第五章、 討論
第一節、 研究方法的討論
(一)研究設計
為瞭解分級醫療制度下影響急重症病患預後之因素，本研究採回溯性研究。
以2005 到 2009 年之健保資料庫百萬歸人檔中重大創傷及心肌梗塞為研究對象。
在校正年齡/性別/檢傷級數/共病數等病患特質後，先利用羅吉斯迴歸分析並求得 較佳之迴歸模型。再利用羅吉斯迴歸探討醫院特質是否會影響急重症病患之預後 以及醫療資源耗用。最後以健保資料庫中的住院醫療費用與住院天數，檢視不同 層級醫院間之醫療成本。
相較於隨機臨床分派試驗，以健保資料庫做分析，更能夠免除醫學倫理或是 霍桑效應(Hawthorne effect )的問題，也能節省研究經費。另外，本研究沒有使用 傾向數配對分析。依據馬惠明等人(馬惠明、林芳郁 & 邱淑媞，2002)之衛生署 委託研究計畫報告，在台北市九十一年的創傷病患資料中，救護員選擇創傷醫院 的原因只有43.6%是依據局內規範，而 37.7%是依據民眾要求決定。而在國外的 研究中，Báez 等人(Báez，Lane & Sorondo，2003)及 Doumouras 等人(Doumouras，
Haas & Gomez，2012)在北美的研究也發現重大創傷病患僅有 53%到 60%被送至 創傷中心。在與到院前救護之專家討論後，皆認為本研究使用的所有變項不足以 解釋到院前病患選擇醫學中心的原因。故本研究沒有用傾向數配對的方法分析。
(二)研究對象及樣本選取
本研究以國家衛生研究院所發行之2005 到 2009 年「承保抽樣百萬歸人檔」
進行分析。雖然此100 萬人的年齡、性別、出生年度分佈、以及平均投保金額，
均與抽樣母群體之間均無顯著差異。但當研究個案較少時有可能會造成統計估計 的錯誤。例如在討論重大創傷及心肌梗塞病患中，醫院服務量與預後的相關時，
個案服務量較低的醫院就有可能造成此種問題。而本研究盡量以五年抽樣檔資料 檢視醫院的服務量，再以此服務量當作醫院的特質，盡量減少產生顯著的偏差。
因心肌梗塞住院特殊需求資料檔病不包含門急診資料，故百萬歸人檔是經費有限 的前提下最適合的資料庫。
關於急性心肌梗塞病患的選取，過去國內的研究大多是以ICD CODE:410.X 為主診斷者為研究對象。但是近年來越來越多的國外文獻將STEMI(ST elevation myocardial infarction)與 Non- STEMI 分開進行探討。以病理生理學來說，這兩種 心肌梗塞本來就有明顯的差異，不可混為一談。所以本研究依據國內外文獻研究 (Christian，2006 ; 李彥碩，2012)將 Non- STEMI (ICD CODE:410.7)之病患刪除，
僅分析STEMI(ST elevation myocardial infarction)病患。而重大創傷病患選取上
，因為全民健保資料庫住院資料中只有一個主診斷及四個次診斷，故外傷嚴重度 的估算判定時，會有低估的可能性。因為國內文獻沒有相關研究證實，故本研究 嘗試將2008 年之健保資料庫百萬歸人檔中某醫院之資料與當年某一醫院創傷科 病患資料做統計比較，結果兩組病患資料在外傷嚴重度上沒有統計上顯著差異。
(三)研究方法
關於在院死亡的定義，因研究限制無法將健保資料庫百萬歸人檔串死亡檔。
因此本研究參考林恆慶等人(Lin，2008)之研究，將重大創傷及急性心肌肌塞病患 之死亡(End-of-Life)定義為住院醫療費用清單明細檔(DD檔)中轉歸代碼(TRAN_
CODE)欄位為4(死亡)或A(病危自動出院)者，再檢視承保檔追蹤病患出院後三十
天內退保者即為在院死亡之個案。關於全民健保資料庫”退保”之相關規定，可以 包括失蹤滿六個月、受刑、死亡、及喪失投保資格，或是轉以軍保等其他保險。
本研究之研究對象是重大創傷及心肌肌塞，以常理判斷，不會在出院後不是因為 死亡而退保。因為研究經費的因素，本研究無法串死亡檔，故只能依據轉歸代碼 以及退保時間定義在院死亡。且本研究之資料是2005-2009年之資料，因個案數 較不足，而且主要是出院死亡個案較少，因此本研究無法追蹤急性心肌梗塞病患 出院一年之死亡率。
而關於出院之慢性臥床之狀態，本研究是以不同疾病出院後是否回家或是轉 慢性療養機構，再檢視病患在急診或門診有無更換導尿管/鼻胃管的紀錄決定。
若病患在呼吸照護中心或是家中有使用呼吸器，則可知病患為呼吸器依賴病患。
而若病患在護理之家或有居家護理紀錄，則可查出院一年內更換導尿管/鼻胃管 的紀錄。而若病患於家中安養，又無居家護理紀錄，則可以查出院一年內在急診 或是門診有無更換導尿管/鼻胃管紀錄。由此可知病患出院狀況。因本研究無法 由全民健保資料庫得知病患出院的神智狀態，因此本研究使用病患出院使用三管 的情形作為猜測。關於此議題，需要進一步研究證實此研究方法之正確性。
自變項方面，疾病嚴重度是以急診檢傷分類級數分成病危組(第一、第二級) 與對照組(第三、第四級)。雖然國內沒有相關研究證實急診檢傷的正確性，但是 在急診檢傷護士長年的訓練以及健保審核的制度下，急診檢傷有一定的準確率。
此外病患住院繼續接受治療時，也依據相關藥品或處置來分嚴重組(心因性休克) 與一般組。病患有使用主動脈氣球裝置術(Intra-aortic balloon pumping；IABP)、
Dopamine，Levophed 及 Epinephrine 等藥品為嚴重組，沒有接受上述處置者定義 為對照組。這些藥物也在健保審核制度下，應有一定的準確率。
在共病性/共病數方面，本研究在心肌梗塞住院死亡之研究中使用住院病患
當年之Elixhauser Score 進行相關疾病嚴重度校正。而重大創傷方面是依據 Gabbe 等人(Gabbe，2005)的研究，使用 Charlson Comorbidity Index，以當次急診入住之日期往前回溯一年門住診就醫資料，計算每位研究對象住院之疾病嚴重度分數。
此兩種校正方式在比照國內外文獻後都是正確的作法。