第四章 發現與分析
第一節 參與撤除維生醫療之團隊互動經驗與角色
醫院裡有許多專業人員，依著各自的專業訓練、所服膺的專業價值，以及依 從的醫院宗旨與醫療社福政策，在同一個場域裡，帶著彼此的專業背景，一起為 病人及其家庭工作，希望透過這樣的角色功能分明的醫療體系提供病人全人醫療
（陳淑媛，2013）。全人醫療是以多元的概念及處遇形式組成醫療團隊，以提供 生理、心理及社會三部分的完整照顧。團隊組成包含醫師、護理師、社工師、營
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養師、醫檢師、呼吸治療師等。
當執行撤除維生醫療時，依據病人及家屬不同的需求，由不同的專業人員提 供各專業服務，如醫師的醫療決策、護理師的全程護理、社工師的溝通陪伴關懷、
呼吸治療師對呼吸器的判讀調整等，讓此任務能完滿達成，期待能讓生死兩相安。
「執行撤除維生醫療」是一個過程，不同時段需要不同的專業人員參與、期 間有不同的任務需要達成。研究者將此過程分成啟動階段、決策過程階段、撤除 或終止前準備階段及臨終階段，來分析醫務社工師在參與各階段的過程中，與醫 療團隊成員、病人及家屬的互動狀態及其角色功能，期待能完整呈現醫務社工師 的專業價值。
壹、啟動階段
隨著醫療的進步，末期病人撤除維生系統是目前世界重症醫學的趨勢，但 對於重症末期病人何時該終止與撤除維生醫療並沒有明確的標準，例如研究者 在第一章緒論中提及的個案經驗中，家屬向主治醫師提出病人治療計劃但遭主 治醫師嚴正地指責及拒絕。目前相關研究針對已執行撤除維生醫療的案例做回 溯性分析其過程及結果（杜明勳等、2016），但未針對是誰啟動做深入分析。針 對醫務社工師參與的經驗中，由誰先啟動此項業務也有差異，有的是醫師、有 的是護理師等等，以下分別說明如下。
一、啟動話題的主導者：醫師
撤除維生醫療團隊成員中主治醫師是整個團隊的領導者這是無庸置疑的，
也是決定病人是否處於末期病人的主要決策成員之一，更是啟動撤除維生醫療 的開始者。
1. 每位醫師啟動方式有所不同
雖然主治醫師是整個醫療計畫的啟動者，但依不同病人狀況，啟 動的方式、時機及態度仍有所不同。例如阿菲的經驗中，主治醫師是
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經過審慎評估，並請社工師先做家庭評估後了解全家意向後再向家屬 提出，但晴晴的經驗是主治醫師覺得適合便自己向家屬提出。
其實應該是說……醫師他們其實是希望我們跟……因為家屬的意見不 一致，現在只要一個人做簽同意的部分，但是醫生覺得那個，因為病 人是……就是個案是太太，然後她先生同意，可是他的小孩已經成年 了，所以醫生就會覺得說成年的子女可能會更有主張，而且他也擔心 說為了這個導致家庭失和，當然也會擔心說家人如果意見不一致，後 續會不會有一些爭議的問題存在，所以請社工去介入（阿菲）
醫生談了覺得他有可能是可以符合的，所以就請我們。（晴晴）
2. 也有不為所動的醫師
但在訪談內容中，訪談對象也透露出有些醫師是不執行提撤除維生醫療作 為，不論其他成員或病人、家屬主動提出，仍不為所動。或是不主動提出這個 治療計畫。
他就是很資深的，就是那種老醫師的……，我不曉得是不是他的觀念，
還不到醫生撤這件事情，因為其實在以前，神經外科有撤很多管，主治 醫生也不撤的啊。我覺得我們那個醫生，應該就是在那個觀念上面。我 是不可能去跟他做一個……討論，當下他是一個這麼權威的醫師（千秋）
我覺得這件事很有趣，像我的經驗是，我們的醫生，他們有的是不見得 真的不要做，應該說他不要站在主動地立場，他們是處於一個比較被動 的立場，就是我不去告訴家屬說可以撤…就是中間不曉得是有什麽阻礙 讓他們覺得說無法開口討論這件事情……（阿菲）
二、輪班照顧病人/家屬的護理師
撤除維生醫療的病人多半入住加護病房，由加護病房護理師提供 24 小時 密集、1 對 2 的專人方式照顧。臨床上，護理人員直接提供病人撤除維生醫療 相關資訊諮詢並支持家屬，而擁有正確的安寧理念方能協助病人完成善終（黃 葆馨等，2014）。
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1. 主動關懷的白衣天使
護理師是最貼近病人狀況、家屬會客時的態度想法的團隊成員。春梅提到 對病人家庭狀況較清楚的護理師會在團隊中提及這類病人可執行的治療計畫。
其實就是醫務團隊他們其實都會有各自的主張跟想法，……然後那個 病房護理師那時候這一塊因為已經開始在推（春梅）
2. 建構「臨終資訊溝通平台」以期達到一致性服務
在研究者工作場域的加護病房，為提升重症末期病人善終準備達成率，
針對三班輪替照顧的護理師為使交接班的內容中能持續評估家屬對於病人病 情變化、情緒狀態等末期病人的臨終需求評估，自行設計研發「臨終資訊溝 通平台」，要求照顧符合末期病情的病人的護理師做此項業務的三班交班紀 錄，以期達到每位護理師提供每位末期病人一致性的服務，並分享相關訊息 讓其他專業人員更加清楚病人家庭狀態及家屬對日後的相關安排。並適時向 團隊提出病人的治療計畫，如撤除維生醫療等，此項措施獲得 105 年國家醫 療生技品質獎銀獎的肯定。
三、病人/家屬的難言之隱
不想放棄治療，但是又覺得治療很痛苦；想放棄治療又不捨家人，對未 來產生無望感及抉擇衝突的的狀態下，若病人當下是意識清楚時，自行決 定、提出撤除維生醫療是多麼的困難！
1. 受苦難的病人
病人提出自己想要的醫療計畫是最符合醫學倫理中病人自主原則。但 是，由意識清楚的病人在疾病末期時提出要結束自己生命，是需要多麼大的 勇氣和考量。
他最後有撤除管路的……他是一個還蠻謙恭有禮的伯伯，當老師的。
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他人很清楚、他是癌症末期的病人。但他癌症是十多年前的癌症。那 他一路走來就是很努力抗癌，然後他也自己覺得「夠了」，非常夠 了。…… 他自己決定他要撤除，他自己寫的。因為他人清醒，所以才 沒有辦法違背他的想法。他一直到快要走之前，是真的都還蠻清醒的
（晴晴）
2. 不願親人受苦的家屬
家屬有時認為若替病人簽署不急救及安寧同意書等同放棄病人是對不起 病人，代替病人所做的決定會有罪惡感，但是有更多的家屬會跟醫生表達，「若 到最後，請不要折磨病人」、「請讓他走時不要受太多苦」。
家屬因為自己的原因覺得這個病人應該離開，來反而要醫療團隊撤管 的……（春梅）
……家屬就去問他們的神，就說這個孩子沒有救了，可以讓他走……
因為他其實整個血小板就不好了啊，整個身上都是水，但是爸爸媽媽 就會覺得說，神明也這樣說了，不然讓他的孩子再受苦。（千秋）
四、試行階段的初體驗～醫學倫理委員會委由社工執行
2012 年安寧緩和醫療條例第二次修正時，制定出不予及撤除維生醫療的 相關規定，其中需三代親人簽屬同意書並經醫療倫理委員會審核通過才能執行。
醫院為配合推動新通過法案在院內實施，制定相關流程時，負責推動的醫學倫 理委員會負責試辦執行，但有時委員會執行秘書不一定由醫師擔任，便會產生 該委員會委由其他成員先試行，並說服其他專業人員如醫師一同參與。而被委 任的角色多由社工師擔任，向醫療團隊去溝通說明，訪談對象春梅便有此經驗。
100 年時已經都在做了，那時候做的時候其實剛開始推的時候很辛 苦，因為團隊醫師不配合，……還有就是有一個裡面我那個倫委會的 幹事（非醫事人員身分）他是有這個想法的，然後他就會要求我們去 跟醫生講，……就是說去跟醫生討論（春梅）
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五、小結
在撤除維生醫療的啟動階段中，因為醫療計畫的規劃者角色多由醫師擔 任啟動者的角色，但因為全人的照顧和相關因素，護理師、社工師、病人本 人及家屬都可能主動提出對病人的醫療計畫的想法，讓團隊成員共同商討制 定最符合病人利益的醫療計畫。
貳、 決策過程階段
疾病的進展也是一個動態的過程，然而醫療決策亦是一個動態的過程。當 任何一位和病人有關聯的人員提出啟動撤除維生醫療計畫後，便是一連串的過 程的開始，是醫療團隊與家屬成員間互動產生出的各種狀況。以下分別就釐清 病情、家屬意見整合、參與撤除維生醫療成員、家庭會議、醫療團隊互動以及 醫務社工師角色探討，詳細說明如下：
一、釐清病情的主要決策方式
當醫療團隊成員、病人或家屬之任何一人提及想撤除維生醫療的想法 後，接下來便要決定「病人是否是末期病人？」。在安寧緩和醫療條例第七條 作業規範中明訂，不施行心肺復甦術或維生醫療，應由二位醫師診斷確為末 期病人（應具有相關專科醫師資格）。所以在決策過程中的第一步，便是釐 清病情，確認病人為末期病人，才能繼續後續流程。整理相關訪談內容中，
整理出三種狀況，分別描述如下：
1. 原主治醫師團隊決定
病人住院期間的主治醫師是最清楚病人病情的發展，也是主要的醫療計 畫擬定的主要決策者，但就阿菲和千秋的經驗可能於不同科別做出末期病人
病人住院期間的主治醫師是最清楚病人病情的發展，也是主要的醫療計 畫擬定的主要決策者，但就阿菲和千秋的經驗可能於不同科別做出末期病人