撤除維生醫療的現況

安寧緩和醫療條例，自2000年立法後，2013年公告修正，將末期病人（含 癌症、八大系統重大器官衰竭之非癌疾病及運動神經元疾病。）給予之維生醫 療，在撤除方面有重大的修改。新法實施後，對於相關的執行細則，及其他相 關專科醫師對非癌疾病末期的認定，與維生醫療撤除前的相關準備事項，及撤 除後的照顧方式等，國內並無共識之作法指引（沈淑廷等，2015），外國文獻 亦缺乏實證之指引，目前僅有衛生福利部以委託計畫案方式輔以公聽會公告周 知，本節將針對上述內容作探討。

壹、撤除或終止維生醫療之適用範圍

健保局於89年7月提出「安寧療護整合性照護納入全民健康保險給付試辦計 畫」，將安寧住院療護納入試辦範圍，並開始試行安寧評鑑訪查。92年9月將末 期運動神經元病人納入試辦計畫，並在98年9月公告安寧療護正式納入健保體 制，在歷經多年終於脫離試辦計畫。癌症末期（85年安寧居家療護，89年安寧 住院療護）及運動神經元萎縮症末期（俗稱漸凍人，92年9月適用）納入健保安 寧給付項內，及公告增加八大項非癌症末期疾病適用安寧療護服務。因此，今 後下列十類疾病末期皆可接受健保給付的安寧照顧：1.癌症。2.運動神經元萎縮 症（漸凍人）。3.老年期及初老期器質性精神病態（失智症）。4.其他大腦變質。

5.心臟衰竭。6.慢性氣道阻塞疾病。7.肺部其他疾病。8.慢性肝病及肝硬化。9.急 性腎衰竭。10.慢性腎衰竭及腎衰竭（八大非癌末期疾病的詳細內容詳見附件 二）。臨床工作者對八大非癌這一部份確定有點陌生，甚至時常面臨無法界定何 謂生命末期的窘境。

貳、臨床執行撤除或終止維生醫療之相關規定及流程

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法律、施行細則、指引、作業流程等作業規範對於醫療機構從業人員來說 是非常重視且重要的。經研究者研讀相關規定及臨床實務資料收集，整理出三 部分是目前臨床執行終止或撤除呼吸器或維生醫療的相關規定及作業流程。分 別說明如下：

一、安寧緩和醫療條例第七條作業規範：

（一）不施行心肺復甦術或維生醫療，應符合下列規定：

1.應由二位醫師診斷確為末期病人（應具有相關專科醫師資格）。

2.應有意願人簽署之意願書：若病人清楚，由病人親自簽屬；若病人意識 昏迷或無法清楚表達意願時，由其最近親屬出具同意書代替之；若病人 無意識且無最近親屬者，應於安寧緩和醫療照會後，依末期病人最大利 益出具醫囑代替之。

（二）最近親屬之範圍及順序如下：

1.配偶。

2.成年子女、孫子女。

3.父母。

4.兄弟姐妹。

5.祖父母。

6.曾祖父母、曾孫子女或三親等旁系血親。

7. 一親等直系姻親。

（三）末期病人符合前述之規定不施行心肺復甦術或維生醫療之情形時，原 施予之心肺復甦術或維生醫療，得予終止或撤除。

此法條修訂後，允許插管急救無效的末期病人，也就是插管後病人持 續昏迷而且無法自行呼吸的狀態下，當兩位專科醫師，確認此末期病人已 經無法挽回生命時，可由一位家屬代表簽署撤除無效維生醫療措施的同意 書，授權給醫師撤除所有無效維生醫療措施，讓不幸被插管急救無效的病

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人，可以順利拔管，安詳往生（陳榮基，2013）。

（四）但若最近親屬意思表示不一致時，依最近親屬認定範圍之先後定其順 序。後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於 不施行、終止或撤除心肺復甦術或維生醫療前以書面取消「撤除維生 醫療同意書」。

（五）無最近親屬之末期病人的安寧緩和醫療決策流程：「醫療機構施行安寧 緩和醫療作業案例集」（2014）中，安寧緩和醫療專家提出以下作業 流程：

1.照會社工師確認病人確實已無安寧緩和醫療條例第七條所列範圍之最近 親屬。

2.原主治醫療團隊與社工師確認病人無最近親屬後，照會安寧團隊。

3.在原主治團隊與安寧團隊共同評估下，如果判定沒有繼續施行心肺復甦 術或無效維生醫療措施的意義時，應可做出不施行心肺復甦術或撤除無 效維生醫療措施的醫囑，並以此法為依據來執行。進一步保障並提醒醫 師應有根據病人最大利益，做出適當的醫療抉擇的作為。

二、針對重症末期病患衛生福利部頒布之「生命末期病人臨終照護意願徵詢 作業指引」

醫療法 81 條規定，醫療機構診治病人時應向病人或其法定代理人、配 偶，親屬或關係人告知其病情、治療方向、處置，用藥、預後情形極可能之 不良反應。前項敘述之治療方針若遇不可治癒之末期病人應尊重病人或其家 屬之醫療意願並保障其選擇權益。

衛生福利部針對重症末期病人的「治療方向」，於 2007 年制定「生命末 期病人臨終照護意願徵詢作業指引」，為提昇生命末期病人醫療照護之品質 與效率及提昇生命末期病人臨終照護家屬滿意度。當生命末期病人罹患嚴重 傷病，經兩位醫師（依安寧緩和醫療條例第七條之精神，其中一位醫師應具

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相關專科醫師資格。）診斷為不可治癒，且有醫學上之證據近期內病程進行 至死亡已不可避免者（例如瀕臨腦死昏迷指數 GCS：3 分或三種以上器官衰 竭時），醫療團隊應尊重病人或家屬之醫療意願並保障其選擇權益，詳細說明 病人或家屬可選擇的治療方向，例如：（一）選擇維持目前的醫療。（二）

不施行心肺復甦術。（三）轉至一般病房或離家較近之醫療機構照護。

（四）辦理自動出院。（五）器官捐贈或遺體捐贈等。配合安寧緩和醫療條 例 2013 年第三次修訂，「生命末期病人臨終照護意願徵詢作業指引」亦配合 增加「終止或撤除呼吸器和維生醫療」治療方向的選擇。

此項作業指引明白指出「重症末期病患」的定義為醫學上之證據近期內 病程進行至死亡已不可避免者，例如瀕臨腦死（昏迷指數 GCS：3 分）或三 種以上器官衰竭。此與臨床採用以健保局對安寧緩和醫療給付的 10 類疾病有 明顯的不同。對於因車禍、腦出血或一氧化炭中毒之腦死病人或多重器官衰 竭之急性症狀之末期病人有明確的定義和指標，讓醫療團隊能清楚的與家屬 討論末期病人照顧方向。

三、實務操作流程之「不予及撤除或終止維生醫療指引」

為使安寧緩和條例第三次修法後，各醫院在實務上能順利執行，行政院 衛生署（衛生福利部的前身）於2012年委託台灣安寧緩和護理醫學制定「不 予及撤除或終止維生醫療指引」並召開公聽會，提供各級醫院臨床工作人員 業務執行此項業務參考。該指引明確指出執行過程中須以醫學倫理為原則，

其中包含：（一）自主原則（The Principle of Autonomy）：1.尊重每一位具有 自主能力的個體所做的抉擇。2.有能力做決定的病人應當享有權利去選擇及 決定他所期待的醫療照顧模式。3.醫療人員則有義務尊重病人的決定。

（二）行善原則(The Principle of Beneficence)：一切以病人的利益為前提。包 括：1.施加利益予他人，醫療人員直接或間接的方式對病人履行仁慈、善良 或有利於病人的德行。2.強調要做對病人有利或有益的事，或積極地為病人

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謀福利，乃醫護人員根本的美德。（三）不傷害原則（The Principle of Nonmaleficence）：醫療人員維持良好的臨床知識及技術、謹慎的執行已達到 適當的照顧標準（standard of due care），避免讓病人承擔任何不當的、受傷 害的風險，即是在履行不傷害原則。（四）公平正義原則 (The Principle of Justice)，合理地分配醫療資源，以公平合理的態度來對待他人。在醫療照護 上：基於正義與公道，以公平和合理的處事態度來對待病人與有關的第三 者。醫療照護上的公平：無論對象是誰，相同的情況應當予相同的處理稀有 醫療資源的分配，此為公平原則中最重要也是最大的問題所在（Albert R.

Jonsen等著、辛幸珍等譯，2014）。

在臨床實務上不予及撤除或終止維生治療的措施執行時，必須在下列4個 條件具備下，才符合生命醫學倫理（辛幸珍等譯，2014）：（一）之後的醫 療認定為無效醫療（medical futility）。何謂無效醫療？包含：1.由於病人的生 理情況，為救治所必須的醫療措施已無法執行。2.醫療措施已無法產生所希 冀的生理效果。3.醫療措施無法產生對病人合理的利益，亦無法合理地延長 病人生命。4.因醫療措施所加諸於病人的負擔、傷害、與代價，超過所預期 的利益。5.醫療措施已無法答覆病人的需求與期。（二）病人的生命品質過 差（poor quality of life）。（三）有心智能力之病人拒絕治療之自主原則。

（四）治療過程太過於耗費有限之醫療資源（公平正義原則）。

為了達成病人的心願，圓滿且有尊嚴地走完人生最後一程，家屬能遵循 病人的意願，達到病人、家屬、醫療團隊三贏的狀態，「不予及撤除/終止維 生醫療指引」提出四個步驟，來達成「善終」。（一）決策和記錄：藉由家 庭會議：1.了解病人或家屬對於後續治療的想法。2.說明解釋撤除或終止維生 醫療議題並了解家屬想法和意願。3.確定撤除或終止維生醫療的時間、地點 和方式，以利醫療團隊成員在撤除或終止維生醫療前的作業準備。4.停止不 必要的檢查與治療。5.備齊同意書、二位醫師完成之撤除或終止維生醫療證

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明書等相關文件。6.開立撤除或終止維生醫療的指示並完成相關記錄置於病 歷內。（二）撤除或終止維生醫療前準備：1.停止不必要的營養和水分。2.提

明書等相關文件。6.開立撤除或終止維生醫療的指示並完成相關記錄置於病 歷內。（二）撤除或終止維生醫療前準備：1.停止不必要的營養和水分。2.提