安寧緩和醫療現況與修法沿革

第二章 文獻回顧

針對本研究，本章主要探究以下三個部分，第一個部分為了解安寧緩和醫 療現況與修法沿革，包括了安寧緩和醫療基本概念、國際安寧緩和醫療現況、

台灣安寧緩和條例立法與修法沿革、不予與撤除維生醫療的討論，以及台灣安 寧緩和條例立法修法後的相關議題。第二部分為收集目前撤除維生醫療的現 況，從適用範圍、臨床執行作業流程、臨床常見的困境到家庭會議議題討論，

以作為本研究的分析架構。第三部分為探討醫務社工面對死亡議題的狀態及在 醫療團隊中的角色和功能。

第一節 安寧緩和醫療現況與修法沿革

壹、安寧緩和醫療

安寧緩和醫療一字源起於中世紀拉丁文 hospitium，指以照護為主，讓生命 末期且面臨瀕死的病人能獲得較舒服的生活狀態度過餘生，安詳的離開人世，

類似東方「善終」的觀念。相似概念包括安寧醫療、安寧護療、安寧照護等。

世界衛生組織（WHO）於 1990 年對安寧緩和醫療下了一個定義：對無法治癒 疾病的末期病人所給予的整體性照顧，包括提供病人疼痛控制及其他症狀舒緩 的必要性治療，並輔助以心理方面、社會方面、以及靈性方面的照顧。安寧療 護目標是協助病人及其家屬獲得最佳的生活品質（楊昆澈，2013）。實行多年後 於 2002 年予重新定義：提供面對生命受到疾病威脅的病人與家屬的一種照顧方 式，其目標是藉由早期發現、全面性的評估與治療疼痛及其他身理、心理、以 及靈性方面等問題，預防並減緩疼痛，以達到提昇生活品質為目標。新修訂的 定義中強調：安寧緩和照顧是以團隊方式的照顧模式滿足病人及家屬的需求，

提供病人疼痛及其他身理、心理、以及靈性痛苦症狀的緩解，並協助家屬在病

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人的臨終期及病人死亡後的哀傷情緒（bereavement）的調適。這 有 幾 個 重 點 ：

一、安寧緩和醫療的照顧不限於病人，還有包含家屬；因為當一個人受疾病 治療所苦時，一定會影響到家人。常在醫院看到許多生命的故事，病人 已經意識不清了或是往生了，但家屬卻仍因許多原因而持續受苦。

二、安寧緩和醫療最重要的目標是提升生活品質及維持生命尊嚴。照護的過 程中，並非延長生命的時間，更不是去刻意縮短死亡的進程。除了提升 病人及病末期的生活品質之外，也要協助並支持家屬渡過親人離開心終 的痛苦。

三、安寧緩和醫療照顧不僅是只有生理上的照顧（如疼痛），還包含心理層面

（如悲傷、憂鬱的情緒）、社會層面（如經濟問題或人際關係議題）、甚 至是靈性層面（如生命存在的意義與價值、死亡恐懼等）的照顧。當疾 病已經無法痊癒時，情緒依然可以被同理對待，孤寂仍然可以被陪伴。

總之，安寧療護的照顧一般稱為四全照顧。何謂四全照顧？包含全人、全 家、全程及全隊；全人指的是身體、心理、社會、靈性上的整體照顧；全家是 指照顧病人同時亦照顧家屬的身理、心理、社會、靈性及哀傷問題。全程指的 是照顧病人直到往生，以及病人逝後家屬的悲傷輔導；全隊是由醫師、護理 師、心理師、社工師、營養師、宗教師、志工、藝術治療師等……完整的專業 照護團隊。＜心靈點滴＞裡羅賓威廉斯曾說：「如果你醫治的是疾病，有輸贏的 時候；但如果你醫治的是病人，無論結果是什麼，我保證你一定會贏！」，這便 是安寧緩和醫療的本質〈朱為民，2016〉。

貳、國際安寧緩和醫療現況

1879 年都柏林一位修女 Mary Aitkenhead 創辦一所 Hospice，作為癌末病患 療養院，可視為安寧緩和醫療起源；接著英國在 1905 年於倫敦設立 St.Joseph^’s

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Hospice，成為第一所醫院性質，專為收容癌末病人之安寧病院；並於 1967 年在 倫敦創立 St.Christopher Hospice，為現代化的第一所真正之“Hospice”，除了為 瀕死病患豎立人性服務的醫療典範，並發揮全面性與世界的影響。

據世界衛生組織 2012 年調查全球安寧緩和醫療發展狀況結果，全世界仍有 126 個國家目前沒有任何安寧緩和醫療服務，36 個國家開始培養或發展安寧緩 和醫療的服務，19 個國家只有部分個別提供安寧緩和醫療服務，11 個國家安寧 緩和醫療結合於整體健康照護政策。

目前世界先進國家相當重視末期病人的權利，紛紛推動安寧緩和醫療。

2010 年經濟學人雜誌針對全球 40 個國家，包括 30 個經濟合作暨發展組織

（OECD，Organization of Economical Cooperation and Development）進行安寧緩和 醫療評鑑，前三名分別為英國、澳洲、紐西蘭。儘管台灣的安寧緩和醫療起步 較他國晚，在此次調查中於全世界排名第 14，但在亞洲地區排名居於領先地位

（蔣丙煌，2014）。

參、台灣安寧緩和條例立法與修法沿革

過去醫療的傳統，延長生命是唯一目標，醫療人員用盡全力搶救生命，臨 終前耗費大量醫療資源。然而現今的觀念已有改變，尤其對末期病人，生活品 質可能勝於生命的延長。安寧緩和醫療秉於肯定生命的態度，承認死亡是自然 過程，而不刻意延長或加快；提高死亡品質的同時，也能減少無效醫療支出。

在安寧緩和醫療的照顧過程，病人與家屬皆被鼓勵參與各項醫療照護之決策，

期使臨終病人及家屬在身體、心理與靈性等方面之需求均能獲得重視。

救人是醫生的天職，依據醫療法第 60 條第 1 項即規定，醫院、診所遇有危 急病人，應先予適當之急救，並立即依其人員及設備能力予以救治或採取必要 措施，不得無故拖延。醫師法第 21 條也規定，醫師對於危急的病人，應即依其 專業能力與以救治或採取必要措施，不得無故拖延。但對於在醫學上已知無法

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治癒的病人，這些規定卻成為臨終病人必須經過之折磨。在台灣，從 1973 年 起，民間團體便開始推廣安寧緩和醫療理念，1990 年馬偕醫院成立國內第一個 安寧病房。而政府從 1995 年開始規劃辦理安寧療護，並於 1996 年試辦安寧居 家服務。為讓安寧緩和醫療的發展落實法治化，2000 年 6 月立法通過「安寧緩 和條例」，同年健保並將癌症病人之安寧住院、安寧居家納入給付試辦計畫。安 寧緩和醫療立法後，除透過 2002 年、2011 年及 2013 年等 3 次修法使法令更臻 完備外，各式安寧緩和療護相關計畫也陸續推展，並將服務對象由原來之癌症 病人、漸凍人擴大至其他八大類慢性疾病。陳殷正等（2016）將法條制定原因 及每次修法的概況詳述如下：

一、2000 年立法前，礙於醫療法、醫師法對於醫師必須救治病人之規定，醫 師對於希望自動出院回家壽終正寢的末期病人，只能依醫療法第 57 條規 定：「醫院對尚未治癒而要求出院之病人，得要求病人及其關係人，簽具 自動出院書」，根據家屬所提出的自動出院書，讓臨終病人帶著氣管插管 及甦醒球回家後，由家屬在家替病人拔管、在家往生。

二、2000 年安寧緩和醫療條例立法通過公布施行後，賦予醫師對於無法治癒 之末期病人，在尊重病人的意願下，不給予積極性的治療或急救，僅提供 減輕或免除痛苦的緩解性、支持性的醫療照護措施的合法性。但僅限縮在 末期病人有拒絕積極治療或心肺復甦術施行之權利，對於以提供之心肺復 甦相關後續性治療並未明定有終止或撤除的權利。

三、2002 年的修法主要重點是將末期病人本人可終止或撤除原施予之心肺復 甦術明列於條文中，但是也只限縮於末期病人「本人」，並未規定家屬的 權利。若病人本人意識昏迷無法自我主張時，原施予之醫療無法終止或撤 除，家屬在旁端視病人受苦也無能為力。

四、2011 年第二次修法，明確定義末期病人應由二位專科醫師診斷，另增訂 健保 IC 卡註記的相關規定及法律效果，而且增訂末期病人得經醫療委任

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除維生醫 療的條件

意書，並經該醫療機構之醫 學倫理委員會審查通過後，

才能終止或撤除。

執行。

歷經三次修法後之安寧緩和條例，是讓民眾可以針對生命末期時預做思 考、討論與安排，即預立醫療照護計畫（Advance Care Planning，ACP）。目的 在於鼓勵民眾或病人能先與家屬討論、規畫在面臨生命末期時，所欲接受的治 療、照護的方式，並預做安排。避免在病況發展至可能面臨無效醫療、或是是 否終止無效醫療時，病人、家屬與醫療人員儘早討論未來可能的醫療抉擇。

肆、不予與撤除維生醫療的討論

不予或撤除維生醫療是臨床上常常會遭遇到的議題，也攸關臨床照護品 質、病人的生命品質與家屬的生活品質。

一、定義討論

「終止」與「撤除」在醫學上的意義其實並無多大不同，故以下討論用

「撤除」（withdraw）一詞含蓋「終止」的概念，來作為與「不施行」

（withhold）的相對概念做討論。「不予維生醫療」意指不給予「目的在於延長 生命的治療」；「撤除維生醫療」則是「移除延長生命的治療」，不予或撤除維生 醫療的結果是病人極有可能會因為原本罹患的疾病而死亡。維生醫療包含可能 延長生命的任何治療，包括心肺復甦術、人工呼吸器、心室輔助器、抗生素，

甚至包括人工營養或水分等等。

二、倫理考量

由醫學倫理的角度來看，「不施行」與「撤除」心肺復甦術或維生醫療皆為 尊重末期病人不願仰賴機器維生的醫療照護意願。但是若病人尚有救治希望 時，仍未處於末期病人階段時，應先接受心肺復甦術之治療，才符合醫療法之

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相關規範。待急救後若病人病情未改善且病況已顯示出為末期病人的階段時，

相關規範。待急救後若病人病情未改善且病況已顯示出為末期病人的階段時，