第一章 緒論
王先生 2 天前因腦部大面積出血，無法自主呼吸需要依賴呼吸器且長期洗 腎；日前瞳孔放大、昏迷指數 2 分、血壓穩定。當王太太向主治醫師提出不洗 腎要求時，醫師暴怒的說：「你們家屬簽了不急救同意書，這是你們的決定！但 是你們要知道，醫師的天職是要救治人命的，你們提的問題我不清楚，我無法 回答你們！」說完後快速走出病房，留下一群驚愕的家屬...在旁的護理師見 狀，便急忙連繫社工師協助...協助處理的社工師一推開病房門便看見含著淚 水、圍在門口帶著悲傷眼神正討論著重大事情的家屬們...
高水準的生命末期病患照顧應符合以病人及家屬為中心之決策模式，有良 好的溝通機制、維持繼續的照顧、給予病患舒適之處理及避免痛苦發生、給予 情緒之安撫與實質照顧及靈性之支持（蔡翊新等，2007）。但對於非癌症末期病 患、尤其是重症病患在獲得身、心、靈及社會全人照顧之緩和療護則在醫療領 域尚未達成共識（張麟等，2010），無法達到善終的高品質醫療照顧，以至於醫 療團隊其他成員求助醫務社工師協助處理，然而外科醫師心中的矛盾與衝突在 下面描述中清楚地呈現出來。
「我們很會解釋每種療法具有的危險，但我們不曾使病人看清事實全貌，
沒法坦承自己的能力終究有限。要使他回復到幾星期以前的狀況，機率可說是 零，我們只是給他一種又一種治療，騙自己說不定會有奇蹟出現。如果說病人 在追逐幻象，我們又何嘗不是？」
引自《凝視死亡—一位外科醫師對衰老與死亡的思索》
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第一節 研究動機與背景
壹、研究動機
臺灣自 1973 年民間團體開始推廣安寧緩和醫療，1990 年馬偕醫院成立安寧 病房；政府自 1995 年開始規劃安寧療護，2000 年 6 月正式立法通過「安寧緩和 醫療條例」，並陸續於 2002 年、2011 年及 2013 年等 3 次修法使其更為完備。安 寧緩和醫療的目的是為尊重末期病人之醫療意願及保障其權益，賦予其在生命 末期時選擇醫療處置的權利。更於 2011 年修法時加入撤除維生醫療，使「不施 行心肺復甦術」和「撤除維生醫療」適用相同的理念(陳殷正等，2016)。
在談論安寧緩和醫療的議題時，有關撤除維生醫療的討論不免會提到醫療 健保的龐大開銷是有意義或是浪費。但這不單純是解決醫療花費的問題，這也 論及到病人生存權利及家屬是否可以代理決行的議題，更包含著醫師對自身醫 療能力的無助及無望的感覺。
上述場景在研究者初接獲病房通知前往處理時心中非常忐忑不安！不知將 會面臨哪種棘手狀況？但經過一年的接案經驗自我整理、疾病病程的進展變化 及相關醫療處置、團隊合作默契培養等，才能在第一時間分辨出是先處理家屬 對醫師處置的抱怨？家屬面對親人即將離世所做困難決定的煎熬情緒？家屬面 對親人離世前的悲傷情緒處理？醫療處置的誤解或期待的差異等。研究者在從 事神經外科重症照護三年多來發現在不同階段處理方式或原則與病人病情變 化、家屬對疾病的瞭解、家屬對親人即將離世的接受程度等工作內容及角色功 能有差異。在召開家庭會議談及簽署撤除維生醫療同意書時，醫務社工師在團 隊與家屬間採陪伴及協調的角色；在決定撤除呼吸器或撤除維生醫療的過程 中，則以悲傷陪伴、心願完成等臨終照顧的角色周旋在家屬和醫療團隊間。這 對研究者而言是一種新的體悟，故想在即將面臨業務更動之際，針對社工師參 與醫療團隊處理撤除維生醫療的過程中社工師角色及功能等議題作深入、有系
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統地整理和探討。
貳、研究背景
安寧緩和醫療最終極的目標便是善終，包含病人及家屬。所有生命末期病 人都應該接受高品質的照護。以往加護病房的醫療團隊傳統的目標是治癒疾病 及恢復正常的生理功能，而現今也將目標擴展至面對醫療的極限、使無法痊癒 救治的病人獲得善終（蔡翊新等，2007）。現今台灣法律在面對生命末期，目前 實務上除了心肺復甦術的不予外，已積極的在醫療團隊評估為末期病人的前提 下，允許撤除原先給予的維生醫療，為亞洲第一國家將此立法。馬瑞菊等
（2013）提到加護病房病患善終概念包含身體善終、心理善終、靈性善終及社 會善終。所以，在醫療團隊合作的過程中，需要一致性的信念和態度，且團隊 成員相互合作及支援才能達成共同的目標。
醫務社會工作的工作內容從經濟補助、個案及團體工作，進展到須提供即 時性的工作如保護性個案通報服務、末期病患的安寧療護、器官勸募與捐贈。
近年因應相關法條的增加修訂，工作內容漸漸與決定病人的生命有相關，如活 體捐贈者的評估、參與並陪伴決定為親人撤除維生醫療的家屬等。
也因此，醫務社會工作者之功能任務、角色等在醫院體制不斷要求效率、
效益、效能之聲浪中同樣需接受來自病人、家屬、合作的醫護團隊和醫院管理 者的要求和檢視，無論在行政、專業表現和服務關係上，醫務社工師勢必不斷 接受不同的挑戰，工作方法和知識技能必須得不斷更新改進。對於醫務社工師 來說，末期病人的照護，除了尊重病人的生命價值及尊嚴外，還涉及醫療資源 的合理分配及健保花費的合理節制〈張瓊文，2015〉。故本研究試圖以醫務社工 師的視角出發，探討醫務社工師參與醫療團隊在執行撤除維生醫療時，與團隊 及家屬互動過程中的角色功能及遭遇的問題。
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第二節 研究目的與問題
壹、研究目的
末期病人的認定是臨床上常見且難解的爭議，雖然醫界有共識，但各醫療 次專科對同一個案常有不同的見解或認定，或隨著醫療科技的進步可能有所改 變；且執行撤除心肺復甦術或維生醫療同意書權的行使條件為「二位相關專科 醫師的診斷」確為「末期病人」。以研究者所述之案例狀況，若主治醫師不願 填妥證明文件，案家對病人所提出的醫療計畫想法便無法施行。自詡為醫療團 隊與家屬間的最佳溝通橋樑的醫務社會工作者，應積極運用自身專業來處理家 屬和團隊間所產生的衝突來達成讓雙方滿意、病人得到善終的結果。
2019 年即將施行的病人自主權利法中，「預立醫療照護諮商」及「預立醫 療決定」是病人自主權利法實施重點，須由醫療機構提供預立醫療照護諮商，
並於預立醫療決定上核章證明，再經公證人公證或有具完全行為能力者二人以 上在場見證，最後註記於全民健康保險 IC 卡，才算完成「預立醫療決定」而具 有效力。依據過往經驗各醫院「預立醫療照護諮商」的成立或組成成員中，醫 務社會工作者必為團隊成員之一。
研究者希望藉由此研究能夠將醫務社會工作者在團隊照護中的專業表現更 加明朗化，以期日後能提供未來臨床工作或專業教育課程的參考。因此，本研 究目的為：
一、瞭解當前醫務社會工作師在撤除維生醫療團隊的角色與互動經驗 二、瞭解醫務社會工作師在服務過程中，與家屬之互動經驗。
三、瞭解醫務社會工作師參與撤除維生醫療工作所面臨的倫理兩難。
透過上述的探究，得以整理醫務社會工作師在執行撤除維生醫療團隊 中應有的知識、技能與倫理議題的敏感度。
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貳、研究問題
根據上述之研究動機、背景及目的，本研究問題主要針對以下三個問題進 行探討：
一、醫務社會工作師在參與醫療團隊執行撤除維生醫療時，在團隊的角 色？互動經驗如何？
二、瞭解醫務社會工作師在服務過程中，與家屬之互動經驗如何？
三、瞭解醫務社會工作師參與撤除維生醫療工作所面臨的倫理兩難有哪 些？如何處理？
第三節 名詞解釋
壹、末期病人
依據安寧緩和條例第三條之規定末期病人的定義是指「罹患嚴重傷病，經 醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避 免者。」其中罹患嚴重傷病傷病目前多以癌症末期及健保署公告之八大非癌慢 性疾病為範疇；近期內病程進行至死亡的「近期」雖在法條尚無規範且不太明 確，但目前醫界立場一致，係指預估病人的存活期為三至六個月內（陳殷正 等，2016）。
貳、維生醫療、維生醫療抉擇及撤除維生醫療
依據安寧緩和條例第三條之規定維生醫療的定義是「以維持末期病人生命 徵象，但無治癒效果，而只能延長其瀕死過程的醫療措施。」；同時針對維生 醫療抉擇指的是「末期病人對心肺復甦術或維生醫療施行之選擇。」；而撤除 維生醫療是指在給予病人某項治療後，病人之狀況沒有改善，或者治療之效果 不符合病人自主意願與最大利益時，此時該項治療對病人已不適當，採取「撤
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除」該項治療。
參、家庭會議
在確定醫療計畫執行前，醫療團隊會邀請病人及家屬召開家庭會議，召開 的目的是希望經由家庭會議能夠增進開放與坦誠之溝通環境，從而達到病人、
家屬及照顧團隊能彼此認同、支持的明確照顧目標。對於重症生命末期病人之 決策，家庭會議（family conference）是最有效之溝通方式。
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