第三章 植物人之自主權
第五節 植物人之最佳利益
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本文以為，由於病人自主權具有高度的屬人性質，如果單單以病 人家屬主觀意見或是由不確定的條件(例如可推測之承諾)來允許第 三人代為行使，無異是破壞了病人自主權的內涵。在植物人生前並無 具體表示希望在喪失意識後繼續靠維生醫療存活或是終止維生醫療 的清楚願意時，宜參酌上述美國大法官藍奎斯特之見解，加上病人之
「最佳利益」作為討論植物人應否應接受尊嚴死的輔助觀點。
第五節 植物人之最佳利益
對植物人而言，繼續生活下去會造成怎樣的傷害？提早其死亡有 何利益可言？當中實涉及何謂植物人最佳利益之判斷 169。假如病人是 有能力作出決定的話，由病人自己決定甚麼才是符合其最佳利益和他 應該接受或拒絕甚麼治療。但假如病人沒有能力作出決定，也沒有作 出生前預囑的話，則總要由其他人為他作出決定。醫師或法庭其中一 方必須決定甚麼才是符合病人的最佳利益，尤其有關於應否終止維生 醫療時，甚麼才是最恰當的做法？由於自主權意指，即使一個人的決 定不符合他的權益，但我們仍然尊重他基於自主思考所作出的決定，
所以自主權與病人最佳利益並不是完全等同，如此病人之最佳利益為 何？仍需進一步說明。
第一項 最佳利益之意義
因植物人無法自我表達意願，而需由他人代為決定是否施予尊嚴 死時，需考慮以下三項標準：（1）生前預囑（2）「取代判斷原則」
（substituted judgment）（3）「最佳利益原則」（best interests）170。而 運用此三項標準的優先順序則為（1）先於（2），（1）及（2）先於（3）171。
169然而，植物人離開人間到另一個世界會過的比較快樂嗎？他的人性尊嚴會比較得到實現嗎？以 生死學觀點而言，應無人可以斬釘截鐵的回答。
170參閱姜安波，＜重症醫療倫理綜論＞，《內科學誌》，第 4 卷 4 期，1993 年 4 月，頁 263-78。
171參閱 Tom L. Beachamp , James F. Childress,同前揭註 9,page103.
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換言之，判斷植物人可否施予尊嚴死，需先尊重植物人事前的意願，
然後才考慮代理人的決定。
所謂的「取代判斷原則」，即代為決定者試圖以病人的想法，設 想其在相同的情況下，最可能做出的決定。這是一種必須能充分瞭解 病人的個性、思想，而且在以前曾有蛛絲馬跡之證據可以推論為基礎 的方法 172。若病人未曾留下任何想法或任何可依據的證據，或病人從 未有決定能力(如智障者)時，便應遵循「最佳利益原則」。
所謂的「最佳利益原則」，即代理人做決定時必須以病人的最佳 利益為依歸。代理人必須權衡各種選擇的利益(interest)與內在風險/
成本(inherent risk/cost)，最大化病人可得到的利益，從另一角度來 看，就是一種生活品質的考量(quality-of-life criterion)，只要是可能 會影響到病人利益與生活品質的因素都必須被納入考量 173。其實，最 佳利益原則是一個已經被廣泛使用的概念，例如未成年人的法定代理 人，法律本身即推定父母會以子女的最佳利益而為決定 174，因而為最 佳 之 代 理 人 。 只 有 少 數 例 外 情 形 ， 如 耶 和 華 見 證 人 （ Jehovah's Witnesses）的父母拒絕影響其子女生命存續的輸血，此時父母的決定 不一定符合小孩之最佳利益 175。
第二項 最佳利益之判斷標準
如何判斷以何種方式結束生命最符合病人的最佳利益？國家是 否有必要透過立法強加一些一致且普遍的觀點到人們身上，而鼓勵人 們盡可能地為他們日後可能需受到的照顧預作準備（如預立生前預
172參閱 Tom L. Beachamp , James F. Childress,同前揭註 9,page99
173參閱 Tom L. Beachamp , James F. Childress,同前揭註 9,page103.
174參閱民法第 1089 條：「對於未成年子女之權利義務，除法律另有規定外，由父母共同行使或 負擔之。父母之一方不能行使權利時，由他方行使之。父母不能共同負擔義務時，由有能力者負 擔之。父母對於未成年子女重大事項權利之行使意思不一致時，得請求法院依子女之最佳利益酌 定之。法院為前項裁判前，應聽取未成年子女、主管機關或社會福利機構之意見。」即有關未成 年子女最佳利益酌定之規定。另參閱 Tom L. Beachamp , James F. Childress,同前揭註 9,page102.
175參閱楊秀儀，同前揭註 138，頁 107-113。
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囑）。如果人們為日後照顧預作準備時，國家法律應將該決定權交給 他們的親人或最近親屬，讓這些人來做決定怎麼作才能符合當事人的 最佳利益 176？最佳利益的標準為何？哪些標準需要被考慮？最佳利 益考量的因素是否應限縮於生理上的呢？還是包括精神上的痛苦 呢？
「最佳利益」的含義比「最佳的醫療利益」更為廣泛，亦即為病 人「最佳利益」著想的治療，而不單只是對病人的健康的最佳選擇，
它亦顧慮到病人的整體利益及所知道他們的一貫信念。同樣的，植物 人的「最佳利益」並不限於他們的最佳醫療利益，因此，兩名無決定 能力而身體健康情況相似的病人，便可能會有不同的「最佳利益」考 量。換言之，在標準選擇時，「最佳利益」亦存在有高度的不確定性，
而須依不同個案為不同酌定。是以，「最佳利益」判斷的標準至少應 包括病人在有行為能力時的意願和信念、病人的一般健康與精神狀 況，病人的性向與價值意識以及病人的宗教信仰等。如果「最佳利益」
考量的因素包括精神上的痛苦，由於植物人並無精神上的痛苦可言，
故以「最佳利益」終止植物人的維生醫療似乎就失去其正當性。
「最佳利益」的概念來自於家長式作風(paternalistic)177，故有時
「最佳利益」的概念被過度擴張，以致於那些和病人利益或負擔無關 的因素都會被納入考量。例如當父母尋求法院允許將無行為能力的年 幼小孩的腎臟捐給年長小孩時，父母所考慮捐贈者的最佳利益，可能 是捐贈的行為代表一種無私的表現，如果不捐贈腎臟給年長小孩，進 而導致年長小孩的死亡，將可能造成年幼小孩精神上的創傷 178。當這 些無關的因素考量無法完全被排除時，我們必須對這些考量因素保持 懷疑的態度，並以程序加以控管（例如設立委員會進行監督的方 式）179。
176參閱朗諾‧徳沃金（Ronald Dworkin），郭貞伶、陳雅汝譯，同前揭註 56，頁 245。
177Paternalism : a policy or practice of treating or governing people in a fatherly manner, especially by providing for their needs without giving them rights or responsibilities.
178The classic case is Strunk v. Strunk,445 S.W.2d 145(ky 1969),which considered these benefits in terms of a standard of substituted judgment.
179參閱 Tom L. Beachamp , James F. Childress,同前揭註 9,page 103.
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家屬若和病人關係冷漠，又因照顧病人身心俱疲，財物日愈耗絕，
因而否定，藐視或對抗病人意願的事例也所在都有。因此，有時家屬 是否能真正代表病人行使終止治療權，尚有商榷之餘地 180。再者，究 竟依何標準來決定植物人的治療，是依「最佳利益」，還是其他社會 認定的標準。事實上，無論依那一種標準，都不脫代理判斷者的揣測、
想像和虛構，以一個理性者的立場，研判若當事人在事發狀況下意識 清醒、機能健全，會做何種的判斷和抉擇。這種代理人判斷無論多麼 嚴謹和審慎，仍難以判定是否為當事人的意願。尤其在自由多元的社 會裡，並無所謂的利益單一標準。因此，代理判斷也不過是穿上病人 的心理外衣，儘量假設當事人實際之需求、渴望和價值觀，如是而 已 181。
一旦承認植物人擁有自主權之後，倘依其「最佳利益」判斷而欲 對植物人施予尊嚴死時，可能面臨的刑事責任為何？本文在下一章作 進一步的分析。
180參閱陳明進，同前揭註 15，頁 234。
181參閱 Ezekiel J. Emanuel，柳麗珍譯，《臨終之醫療倫理》（The End of Human Life－Medical Ethics in A Liberal Policy），台北：五南圖書出版社，1999 年 1 月初版。