執行撤除維生醫療時所面臨的倫理兩難

我們設想中的「倫理」，包括倫理、技術與法律事務之間的關連與界限。在 2011 年安寧緩和條例第二次修法中，已明訂出「不予或撤除維生醫療」的相關規 定及流程後，廣義的倫理僅剩下倫理與技術之間的關連與界限。Thompson 等人

（2000）曾在所著的護理倫理中，將倫理問題（在清楚何為正解的情況下做出困 難的決定）與倫理兩難困境（在不清楚何為正解的情況下做出困難的決定）做區 分；認為倫理問題通常有方法可解，但暗示倫理兩難是沒有答案。

Sarah Banks（曾華源審閱、周采葳譯，2014），則將倫理問題與倫理兩難做出 區別。倫理問題是指即使清楚知道正確的行動為何但實行困難，可能會侵害到某 人的權利或利益。倫理兩難則是社會工作者必須從二個討厭的選項中做出抉擇的 情況，當中可能牽扯到倫理價值衝突，而且並不清楚正確的選項為何。但也提到 社會工作日常實務裡，大部分都沒有牽扯到困境中的良心與判定問題，而是例行 動作、態度、方法與工作取向的混和展現。用各種角度審視與人類福利、社會控 制、不公平、責任、關懷以及控制有關的議題。

此章節針對於醫院從事醫療行為中，醫務社工師從中的觀察及自省中發掘的 倫理問題及兩難，分別做敘述討論。

壹、加速病人往生時間 VS 享有尊嚴死亡的過程

過去醫療的傳統，延長生命是唯一目標，醫療人員用盡全力搶救生命，臨終 前耗費大量醫療資源。然而現今的觀念已有改變，尤其對末期病人，生活品質可 能勝於生命的延長。安寧緩和醫療秉於肯定生命的態度，承認死亡是自然過程，

而不刻意延長或加快；提高死亡品質的同時，也能減少無效醫療支出。但醫療的 不確定下，醫界對於末期病人的定義為生命期在六個月內，但超過六個月生命期 的末期病人也有。故撤除維生醫療的執行在醫務社工師的心中是加速死亡或是有

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尊嚴的離世，這與個人價值觀有關，但不影響醫務社工師的臨床實務工作。

我覺得是有可能，潛意識裡面有、覺得會加速死亡。（阿菲）

故醫務社工師在執行業務時需各層面多加考量，或是與同儕間多討論，讓病 人有尊嚴的往生，生死兩相安。

「你有沒有想過，如果你現在硬要他撤，就親手殺了他的孩子ㄟ！」，

他簽了那個東西，就是下了、下了那個決定要拔掉他，就是親手結束他 的生命。（千秋）

貳、病人生命權 VS 家屬經濟能力

安寧緩和醫療條例適用對象為「末期病人」，故「末期病人」定義是影響「不 施行心肺復甦術」與「撤除心肺復甦術與維生醫療」門檻高低之重要關鍵。而末 期病人，由二位相關專科醫師負責診斷。當疾病狀況處於模擬兩可、病人又無預 立安寧緩和醫療照顧同意書時，照顧者評估自身經濟狀況差無力扶養病人時，醫 務社工師是否該協助家屬與醫師做溝通討論。家屬代理行使拒絕維生醫療權利的 正當性，以及透過醫師開立醫囑，來「代替」病人決定拒絕維生醫療的動作，是 否更符合倫理？

我覺得會常遇到，有時候家屬遇到經濟的問題，經濟狀況差，所以有時 候醫生會覺得末期疾病模陵兩可的時候，家屬就會請社工可不可以去和 醫生做一些溝通跟了解（阿菲）

臨床上常臨床上常藉由召開家庭會議來解決此狀況。會中邀請任何關心病人 的家屬及親朋好友出席會議，醫療團隊成員含會診科醫師也應到場。家庭會議主 要內容是做詳細的討論及說明。醫務社工師也可在會議中提出家屬的需要，讓醫 療團隊成員清楚案家的態度，以期能做出完滿的結論。

植物人、漸凍人或罕病，在施予管灌餵食或呼吸器的輔助之下，只要持續以

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延生措施對其進行生命支持，便可排除「近期內病程進行至死亡已不可避免」之 景況，故現行條例能容忍視其為非末期病患。基於安寧緩和醫療條例限縮了非末 期病人拒絕維生醫療的自主權，有些人會引用醫療法關於尊重病人自主與拒絕醫 療權的條文，以支持漸凍人拔管（孫效智，2012）。在疾病治療的反反覆覆中，家 屬長期照顧常心力耗竭以至於少探視病人。常面臨的狀況是病情不穩需做醫療決 策時連絡不到家屬，醫院依醫療法積極救治病人穩定後待出院時又請醫務社工師 詢問醫師可否放棄治療，最常說明的理由是經濟壓力。

因為罕病，然後你的治療的狀況控制本來就不穩定，那你本來經濟就不 好，然後這個時間點我跟你講說，你可以下轉（意旨轉地區醫院或區域 醫院），可是你根本就沒錢。就是說我們也跟家屬講，就是說我不可能 一直找錢給你啊。（春梅）

雖然經濟狀況不能剝奪或決定一個人的生命權利，但不可否認的是生活品質 極差；就如同低收入戶病人想更換自費關節耗材，因為比較耐用、保養更久，不 必常開刀；又如有些癌症病人必須經過健保用藥無效後才能健保使用自費藥物一 般，之前須忍受身體更多的不適和擔心治療效果差疾病復發。醫院內種種的選擇 都呈現出經濟權凌駕於生命權。

參、兒童最佳利益 VS 團隊結構權力

倫理兩難是對存在於個人心中、對自身的專業、對其他的專業或服務對象所 產生困惑，無法去平斷對錯是非如此的明確判斷。針對人類福利、社會控制、不 公平、責任、關懷以及控制等各個面向提出審視和自省。

為了病人能圓滿且有尊嚴地走完人生最後一程，「不予及撤除/終止維生醫 療指引」提出四個步驟，來達成「善終」。其中在撤除或終止維生醫療前準備 中，給予時間讓家屬和病人「四道人生」的時間（包含道謝、道愛、道歉、道 別），若家屬不知如何啟口應請社工在旁提供協助。並於執行時應由資深醫師

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在旁協助適度給予藥物和調整呼吸器。過程中持續觀察並適時給予症狀緩解之 藥物。

末期病人最常給予的藥物便是嗎啡。 台灣人非常恐懼嗎啡，害怕上癮或加 速死亡，病人寧願忍耐，也不敢用它來止痛、止喘，甚至有些醫生也不敢開嗎 啡給病人，因為「裡面夾雜著對醫療糾紛的恐懼。」。其實嗎啡的作用與治療用 途（Actions and therapeutic uses）主要在於止痛(Analgesia)，可增加脊髓之疼痛 閾值，改變大腦對疼痛的闡釋，讓病人對於疼痛仍有知覺，但對此感覺不會感 到不愉快。也可用來輔助鎮靜、安眠藥物，具誘導睡眠，增進睡眠品質之作 用。但其副作用（Adverse effects）是嚴重呼吸抑制之作用，還有嘔吐、不安、

排尿困難、瞳孔縮小、過敏之低血壓效應，及降低血容量（許桂森，2004）。如 果使用這類藥物於這類病人，必須小心地注意病人呼吸的狀況。

故在使用嗎啡之前，醫師一定要跟病人和家屬詳細溝通解釋，並且澄清用 藥的目的是減輕痛苦，不是安樂死，正確使用並不會加速死亡。「是疾病讓病人 死亡，不是嗎啡。就算不用嗎啡，他還是會走。」多位醫師都建議，不妨權衡 病人的痛苦與死亡的過程。如果喘和痛讓死亡的過程更痛苦，那麼用藥減輕痛 苦是對的。

但是要給多要藥物才能緩解不適的症狀？這並無一定的標準。但這個議題 在撤除維生醫療的個案中，是必備的治療計畫之一。在與每位受訪者訪談過程 中，大都遇到類似的狀況。

以下的論述內容，將針對其中一位受訪者在描述處理並參與撤除維生醫療 的過程中，對於使用嗎啡類的藥物劑量後的狀況，心中所產生的糾葛做分析探 討。因為關注病人免於受苦、陪伴家屬參與撤除過程，對於醫處置產生疑惑，

清楚的陳述出當下的過程和心中的狀態。

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一、擔心的狀況還是發生了

陪伴病人臨終的過程中，最擔心害怕的莫過於死亡過程中的不安、痛苦 及難過。縱使直接貼近照顧病人的護理師也是最難以忍受這過程的產生。千 秋在陪伴的當下，發現病人喘起來了，心中擔心的事情發生了。

可是在那當下，因為其實我們的安寧療護專科也會提到說，我們可能要 給他一些嗎啡，這樣他不要有太多的掙扎，因為我之前在大人的時候，

那邊嗎啡放的不夠，連我在旁邊，我真的都，都沒有辦法去去承受那一 種，就是，他喘起來的那個樣子！

二、多少劑量是病人的需要

因為不捨孩子難過的表情和狀態，又不能在家屬面前真實的呈現新中的焦 慮，只能面對醫療團隊成員再次確認是否提供足夠的劑量，讓病人不受苦。

那這個當下，我就轉頭回去告訴我們NP 說：「這 morphine 夠嗎？你的 劑量是夠的嗎?」他說有有有，已經抽藥了，因為已經準備又去抽藥了

三、病人需要甚麼

千秋清楚描述出當下的狀態，連病人的反應他都有察覺到，可見得當下是 多麼在意病人所受的苦和家屬的反應。甚至還不捨難過到想讓病人重新插回呼 案例說明：

一位末期很久的兒癌孩子，此次住院原因是感染轉成敗血症。因為感染 接受插管治療進加護病房治療，家屬已簽好 DNR。但治療過程每況愈下，但 醫療團隊覺得他是清醒的，因為給他鎮定劑讓他沒太大反應。之後家屬就去 問神，說這孩子沒救了可以讓他走了。家屬提出決定時，主治醫師覺得可以 再等兩三天，但那個狀況就真的很久了…。因為他血小板數值低，整個身上

一位末期很久的兒癌孩子，此次住院原因是感染轉成敗血症。因為感染 接受插管治療進加護病房治療，家屬已簽好 DNR。但治療過程每況愈下，但 醫療團隊覺得他是清醒的，因為給他鎮定劑讓他沒太大反應。之後家屬就去 問神，說這孩子沒救了可以讓他走了。家屬提出決定時，主治醫師覺得可以 再等兩三天，但那個狀況就真的很久了…。因為他血小板數值低，整個身上