第貳章 文獻探討
本章共分為四節，第一節為失智症相關研究；第二節為照顧者負荷；第三節為身心 動作教育理念的基本意涵；第四節從身心學觀點探討照顧者負荷介入方案。
第一節 失智症相關研究
本節就失智症介紹分為三部分，第一部份為失智症的定義；第二部分為病程；第三 部分為失智症相關研究現況。
一、 失智症的定義
根據 DSM-IV 精神疾病診斷準則手冊 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV) ，失智症 (Dementia) 是一種多樣症狀的組合，記憶損害是失智症早期最 明顯的症狀，包括學習新知能力受損或忘記已學會的事物的記憶障礙；除記憶損害之外，
同時影響其他相關認知功能，包含定向感、空間感、計算能力、判斷力、注意力等，並 存在一種或兩種以上的認知障礙，包括：(1) 失語症：說話模糊空洞，且對文字理解能 力與覆誦語言能力有損害；(2) 運用不能：運動與感覺功能佳，瞭解指令卻無法執行運 動活動；(3) 認識不能：感官功能良好，依舊無法認識或分辨物體名稱；(4) 執行功能 障礙：包括抽象思考能力及較為複雜思考路徑；而這樣的多重認知障礙常伴隨著幻想、
妄想、焦慮、情緒與睡眠障礙等症狀 (孔繁鐘，2010)。失智症是由腦部疾病所導致的症 候群，並造成高級腦皮質功能障礙，包括記憶、思考、定向感、理解能力、計算、學習、
語言及判斷能力。臨床症狀又可分為三類，分別為 (1) 認知症狀：記憶力、定向感、判 斷力、學習能力等下降；(2) 非認知症狀：即是精神行為症狀，會出現憂鬱、焦慮、妄 想、幻覺等各種行為問題，是照顧者最大的困擾；(3) 日常生活功能退化：自理日常生 活的功能下降，一般與認知功能有關，但無絕對關係 (台灣失智症協會，2008) 。除上 述記憶損害與認知障礙，臨床上也常見失智症合併精神行為症狀，其伴隨的精神行為症 狀有憂鬱症狀、妄想症狀、錯認症狀、行為障礙、日落症候群等六項 (孔繁鐘，2007；
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黃正平，2006) 。
失智症依據其病因不同可分為以下三類：退化性失智、血管性失智與其他因素導致 之失智。退化性失智是退化性的疾病所造成，不可逆但經治療後可延緩病情惡化，疾病 類別有阿茲海默症、額顳葉型失智症、路易氏體失智症三種，其中以阿茲海默症罹患人 數最多也最常見。血管性失智症是腦中風或慢性腦血管病變，造成腦部血液循環不良導 致腦細胞死亡所造成的智力減退，由於腦中風能被治療及預防，也可運用藥物控制，阻 止其惡化的可能。其他因素導致的失智症是由特定原因所造成，經過治療後有機會能恢 復，如：營養失調、顱內病灶、內分泌疾病、中樞神經系統感染、長期服用藥物或酗酒 等中毒後遺症 (社團法人台灣失智症協會，2006) 。失智症的疾病特徵造成病患在認知 功能衰退，個性改變及行為異常，進一步影響病患本身日常工作與生活能力，病患在性 格與日常生活上的轉變也影響照顧者，失智症病症相當多元，無法用一種固定模式照顧，
必須因病患外顯疾病特性做照顧的調整因應，此時照顧者還需面對自身角色衝突與生活 結構的改變所帶來的改變和衝擊，引發照顧者在照顧過程中各種層面的負荷壓力。
二、 失智症病程
失智症是一種記憶損害、認知障礙與行為退化的疾病，發病後依照不同退化程度分 成輕度、中度與重度病程特徵，因病程不同病患顯現的行為表徵也不相同 (社團法人台 灣失智症協會，2006；邱銘章、湯麗玉，2009) ，分述如下：
(一) 輕度時期
失智症於初期時症狀都非常輕微，且由於病患意識清醒、外表和一般正常人看 起來無明顯差別，故此時較難發覺。在這個時期一開始出現的症狀是短期記憶力下 降，忘記才剛剛發生過的事情，像是無法記住人名、一時想不起來物品的名稱、不 斷重覆問相同問題、做事情缺乏興趣動機，逐漸減少活動參與。這個時期慢慢會出 現一些行為症狀，像是誤認目前環境非自己的家、語言表達出現困難，講話不如以 前流暢、妄想、幻覺、行動能力降低變的不愛出門等行為，此階段的病程長度有可 能從幾個月到數年不等。
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(二) 中度時期
病程進入中期時，生活自理功能明顯退化，上廁所、洗澡、煮飯、洗衣等工作 需要他人協助；行動能力與定向感變差，在住家附近、熟悉地區會迷路，或是無法 順利到達目的地。在語言表達方面發現病患說話字詞變少，內容貧乏、表達不連貫 且缺乏邏輯。這個階段除了在生活自理與情緒上轉變較大之外，有些病患情緒容易 激動而大哭大叫，情緒起伏波動大，甚至出現妄想與暴力攻擊行為，或是四處遊走、
日夜顛倒等嚴重的打亂生活作息，並干擾他人生活。
(三) 重度時期
失智症發展到後期，記憶嚴重退化，像是不記得身邊的人、事、物，有關自己 的一切等；現實感低落，看到鏡子倒影的自己會誤以為是他人，或是把電視劇的劇 情當真，分不清楚白天黑夜。語言表達在這個階段功能薄弱，病患幾乎不說話或只 重覆某句固定的話、固定的單字；行動能力與生活自理能力受限，完全無法自行外 出、行走困難、大小便失禁等情形出現，嚴重者最後逐漸變成長期臥病在床。此時 期失智症病患衰退的相當快速，生活行動皆需要倚賴他人照顧，無法自理。
不同階段病程顯現的病徵與行為症狀不盡相同，但其相同之處則為認知缺失、情緒 障礙與社交缺失。認知缺失指的是失智症病患的認知功能逐漸下降，像是記憶退化、失 去空間與時間感、專注力下降；情感障礙是為失智症病患情緒上無法自由掌控，出現干 擾行為，像是攻擊他人行為、情緒混亂、焦慮和恐懼等狀況；社交缺失是指上述的干擾 行為會影響他人，使他人不想與之接近，進而導致病患被社會、同儕或家人隔離於社交 圈之外 (Lin, Li, & Tabourne, 2011) 。造成失智症有各種不同的病因，失智症又依照不同 的病程階段會有不一樣的行為症狀出現，然而失智症病程雖可分輕、中、重時期，其行 為表徵、合併的精神症狀卻無法準確歸類在特定病程階段顯現。許多症狀會實際情形有 所不同，而有些症狀更是難以被區分在輕中重時期 (邱銘章、湯麗玉，2009) 。失智症 除有記憶損害、認知障礙等症狀外，還會出現像是誤認、迷路、藏物、漫遊或情緒躁動、
攻擊他人、暴力等行為問題；合併型精神症狀包括憂鬱、被偷妄想、被害妄想、嫉妒妄
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想、錯認、幻覺、黃昏症候群等現象，這些特殊行為或精神症狀是失智症照顧者感受負 荷感最強的部分，也有研究指出失智症行為障礙與照顧者的憂鬱程度成正相關
(Danhauer, McCann, Gilley, Beckett, Bienias, & Evans, 2004) 。失智症的行為問題與精神 症狀沒有固定預測路線，行為症狀也不一定跟著病程發展，這種無法預測疾病的特殊性 往往造成照顧者在照顧上的困難，也使照顧者在進行照顧過程中感受自我與病患雙方極 度壓力。照顧者在過程中常面臨不同病徵，須不斷更新疾病資訊及照顧技巧，相關研究 顯示照顧者的負荷感受與失智症病患的記憶退化和行為問題有顯著相關 (Papastavrou, Kalokerinou, Papacostas, Tsangari, & Sourtzi, 2007) ，照顧者在照顧過程因面臨病程的轉 換，致使負荷感受增加。
三、 失智症相關研究現況
失智症目前的治療方式可分為藥物治療與非藥物治療，然而針對已受損的大腦細胞，
藥物治療無法阻止或挽回其繼續退化的狀況，只能使失智症病患的症狀獲得改善或延緩 作用。藥物治療雖無法根治失智症，卻能減少失智症病患造成他人困擾的精神行為症狀，
減少照顧者身心負荷 (謝美芬、顏兆熊，2008) 。然而，除非症狀相當嚴峻，否則治療 方式建議多以非藥物治療為優先考量 (張可臻、陳昭源、林忠順，2008；謝美芬、顏兆 熊，2008) 。現行非藥物治療活動又以懷舊治療、運動介入、輔助療法 (如：音樂治療、
園藝治療等) 三類為主，分述如下：
(一) 懷舊治療 (Reminiscence Therapy)
Wang, Yen, 與 OuYang (2009) 透過懷舊治療研究對 77 位居住於機構環境的失智症 長者影響，其中 38 位實驗組進行懷舊治療，另外 39 位控制組則接受機構照護；八週的 懷舊治療有助於社會干擾行為降低，在身體功能與行為能力則無顯著改變。Hsieh 等 (2010) 招募 61 位輕中度失智症病患，29 位實驗組，32 位控制組，檢視十二週懷舊治療 對改善憂鬱情形與淡漠症狀之研究；結果顯示憂鬱情緒下降，特別在行為與認知淡漠分 數上有顯著的改善。周玉淳、藍育慧與趙淑員 (2008) 則針對一位輕度失智病患進行八 次，每次 30 分鐘的懷舊治療；結果發現病患表情笑容、語言表達內容、社交互動增加，
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焦慮及負面情緒部分皆有改善。
(二) 運動介入
Kemoun 等 (2010) 招募 31 位失智症病患，16 位實驗組進行 15 週身體活動課程，
每週 1 次，每次 1 小時；15 位控制組則不特別做身體活動。結果發現改善認知功能，行 走能力提升。Hauer 等 (2012) 與醫院老年復健門診合作，將 122 位不同失智症類型患 者隨機分配至實驗組與控制組，實驗組實施一套特定、標準化的運動訓練課程，每週兩 次每次 2 個小時的課程；控制組則是每週兩次每次 1 個小時，以低訓練強度的運動介入；
研究目的在於檢視課程是否能改善失智症患者身體功能並提高其肌肉的力量；研究結果 顯示訓練課程在兩組的身體功能與肌肉力量皆有顯著的效果，握力部分兩組進行課程後 無顯著差異；功能性表現上，走路與平衡獲得成效。另外，也有研究針對維持失智症老 人如廁功能進行運動訓練，對 26 位失智症老人執行為期八週下肢負重訓練；研究結果
研究目的在於檢視課程是否能改善失智症患者身體功能並提高其肌肉的力量；研究結果 顯示訓練課程在兩組的身體功能與肌肉力量皆有顯著的效果，握力部分兩組進行課程後 無顯著差異；功能性表現上，走路與平衡獲得成效。另外，也有研究針對維持失智症老 人如廁功能進行運動訓練，對 26 位失智症老人執行為期八週下肢負重訓練；研究結果