第五章 我國《安寧緩和醫療條例》說明與相關爭議
第三節 《安寧緩和醫療條例》之概述
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第三節 《安寧緩和醫療條例》之概述
有關安寧緩和醫療的立法，在立法院共計提出五個版本，而最 後審查會通過的條例主要是以行政院衛生署所提之「緩和醫療條例 草案」版本為主。在條例的名稱上，經協商後正式定為《安寧緩和 醫療條例》（以下簡稱緩和條例）。綜觀此一條例，全文共十五條。
從本條例之立法草案提案說明中，提及該草案之立法精神：「主要 是參考美國國會於 1986 年頒定之《病人自決法案》（Patient’s Self-Determination Act）中（參閱附錄三），對病患醫療自主權之尊 重，讓病患能以預立意願書或指定代理人之方式，依自己的意願來 決定治療方針 244。」以及緩和條例之立法理由：「所謂的安寧緩和 醫療係指對於不可治癒之末期病人，允許醫療人員在尊重其意願等 前提條件下，不作積極性治療或急救而提供緩和醫療，包括減輕或 免除其痛苦、不適症狀之緩解性、支持性安寧醫療照護措施或免除 心肺復甦術，使病人有尊嚴的渡過其生命末期，與安樂死之概念乃 有所區別，以其兼顧病人之尊嚴並尊重其自主權，比較符合國情，
易為目前社會各界接受 245。」可知整個緩和條例法案內容，主要是 規範末期病人「得拒絕心肺復甦術」、「得預立意願書」以及「得指 定醫療代理人」這三件事，而和美國的「病人自決法案」相類似。
法案中的主要內容是第三條至第八條，而第三條是名詞定義，真正 內容則是第四條至第八條，以下即針對部分重要內容說明之：
一、擴大放棄維生醫療的主體範圍
自我國實施安寧緩和醫療以來，其適用對象向來以癌末病人為
244參閱立法院公報，第 89 卷第 28 期，院會紀錄，頁 28。參閱網路資料 http://lis.ly.gov.tw/ttscgi/lgimg?@892800;0052;0059（引用日期 2007.03.21）
245參閱立法院網站之「安寧緩和醫療條例」立法理由，參閱網路資料 http://lis.ly.gov.tw/lgcgi/lglaw。（引用日期 2007.03.21）
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主。然而末期病人並非僅限於癌末病人而已，其他的病症亦有可能達 到末期、不可治癒的情況，如愛滋病（acquired immune deficiency syndrome: AIDS）、神經性疾病如肌萎縮性脊髓側索硬化症（俗稱「漸 凍人」，amyotrophic lateral sclerosis：ALS）以及植物人等。在緩和條 例通過之後，將其適用範圍擴大到「不可治癒的末期病人」，使得緩 和條例的適用對象，不再僅侷限於癌末病人。根據緩和條例第一條規 定：「為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益，特制訂本 條例」以及第三條第二款規定：「二、末期病人：指罹患嚴重傷病，
經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死 亡已不可避免者。」因此在解釋上，只要符合上開末期病人的定義，
即有安寧緩和醫療條例的適用。
二、「拒絕心肺復甦術」意願書之規定
根據緩和條例第三條第一款之規定：「指為減輕或免除末期病人 之痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，或不施行心肺復甦術。」，
而所謂的心肺復甦術依據同條文第三款規定：「指對臨終或無生命徵 象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電 擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。」此一規定與美國加 州的《自然死法案》（Natural Death Act）有相同的內涵246。
緩和條例第四條規定：「末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫 療。前項意願書，至少應載明下列事項，並由意願人簽署：一、意願 人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所。二、意願人接受安寧 緩和醫療之意願及其內容。三、立意願書之日期。意願書之簽署，應 有具完全行為能力者二人以上在場見證。但實施安寧緩和醫療之醫療 機構所屬人員不得為見證人」，其立法理由謂：「為尊重末期病人之自 主權，規定其得立意願書選擇。第二項規定意願書應載明之內容，以 資遵行。第三項規定意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上 在場見證。但實施安寧緩和醫療之醫療機構所屬人員不得為見證人，
246此一法案主要的內容乃是「按病人的意願，不使用高科技的維生方式來延長不可治癒的病人的 瀕死期，而讓病人自然死亡。」參閱趙可式，同前揭註 241，頁 26。
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以昭慎重並免爭議。」故就病人不實施心肺復甦術的意願而言，法條 規定必須以書面方式為之，此規定可以免去醫師日後因醫療糾紛舉證 之困難，同時也使得病人自主權獲得充分保障。
緩和條例雖賦予成年「末期病人」有拒絕施行心肺復甦術的權 利，至於未成年人則依第七條第一項第二款但書之規定，得由其法定 代理人簽署不施行心肺復甦術。至於見證人之資格，雖依緩和條例規 定實施安寧緩和醫療之醫療機構所屬人員不得為見證人之規定，是為 了避免意願書之在場見證人取得過於容易，引發病人自由意願認定上 之爭議外，然似應參考美國《自然死法案》（詳細條文參閱附錄二 7186.5【a】）之規定，病人簽署意願書雖須有二位證人在場，至少其 中一位不得為病人之遺產繼承人，以避免道德上之爭議 247。
三、生前預囑與預立醫療代理人制度的設立
為了病人自主權的落實，除醫師病情的充分告知與賦予病人本身 在醫療決策過程中參與的權利外，在緩和條例裡，另外有兩大重要的 機制：一是生前預囑，一是醫療代理人，而我國有關生前預曯與醫療 代理人的規定，亦僅見於緩和條例中。依據緩和條例第五條之規定：
「二十歲以上具完全行為能力之人，得預立意願書。前項意願書，意 願人得預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無法表達 意願時，由代理人代為簽署。」亦即，當末期病人無法清楚表達意願 時，如果其先前有預立緩和醫療意願書，或預立醫療代理人代為簽署 意願書，則依其意願書之指示施行緩和醫療，醫師在臨床上便可以充 分地尊重病人的意願，而無須面對替病人決定生死抉擇的難題。
為充分體現末期病人的主觀意願和意思自主之實現，故在許多國 家有關安樂死或自然死之立法，其申請人仍以病人本人為限。然而，
口頭或書面申請作為病人適用安樂死的基本原則，如何能解決有關植 物人的尊嚴死的問題呢？我國在立法上對申請主體方面的規定，突破 了必須是由病人本人申請的基本原則。雖該條例在第五條第一項依舊
247參閱姜安波，同前揭註 239，頁 263-78。
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把本人親自預立意願書，作為選擇安寧緩和醫療的前提，但是，與此 同時，為解決臨床實務上面臨的困境，在代理人制度的基礎上， 參考 美國立法例，制定有關 「預立醫療委託代理人」之規定。即當本人由 於意外事件而陷入不可逆的昏迷狀態時，醫 療 委託代理人可以在病人 之前寫好的意願書上簽署，代為決定該病人是否接受安寧緩和醫療。
為了讓國人與醫療機構利於實施安寧緩和醫療照護，衛生署於 2001 年公布「預立選擇安寧緩和醫療意願書」、「選擇安寧緩和醫療 意願書」、「預立不施行心肺復甦術意願書」、「不施行心肺復甦術意願 書」、「不施行心肺復甦術同意書」及「預立醫療委任代理人委任書」
六種格式 248，對於願意接受全部安寧療護內容者，只需簽署「預立選 擇安寧緩和醫療意願書」即可；若只想選擇臨終前放棄心肺復甦術急 救部分，則簽署「預立不施行心肺復甦術意願書」；而目前仍無確定 意向者，可先立下可代替自己表達意願的「預立醫療委任代理人意願 書」；已罹病的末期病人，因面臨醫療方式及臨終處置的抉擇，即可 簽署「選擇安寧緩和醫療意願書」或「不施行心肺復甦術意願書」，
選擇全部或部分安寧療護內容；至於陷入昏迷或意識不清，又未預立 醫療代理人者，臨終前則可由家屬代為簽署「不施行心肺復甦術同意 書」。
至於已簽署的意願書可否撤回？依緩和條例第六條之規定：「意 願人得隨時自行或由其代理人，以書面撤回其意願之意思表示。」立 法理由謂：「意願人得隨時自行或由其代理人以書面撤回其選擇安寧 緩和醫療之意願，其方式不拘，以保障當事人權益。」然而，意願人 撤回選擇緩和緩和醫療之意願時，似應與選擇緩和醫療有類似衛生署 正式公佈之文件，而非方式不拘，以保護執行意願人意願之醫護人員 之權益。
五、有關親屬同意書之規定
依緩和條例第三條第一款之規定：「末期病人意識昏迷或無法清
248參閱網路資料http://www.hospice.org.tw/chinese/relax-4.php（引用日期 2006.04.09）
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楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出具同意書代 替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意 思表示相反。」亦即，病人若在陷入昏迷或無法清楚表達意願前未簽 署意願書或指定代理人，也可由其最近親屬出具同意書拒絕心肺復甦 術，但不得與末期病人於意識昏迷前明示之意思表示相反。換言之，
如果不願親屬在臨死前做出違反自己意願的決定，應及早預立意願書 或醫療委任代理人，明確表達其臨終意願。
至於親屬出具同意書時，其最近親屬之範圍如下：一、配偶。二、
成人直系血親卑親屬。三、 父母。四、兄弟姐妹。五、祖父母。六、
曾祖父母或三親等旁系血親。七、一親等直系姻親。該親屬範圍與順 序係依照該條文之立法理由：「參照『人體器官移植條例施行細則』
曾祖父母或三親等旁系血親。七、一親等直系姻親。該親屬範圍與順 序係依照該條文之立法理由：「參照『人體器官移植條例施行細則』