第二章、 文獻探討
第八節、 急性心肌梗塞病患院際轉診的影響及轉送心臟中心的條件…
一.關於院際轉診對急性心肌梗塞病患的影響以及轉送心臟中心的條件
國外有數篇隨機分配的文章建議無法執行心導管介入治療的社區醫院，要將 急性心肌梗塞病患轉送至心臟中心(Widimsky，2000；Grines，2002)。也有一篇 meta-analysis的文章說明急性心肌梗塞轉院執行心導管介入治療的好處(Dalby、
Bouzamondo & Lechat，2003)。由美國的心肌梗塞國家登錄系統中可知只有4.2%
的轉院病患可以達到九十分鐘之內的D2B-time。所以，雖然現有的文獻都證實轉 院做心導管介入的好處，但轉院所花費的時間不但是最難改善的部份，也是到院 前救護轉送過程中壓力最大的部分。
Minneapolis Heart Institute曾發表文章描述其大規模整合型心肌梗塞照護計 畫(Henry、Unger & Sharkey，2005)。計畫中整合無法做心導管介入治療(STEMI referral hospitals)的地區醫院與可以做介入治療(STEMI receiving hospitals)的醫學 中心，最遠的醫院甚至有210英哩遠。計畫中有幾個重點:(1)以電話溝通強化地區 醫院急診醫師初步處理心肌梗塞病患的能力，(2)使用簡單卻系統性的處理流程 簡化轉院程序，(3)客制化的地區醫院轉診計畫，(4)地區醫院急診醫師的訓練計 畫以及(5)品質改善計畫。藉由此計畫，在較近的地區(60英哩)病患轉診後之心導 管介入時間可以減少在96分鐘之內，而較遠的地區(210英哩)病患轉診後之心導 管介入時間可以減少在118分鐘之內。故急性心肌梗塞和重大創傷一樣都適用以 轉診系統改善病患之預後。
而北卡羅來納州的RACE計畫(Reperfusion of Acute Myocardial Infarction in North Carolina Emergency Departments Project)(Jollis，2007)是一個跨全州的合作 計畫，包含55家無法做心導管介入治療的醫院(STEMI referral hospitals)與10家可 做介入治療的醫學中心(STEMI receiving hospitals)。雖然醫學中心是重要的角色，
但卻不一定都轉診到心臟中心執行心導管介入，而是在地區醫院先給予血栓溶解 劑再轉院。這也是區域化的合作網絡在治療急性心肌梗塞重要的成功典範。
2007年馬里蘭州衛生部在一篇報告中建議心臟中心的相關規定：(1)心導管
介入治療必須是24小時且全年無休。(2)心導管D2B時間必須在75%的案例中達到 90分鐘之內完成氣球擴張術。且每年必須有36例以上之緊急心導管介入治療，400 例以上的一般心導管介入治療。(3)必須可以提供高品質加護照護病治療併發症。(4)須與衛生主管機關簽訂計畫並指定心導管指導醫師督導心導管的品質改善計 畫，並組織跨團隊合作小組，與到院前救護，急診部門及護理部門執行品質改善 計畫。(5)必須有定期之繼續再教育計畫。(6)若是沒有心臟外科支援的醫院，必須 訂定轉診計畫。而對於心臟中心的心臟科專科醫師的要求是每人必須完成每年75 例的心導管介入治療，且必須共同維持24小時值班制度(Advisory Committee on Outcome Assessment in Cardiovascular Care，2007)。
Grines (Grines，2002)使用密西根州之病患資料進行研究，在前壁心肌梗塞，
老年病患，Killip II/III 或是心因性休克之高危險病患給與血栓溶解劑(TPA)，或 是轉院作緊急心導管。結果發現轉院做心導管延遲心臟血管打通時間(155 vs 51 分，P<0.001)。但是轉院組病患之住院天數較少(6.1 +/- 4.3 vs. 7.5 +/- 4.3 天，
P=0.015)，且轉院組在住院 30 天時減少 38%的心臟相關併發症。Bednár 等人 (Bednár、Widimský & Groch，2003)以布拉格的病患資料進行研究。本研究將病 患分為三組，A 組病患於當地施打血栓溶解劑(TPA)，B 組病患在當地施打 TPA 後轉送心臟中心，C 組病患則不打藥直接轉送心臟中心。結果發現病患住院天數 以直接轉院組較好，但是沒有統計上顯著之差異(16 vs 11 vs 10 天，P=NS)。直接 轉院組較少心臟衰竭(48% vs 15% vs 8%;P<0.05)，且在院死亡率也是轉院組較少 (43% vs 25%，P<0.05)。
Patel 等人(Patel、Quan & Faris，2011)以加拿大亞伯達省急性心肌梗塞病患 之資料進行分析。以羅吉斯迴歸檢視9768 位心肌梗塞病患中，轉診與非轉診之 存活率。在校正其他相關因子後，實施轉院計畫後病患之死亡率是非轉院病患之 0.38 倍(95%C.I=0.31-0.47)。轉院病患多為年輕且共病數較少之男性病患。同年
Muus 等人(Muus、Knudson & Klug，2011)也以美國 2003-2005 之 Medicare 資料 進行分析。在以羅吉斯迴歸校正相關之影響因子後，比較非都會區轉診與非轉診 病患之存活率。研究結果發現轉診病患可降低42%之死亡率，但影響因素是因為 轉診者多為年輕且較健康之病患。而休克及腎臟衰竭是院內死亡的最重要因子。
Liebetrau 等人(Liebetrau、Szardien & Rixe，2011)以德國的資料進行研究。在以羅 吉斯迴歸校正相關影響因子後，比較非都會區轉診與非轉診病患之存活率。結果 發現178(16.8%)病患為高危險群(CPR 或心因性休克)。直入心臟中心者六個月存 活率較佳(log rank 6.1，P=0.013)。但存活分析中發現差異只在高危險病患。
相反地，Alexandrescu 等人(Alexandrescu、Bottle & Jarman，2012)以倫敦的 心肌梗塞病患資料進行研究。在以羅吉斯迴歸校正相關影響因子後，比較都會區 轉診與非轉診病患之存活率。結果卻發現轉院比非轉院病患有較高的在院死亡率 OR=1.25 (95%C.I=1.02-1.52，P=0.03)，且轉院距離增加不會增加死亡率。OR=0.84 (0.55-1.29) (轉院距離小於 34 公里)，OR=0.88 (0.58-1.35) (轉院距離大於 34 公里)。
van Diepen 等人(van Diepen、Widimsky & Lopes，2012)以 MEDLINE 搜尋全世界 之文獻，比較轉診與非轉診病患之90 天存活率以及其他相關指標。結果發現 90 天死亡率/休克/心衰竭在轉院與非轉院病患沒有統計上顯著之差異(10.3% vs 10.2%，P=0.89)，且院際間轉院時間與死亡率也沒有統計上顯著之差異(HR=0.99，
95%C.I=0.96-1.02)。
二.小結
近年來的研究顯示，只有在高危險群之急性心肌梗塞病患中，轉院做心導管
介入治療較有統計上顯著的差異。而高危險族群病患是指前壁心肌梗塞，老年人，Killip II/III或是心因性休克之病患，以及CPR之病患。先前的研究也預示研究 中必需校正年紀以及共病數較少之健康病患。在地狹人稠的台灣，大多數之急性 心肌梗塞病患可以在三十分鐘內送到可以緊急做心導管的醫院。是否在訂定心臟 中心後，非心臟中心轉院至心臟中心的預後及必要性，為未來台灣研究的重點。
表 10.轉院做心導管與住院死亡率的相關
vs 8%;P<0.05)死亡率(43% vs 25%;P<0.05) 轉院組較少。
Liebetrau Szardien Kaplan-Meier 存活分析中發現差異只在 高危險病患
1.25 (95%C.I=1.02-1.52 P=0.03)。轉院距離 增加不會增加死亡率。OR=0.84(0.55-1.29) (<34 km)，OR=0.88 (0.58-1.35) (>34 km)。
Charlène Fred Pedr 2013
Switzerland Hospital discharge