研究背景與動機

民國94年邱姓女童被父親虐待導致顱內出血，到院前之救護技術員將病患

”就近”送至台北市立聯合醫院急診室，最後邱姓女童長途轉院治療仍不幸死亡。

邱姓女童事件凸顯國內急重症醫療的兩個重要的議題：一是到院前救護選擇醫院 轉送的問題，其二是急重症院病患際間轉診的問題。長久以來，緊急醫療救護法 規定到院前救護技術員必須將病患送至最近-最適當之醫院。但是衛生署多年前 無法清楚定義最適當醫院，導致重病患者送至不適當醫院而危及生命。衛生署於 96年試辦急救責任醫院分級制度，並於98年著手進行急性冠心症、急性腦中風，

創傷、危險妊娠及早產兒等處置能力之分級評定。但是國內卻沒有研究證實各級 醫院之處置能力及病患預後，更少有文獻研究轉診對於急重症病患預後的影響。

第一節、研究背景與動機

一.急救責任醫院之能力差異為何？

邱姓女童事件凸顯了到院前救護選擇轉送醫院及到院後院際間轉診的問題。

台北市政府衛生局在此次事件後，立即制訂台北市立聯合醫院急重症病患之院際 轉診標準作業程序(張淑真，2008)。同年衛生署召開急重症醫療會議，決議規劃 創傷醫院分級制度，以期急重症醫療資源相互支援應用(楊寶珠，2005；衛生署，

2003)。在完成中重度急救責任醫院評鑑之後，急重症病患終於有適當醫院以供 病患轉診救治。

但到院前救護方面，一般民眾缺乏醫院相關就醫資訊。慌亂之下，只能盲目 找最近的醫院救治或任由救護員主導送醫。而消防局之救護技術員在「緊急醫療 救護法」的保護下，將急重症病患送至最近最適當醫院（緊急醫療救護法，1995）。 在字義的解釋下，可能將急重症病患轉至最近的醫院，而非疾病的最適當醫院。

立法院於96年三讀通過「緊急醫療救護法」修正案，不但醫院的急救能力要分為 輕、中、重三級，還要專責處理重大外傷、心血管、腦血管等急症。在急救責任

醫院分級後，配套措施應是強化消防隊救護技術員對傷患的檢傷能力，把較嚴重 的急症患者送到對的醫院。救護員在面對重大創傷病患於院前之檢傷分類能力，

應該在過度檢傷以及檢傷不足之間取得平衡(Nathens，2003；Rivara，2008)。而 急救責任醫院應於線上通訊指導，協助救護技術員研判病情，確保救護品質。

衛生署於98 年進行創傷、急性冠心症、急性腦中風等重症處置能力之分級 評定。相信在此分級制度之下，大多數病患可送至最適當之醫院。在醫學中心為 重度急救責任醫院的情況下，醫學中心與區域醫院的存活率及費用之差異如何？

差異主要在何種病患？未來需要進一步研究檢視。

二.病患轉院是否會影響急重症病患預後?

另一方面，偏遠地區醫院急診之緊急醫療能力不足（林朝順，2003）。而且 消防局又在長途轉診的壓力下，必須先將病患轉至非醫學中心先行救治(胡勝川，

顏鴻章，高偉峰，2001)。但這樣的分階段轉診是否影響危急重症病患的存活率？

需要台灣本土的資料進一步研究證實。

當政府主管機關及民眾皆認為醫學中心或重度急救責任醫院是病患最好的 選擇，但醫學中心醫院並不是各縣市都有。舉例來說，雲林縣、嘉義縣、台南縣 及屏東縣可能無法在三十分鐘內將重大創傷及心肌梗塞病患送至醫學中心。到院 前救護必定將病患先送至區域醫院，在急診醫師做初步急救及診斷後再轉送醫學 中心。近年美國兩篇大規模研究證實間接轉送及直接轉送至創傷中心對重大創傷 病患預後沒有差異(Nathens，2003；Rivara，2008)。在北美可以長途直接轉送的 原因是其到院前救護高級救護員成熟完備，但我國到院前救護多仰賴中級救護員 為主力，無法勝任較長程之病患轉送。最近台灣的研究也證實間接轉送或是直接 轉送至創傷中心對重大創傷病患預後沒有顯著差異(Hsiao KY，2012)。因為此篇 研究是中部一家區域醫院收集個案所做的研究，可能會有選擇性偏差(selection bias)。需要全國的資料比較直接轉送或是間接轉送醫學中心病患預後之差異。

三.類別化及區域化醫療成果之影響因子為何？

醫療能力分級主要有類別化及區域化兩種考量，類別化是考量高危險妊娠與 新生兒等急症之處置能力，或是腸病毒等兒童重症的醫療能力。區域化則是考量 重度創傷、心肌梗塞、中風等急重症，必須把握半小時之黃金轉送時間設計系統

（陳瑞杰，2003；ACC/AHA/SCAI，2005）。衛生署依法律授權規定，研擬完成

「醫院緊急醫療能力分級標準」。此分級標準依醫院整體處理緊急傷病患之能力，

包括：人員、設備、疾病處置能力與品質等，規定重度級醫院(醫學中心)為最後 一線轉診之後送醫院，不得再將緊急之傷病患轉出(衛生署，2003)。

但如今醫學中心人滿為患，加護病房一床難求(張宏泰，2010；陳思妤，2011)。

是否都要將危急病患都送至醫學中心？還是在各種急重症存活率或治癒率相同 的情況下，將急重症病患轉至核可的創傷中心，心臟中心，或是中風中心。也就 是說此些特殊專長醫院可以不是教學醫院，也可以不是醫學中心，但卻是與醫學 中心治療存活率相當的急救醫院。但這些醫院特徵為何？必須之年服務量多少？

病患照護品質標竿如何？是否會影響急重症照護品質？在沒有較完整的急重症 登錄資料的前提下，可以健保資料庫進研究檢視。

四.影響急重症病患治療準則依存度的是醫院特質或是病患特質?

心肌梗塞與重大創傷在國際上都有相關醫學會依據研究建立病患照護準則。

例如重大創傷病患在規定的院前檢傷條件下需要轉送至醫學中心，而美國心臟科 醫學會也依據眾多實證醫學根據建議了住院期間藥物使用的準則。影響病患照護 準則依存度(compliance)的特質為何?是醫院的相關特質?還是病患的相關特質?

在病患的特質中，是否年紀，性別，收入狀況及共病數會影響病患照護準則 依存度?而在醫院的特質上，是否醫院層級及權屬別會影響病患照護準則依存度?

而真正影響重症病患預後而且可以改變的是醫院特質或是病患特質?在了解醫院 層級對急重症病患存活的影響後，也需要更進一步了解病患轉送照護的問題。

五.重大創傷及心肌梗塞之重要性

依據世界衛生組織2011年統計全球十大死因的報告，每年因為急性心肌梗塞 死亡之人數超過九百萬人。中等收入國家心肌梗塞的平均死亡率是13.7%，而在 高收入國家心肌梗塞的平均死亡率是15.6%(WHO，2011)。而在國內，心肌梗塞 是十大死因的第二名(行政院衛生署，2012)。台灣每年約有兩萬人發生心肌梗塞，

而在住院治療後約會有一千到兩千人死亡(洪世育，2008)。因其好犯於中年男性，

故其發病常造成家庭重大的負擔。雖然台灣各級教學醫院多可對急性心肌梗塞之 病患進行介入性治療，但台灣急性心肌梗塞的死亡率仍然高居不下。

另外依據衛生署統計，重大創傷高居台灣十大死因第六位，為少年（1-14歲）

與青年（15-24歲）死因之第一位，而在壯年（25-44歲）之死因中也排名第二位 (行政院衛生署，2012)。台灣每年因為重大創傷死亡人數超過一萬人，創傷病患 之醫療照護每天耗費約130萬美金，一年約五億美金(陳瑞杰，2003)。外傷病患死 亡年齡之中位數為55歲，相較於其他十大死因的死亡年齡年輕很多。70歲以下病 患死亡所造成之生命損失年數，重大創傷更以27.1年位居首位（行政院衛生署，

2012），嚴重影響病患平均餘命與失能狀況。雖然台灣各大醫學中心及重度急救 責任醫院皆對重大創傷設有創傷科及創傷團隊。但造成都會地區同時有多組創傷 團隊值班，稀釋創傷醫院的服務量及經驗；而偏遠地區卻因無創傷中心而減少了 重大創傷病患第一時間接受治療的機會，因此重大創傷的死亡率仍然高居不下。

在急重症照護之區域化(regionalization)以及集中化(centralization)的政策規劃中，

重大創傷與心肌梗塞可能是最具代表性的兩種急重症。集中化(centralization)病患 可以增加醫院的經驗(case-volume)，卻也可能造成醫學中心人滿為患。相反的，

去集中化(de-centralization)可以解決醫學中心人滿為患的問題，也可以縮短到院 前轉送時間，但卻可能因為將病患送至區域醫院而犧牲些許病患的權益。本研究 將針對此重大創傷與心肌梗塞兩種急重症進行分析，最後再將所產生的研究結果 提供衛生主管機關，作為制訂政策的依據。