研究結論

第一節 研究結論

本節將針對第四章的研究結果，提出研究者之研究發現，了解醫務社工師在 參與醫療團隊在執行撤除維生醫療時之經驗。

依據本研究之三個研究問題：「醫務社會工作師在參與醫療團隊執行撤除維 生醫療時，在團隊的角色？互動經驗如何？」、「瞭解醫務社會工作師在服務過 程中，與家屬之互動經驗如何？」、「瞭解醫務社會工作師參與撤除維生醫療工 作所面臨的倫理兩難有哪些？如何處理？」，研究者將研究發現整理如下：

壹、參與撤除維生醫療之互動經驗

將撤除維生醫療的過程分四個階段來分析醫務社工師在參與各個階段中，

與醫療團隊成員、病人及家屬互狀態及角色功能，來完整呈現醫務社工師的專 業價值。

一、將撤除維生醫療過程分成四個階段

在撤除維生醫療的啟動階段中，因為醫療計畫的規劃者角色多由醫師擔

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任啟動者的角色，但因為全人的照顧和相關因素，護理師、社工師、病人本 人及家屬都可能主動提出對病人的醫療計畫的想法，讓團隊成員共同商討制 定最符合病人利益的醫療計畫。但也有醫師從不與病人及家屬提出撤除維生 醫療的醫療計畫。

在決策過程中，決定病人為「末期階段」是首要條件。在臨床施行上有 原主治醫師團隊決定、會診安寧共照團隊共同決定、及委由醫學倫理委員會 會議討論決定等三種方式。主要參與撤除維生醫療團隊成員有原主治醫師、

會診醫師、護理師、共照護理師及社工師等，在不同階段不同專業人員適時 參與撤除維生醫療業務。

在經二位專科醫師確定符合末期病人狀態下，並完整評估病人及家屬們 意願達成一致後，接下來的步驟便進展到「撤除或終止前的準備階段」。再 次召開家庭會議，確定撤除執行，備妥相關文件，並請護理師、安寧共照師 或醫務社工師詢問家屬是否準備安排好病人的後事，以圓滿善終過程。

在撤除或終止維生醫療前提供家屬時間及場所與病人道別，並詢問須到 場的親人是否均已到現場，避免造成日後遺憾。撤除過程中，陪伴及引導家 屬，給予關懷及悲傷情緒處理是工作的重點。若撤除維生器後病人未往生，

則需家屬討論病人的後續安置問題。

二、醫療團隊成員互動方式

醫務社工師所處的專業團隊特質和領導者風格不同，使得在提供服務的 過程中，專業團隊成員會有不同的方式來互動。訪談文本中歸納出各專業各 自解決任務方式、專業間的互通有無以及團隊間合作默契的養成三種互動方 式。

文獻或文本中歸納出的專業合作模式有三種。但在這樣的團隊中，依據 不同醫院、不同科別在不同階段的工作模式有所不同。為達到生死兩相安的 善終境界，協助家屬意見整合，達成共同的治療目標及計畫是非常重要的。

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經彙整訪談內容後，整理出二種方式來協助家屬整合共通意見，一種是醫師 主導類型跨專業合作程度較低，呈現出來的現象是主治醫師照會醫務社工師 協助處理；另一種是專業共事模式，即是專業間較多的意見討論、交換、日 常間多對話、形成共通的決定。

專業共事模式的團隊合作方式是處理撤除維生醫療團隊工作中，最完 善、最適合團隊及家屬的工作模式。

圖 5-1- 1：撤除維生醫療流程

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貳、醫務社工師參與撤除維生醫療的角色

醫務社工師參與撤除生醫療的角色因不同階段，參與的程度及主要工作內 容有所不同，以下分別說明：

一、完全被動的啟動階段

不論啟動者是誰，醫務社工師在此階段都是被動的，等候轉介處理之後 的狀況。

二、凸顯社工專業的決策過程階段

整理受訪者經驗歸納出醫務社工師在參與撤除維生醫療的過程中，醫務社 工師有溝通協調過程中釐清家庭成員間的立場，病患/家屬、團隊成員的情緒 安定者，協助評估執行過程的適法性以及「撤除維生醫療」團隊成員的教育者 等四項角色功能。此階段醫務社工師與團隊或家屬工作的過程中，可以完全展 現社工專業，例如家庭動力的評估及處遇、溝通會談技巧等，是團隊中不可或 缺的一員。

三、端視醫務社工師自身參與多寡的撤除或終止前準備階段

此階段醫務社工師的角色可以很主動、也可以被照會後才出面處理，全端 視負責的醫務社工師工作的安排。例如同意書的蓋章，若與團隊合作緊密、順 暢的話，團隊在初期便可以電話事先通知醫務社工師，在尚未決定前便先行與 家屬接觸；也可以讓醫療團隊成員試探有結論後，團隊告知接觸的結果，完成 團隊的需求。

另外，醫務社工師參與家庭會議過程中，除了處理家屬預期性悲傷的情緒 外，家屬間的想法、意見、相互間的角力等，都可以在會議中協助澄清、表達 及完全溝通。這是其他專業無法處理或承接的，但這需要醫務社工師的積極參 與才能呈現出專業價值之處。

四、主要工作但不一定熟稔的臨終階段

此階段醫務社工師的主要工作是在過程中需與團隊、家屬、院外機構或 資源密切聯繫，才能完滿完成相關處遇計畫。尤其是撤除過程中全程的家屬

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家中經濟的影響決策等三個決策因素影響家屬做出決策。

三、與家屬互動過程的重要性

當撤除病人的維生醫療後，病人便往生離開人世，離開所有他的親人，

這是種悲傷的情緒。如果最後的存活狀態是不被祝福的，「死亡」也許是最好 的救贖。所以，在處遇的過程是非常重要的，結果是其次。

以目前家庭狀態，當家人生病時多為閒置人力負責照顧病人，但閒置人 力多為無醫療決策權的家屬。醫務社工師在與家屬接觸時，應隨時留意家庭 動力，不應以容易接觸、有決策權力或相關因素微處遇對象，切記不能選邊 站。

在目前非常先進的醫療技術，死亡似乎不是件容易的事，尤其有健保的 支撐下，要讓病人在無任何醫療治療下，自然往生，需要耗費許多的醫療成 本。但要家屬決定病人離開，是件殘忍、不捨的決定。但當提供給病人的醫 療是無法治療疾病、僅是拖延往生的時間時，讓病人無尊嚴的躺在病床上接 受醫療治療的痛苦，似乎也是不人道的事。所以，與家屬解釋撤除維生醫療 的選擇時，應以「不是拿掉維生醫療，而是不多給無效的醫療。」為解釋病 情說明的重點，讓非醫療專業的家屬清楚明白所做出的決定。

肆、執行撤除維生醫療時所面臨的倫理兩難 一、預立醫療計畫的重要性

當病人意識昏迷、無法自我決定醫療計畫時，誰才是病人的醫療計畫決策 人？當家屬代理行使拒絕維生醫療權利的正當性，以及透過醫師開立醫囑，來

「代替」病人決定拒絕維生醫療的動作，是否是病人的想法，或是解決家屬長 期經濟照顧壓力、醫療團隊反覆住出院困難處理病人的困境？所以，2019 年即 將施行的「病人自主權立法」似乎是一種解決方法。

二、醫療的不確定性

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醫療治療方針多為過往經驗的統計，醫療處置常因不同狀況提供不同方 式，尤其是藥物劑量的多寡目前醫療準則多以年齡、病人體重為提供病人劑 量的標準。但是否隨著病人病情變化做調整，沒有相關規範可遵循。但醫務 社工師與家屬在陪伴病人往生的過程中，擔心病人因為醫療措施造成不適，

因而影響家屬情緒所產生的煎熬情緒。當下要請醫療團隊增加劑量、擔心家 屬對執行過程中提出抱怨、親眼目睹長期照顧的孩子受苦、就再提供維生醫 療……種種的狀況在醫務社工師的心中反覆回盪，非常艱難。

三、專業權威

長期病痛企圖自殺的病人在二位專科醫師意見不同、且權力壓力下，經 積極的醫療介入後，病人進入長照體系造成家屬經濟壓力。在過程中，醫務 社工師經歷著主治醫師與家屬已經達成共識撤除維生醫療開始進入決策過程 階段、醫師位階造成醫療決策計畫的大翻盤、到與經濟困難的家屬共同討論 後續長期照顧的經濟壓力問題。在無法說服醫務社工師「病人不屬於末期病 人」而讓病人接受侵入性、積極性的醫療治療照顧計畫，但因專業權威無法 挑戰的科層體制下，僅能與更弱勢的家屬共同討論最適合病人及家屬的後續 安置處遇方式，醫務社工師在病人住院過程中的情緒和思維事沒經歷過的人 無法體會的。

伍、醫務社工師在撤除維生醫療的專業養成 一、知能建構與提升

新的政策、新的服務方式，新的工作模式一定要透過教育訓練來習得應 有的基礎知識。醫院為配合國家法規的推動及評鑑制度的要求下，各家醫院 範定全院性在職訓練，如悲傷輔導、末期病人臨關懷、或是重症病人安寧療 護等與撤除維生醫療相關議題的課程；當然包含醫學中心評鑑條文所規定的 時數，以期達到臨床需要及醫院管理需求。

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醫學中心之社福單位意配合院方政策，規定及辦理單位內教育訓練。由 每位社工師分享工作經驗、說明及討論相關法條推動現況或臨床執行概況的 討論，有時會請外部專家做專題討論或個案分享，作為社福單位精進方式。

醫學中心之社福單位意配合院方政策，規定及辦理單位內教育訓練。由 每位社工師分享工作經驗、說明及討論相關法條推動現況或臨床執行概況的 討論，有時會請外部專家做專題討論或個案分享，作為社福單位精進方式。