分級以及嚴重度校正
一. 心肌梗塞臨床使用之嚴重度心肌梗塞後之併發症相當多且複雜性高，包括心室性心律不整、心臟驟停 (Cardiac Arrest)和心因性猝死(SCD)、房室傳導阻滯等問題。此外，乳頭肌功能失 調或斷裂、心臟破裂、心室壁瘤及二尖瓣脫垂、心臟中隔破損等皆有可能發生。
嚴重併發症如休克或心臟衰竭，低血壓和休克等，皆為預後較差的因素。發生於 急性心肌梗塞的心臟衰竭稱幫浦衰竭。根據Killip的分組，第Ⅰ級代表左心衰竭 的代償階段，臨床上無心衰竭跡象，無肺囉音或第三心音。第Ⅱ級代表左心衰竭，
臨床上會有輕到中度的心衰竭，肺基底部有濕囉音，或有第三心音。第Ⅲ級代表 嚴重左心衰竭，肺部有濕囉音之肺野超過50%。第Ⅳ級則代表心因性休克；會有 肺水腫和心因性休克同時出現，是心臟衰竭的最嚴重階段。
表7 .急性心肌梗塞之Killip分級及其死亡率
Killip 分類 定 義 死亡率
I 無併發症、無心衰竭跡象：無肺囉音，無第三心音 8%
II 輕到中度的心衰竭：肺基底部有囉音，或有第三心音 30%
III 嚴重左心衰竭或肺水腫：肺部出現肺囉音區超過50%，常有肺水腫 44%
IV 心因性休克、收縮壓低於90mmHg（以前血壓正常的病人），少尿，且有 其他組織灌流不足的證據，例如意識遲鈍。
80-100%
二. 次級資料分析使用之心肌梗塞嚴重度
在使用次級資料研究急性心肌梗塞之預後時，因為無法詳細記錄每位病患之 Killip的分級(尤其是肺水腫有時需要胸部X光片協助判斷)，因此許多研究皆使用 其他方式校正疾病嚴重度。與急性心肌梗塞相關的疾病嚴重度校正指標，在國外 文獻較常用的有: (1)All Patient Refined-Diagnosis Related Groups (APR-DRG)；(2) 包含有17類共同疾病的查爾森共病指標(Charlson comorbidity index，簡稱CCI)；
(3)包含30類共同疾病的Elixhauser Score；及(4)利用藥物處方情形測量病人慢性
1.簡易七項指標
早在1999年，Krumholz等人(Krumholz，Chen & Wang等人，1999)比較不同 醫院的心肌梗塞病患存活率時，即發現需要校正不同醫院病患的疾病嚴重度，當 時研究使用七項病患指標以校正急性心肌梗塞疾病嚴重度。包括年紀，是否心臟 停止，心肌梗塞位置(前壁或是側壁)，入院時的收縮壓，血清肌甘酸值及白血球 數目，以及是否有心臟衰竭等七項影響因子以校正不同醫院間的死亡率。研究發 現ROC曲線下的面積為0.77，且在醫療費用的研究中，此七項指標的表現與使用 二十七項指標的方法一致。但是因為使用二十七項指標在次級資料的研究上實屬 不便，故國際上後來有更簡易的方式校正心肌梗塞疾病嚴重度。
2.All Patient Refined-Diagnosis Related Groups (APR-DRG)
APR-DRG是近1996年以來，美國在進行次級資料研究時使用的疾病嚴重度
校正方式。發明此種系統的公司3M Health Information Systems，宣稱APR-DRG 是臨床上最完整且最正確的校正疾病嚴重度的運算方式。因此在美國不同醫院皆 用此方式進行疾病嚴重度校正之後再進行次級資料分析。自1997年Iezzoni使用 APR-DRG進行Iowa及Colorado州不同醫院的研究後，美國有更多的醫院開始使 用此種校正方式以進行未來的研究。在加州許多心肌梗塞病患的研究中，研究者發現APR-DRG ROM版本是病患 住院死亡的預測因子，且ROM版本比Iezzoni發展的SOI版本更精準。(Iezzoni，Ash，
Shwartz et al.，1996)。此種方法可以精準校正危險因子的原因是APR-DRG包含所 有共病數(comorbidities)以及併發症(complications)。但是，當研究的目標病患在 入院的資料中沒有使用此種方法紀錄時，這個方法就無法使用。目前台灣沒有引
Shwartz et al.，1996)。此種方法可以精準校正危險因子的原因是APR-DRG包含所 有共病數(comorbidities)以及併發症(complications)。但是，當研究的目標病患在 入院的資料中沒有使用此種方法紀錄時，這個方法就無法使用。目前台灣沒有引