第三章 植物人之自主權
第四節 自主權之界限與爭議
國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
述學者所謂醫療法之規定與「告知後同意法則」之目的相違的問題；
再從《醫師法》第十二條之一的其立法理由：「為保障病人及其家屬 之權利，規定醫師有告知病情等事務之義務」可知 149，雖無法直接導 出《醫師法》中有徵求病人同意之結論，然而從醫療資訊的告知以保 障病人及其家屬之權利觀之，亦存有病人行使醫療拒絕權的期待可能 性，故不影響告知後同意法則於臨床實務上的應用。
即令無法從現行醫事法規中衍生出「告知後同意法則」適用於醫 病關係之規定，但是根據通說認為醫療契約屬於委任契約的性質 150， 故就受任人應依委任人之指示處理事務以及受任人對委任人有一報 告義務而言 151，是不難為「告知後同意法則」找到法理上的基礎。綜 言之，醫師在執行醫療行為之前有報告病人病情之義務，而病人經由 醫師之說明義務以及與其充分討論病情後，指示醫師為其執行醫療事 務，如此，方能落實病人的告知後同意權。
第四節 自主權之界限與爭議
雖然自主權在美國被大多數州所承認，而肯定其與生存權同屬
「不可侵犯之人權」，惟其核心概念尚未全然建立，故自主權之承認 如非有一定嚴格之要件限制，無異為變相之謀殺，且亦增加醫療糾紛 之機會，造成未受其利，先蒙其害的困境 152。故有必要針對自主權行 使的界限作進一步的討論，以解決自主權可能引發的爭議。
149參閱立法院公報第 90 卷第 85 期，院會紀錄，頁 424。
150參閱史尚寬，《債法各論(上冊)》，自刊，1986 年 11 月版，頁 361；林誠二，《民法債編各論(中 冊)》，台北，瑞興圖書，2002 年初版，頁 71-2；最高法院 53 年度台上字第 2354 號民事裁判、
同院 70 年度台上字第 1049 號民事裁判、同院 82 年度台上字第 267 號民事裁判、同院 92 年度台 上字第 1057 號民事裁判、臺灣高等法院臺中分院 92 年度上字第 121 號民事判決、臺灣臺中地方 法院 90 年度重訴字第 1045 號民事判決等。
151《民法》第 535 條(受任人之依從指示及注意義務)：「受任人處理委任事務，應依委任人之指 示，並與處理自己事務為同一之注意，其受有報酬者，應以善良管理人之注意為之。」；同法第 540 條規定(受任人之報告義務)：「受任人應將委任事務進行之狀況，報告委任人，委任關係終 止時，應明確報告其顛末。」。
152參閱楊富強，同前揭註 22，頁 73。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
第一項 自主權之界限
基於尊重病人的自主權，病人對於是否進行醫療行為有決定的權 利，已如本文上述，惟病人的自主權是否應予絕對性的尊重？病人的 自主權應否有界限？換言之，人的自由應該給予絕對的保障嗎？尤其 此類提問涉及安樂死或尊嚴死時，更顯嚴肅。當病人選擇拒絕醫療而 可預見其將面臨死亡的結果時，我們是否仍然應尊重病人的自主權？
在臨床實務上，病人的決定經常與醫師的要求一致，而能朝疾病治癒 與生命救助的方向努力，惟若病人作出超乎合理判斷且可預見死亡結 果的決定時，病人自主權應否尊重的爭議即會產生。
如同其他的基本人權，自主權並不是沒有限制地被保障，在人類 群居的生活中，自主權係建立在自我負責的態度上，與家庭、社會、
國家產生各式各樣的關聯，而不是一種隔離的自我，此種關聯導致自 主權必須受到限制。當涉及一般利益或第三者的權利時，自我放棄或 自傷行為即應被阻止，而國家保護生命的義務和尊重生命的態度，並 將之視為普世價值，而被歸類於一般法益之中 153。如世界人權宣言於 第二十九條第二款宣示：「人人在行使他的權利和自由時，只受法律 所確定的限制，確定此種限制的唯一目的在於保證對旁人的權利和自 由給予應有的承認和尊重，並在一個民主的社會中適應道德、公共秩 序和普遍福利的正當需要。154」即是說明每個人在行使自主權的同 時，仍應考慮他人自主權的實現與社會整體秩序與福利。
既然病人自主權屬於我國憲法所保障之基本權，而憲法對於基本 權之限制，係採取直接限制與間接限制兩種方式 155，前者如憲法第十
153參閱陳英淙，＜論長期昏迷且意願未明者之死亡協助--兼釋疑「死亡協助」一詞＞，《月旦法 學雜誌》，121 期，2005 年 6 月，頁 176。
154聯合國大會 1948 年 12 月 10 日 第 217A(III)號決議通過並宣佈。參閱網路資料 http://wildmic.npust.edu.tw/sasala/human%20rights.htm(引用日期 2007.01.20)
155大法官會議第 414 號解釋部分不同意見書：大法官吳庚、蘇俊雄、城仲模：「至於對各種權利 之限制，則採憲法直接限制及間接限制二種方式，前者如憲法第十七條之參政權，依第一百三十 條則限制年滿二十歲始有選舉之權，年滿二十三歲有被選舉權；後者則為憲法委由法律限制之 謂，憲法第二十三條即屬典型之憲法間接限制。」
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
七條之參政權，依第一百三十條明文規定限制年滿 20 歲始有選舉之 權，年滿 23 歲有被選舉權；後者則為憲法委由法律加以限制，而憲 法第二十三條即屬典型之憲法間接限制 156。因此，我國有關病人之自 主權之限制，亦採間接限制之方式，故基於法律或法律授權之行政命 令，亦受憲法第二十三條比例原則之限制。
如我國基於公共衛生政策 157，強制國人接受特殊治療，完全不考 量病人個人意思，如此係限制自主權之行使，則必須通過憲法第二十 三條之檢驗。換言之，當自主權的行使將影響到第三人權益時，甚至 造成第三人明顯而立即的危害時，該自主權有必要限制其行使的範圍 及方式，例如植物人已經懷孕時，則不得以尊重植物人之自主權為由 而終止維生醫療，造成胎兒死亡結果。除非植物人已瀕臨死亡，否則 仍應維持植物人的維生醫療，讓胎兒順利生產158。然而，自主權在其 界限範圍內，其權利的行使仍非毫無爭議，尤其面對無法表達自主意 願的植物人時，更顯棘手。
第二項 自主權之爭議
眾多有關植物人自主權之討論，大都以維持植物人生命權的觀點 出發，縱然植物人生前之真實意願不明，仍堅持讓其繼續生存下去，
這雖然沒有與病人自主權直接衝突，但是植物人乃是缺乏決定能力以 實踐其自主權，故維持生命權的結果將使得自主權根本上不能存 在 159。現實中，病人的意識不明，自己不能作出決定的時候，需要有 病人的意思的補充說明，因此產生了病人推定意思的認定問題。如果
156憲法第 23 條規定：「以上各條列舉之自由權利，除為防止妨礙他人自由、避免緊急危難、維持 社會秩序，或增進公共利益所必要者外，不得以法律限制之。」
157涉及公共利益的事物上，法律規定當事人或他人並無拒絕接受治療的自由，例如《傳染病防治 法》第 43 條、《後天免疫缺乏症候群防治條例》第 10 條、《精神衛生法》第 21、23 條、《刑法》
第 91 條、《優生保健法》第 6 條。
158至於植物人生下的嬰兒大多具有多重殘障，而主張應將胎兒人工流產，則屬另一層次的問題，
本文不予討論。
159參閱朗諾‧徳沃金（Ronald Dworkin），郭貞伶、陳雅汝譯，如前揭註 56，頁 264。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
有病人事前的意思表示如書面或口頭的表示，依照其表示，就是所謂 的自主權的落實。如果沒有事前意思表示的情況下，以家屬的意思來 推定病人的意思，這時會產生了家屬的意思是否真的代表病人的意思 的問題。
如果根據里斯本病人權利宣言（Declaration of Lisbon on the Rights of the Patient）之「在疑惑中選擇生命」（in dubio pro vita）原 則，則在病人無明確之意願表示前，應盡力維護病人的生命與權 益 160。然而，美國首席大法官藍奎斯特在庫珊一案中作出判決時曾提 及多宗美國案例， 他強調：「在該等案例中保存人命雖是國家的利益 所在 161，法庭裁定無行為能力者仍保留拒絕接受治療的權利，理由是 不應僅因某人對本身的自作決定的權利被侵犯無法意識，而使該人失 去這項權利。如果有明確證據證明無行為能力者本來是會行使這項權 利，這項權利便可由作決定的代理人按『主觀』準則來行使。但凡上 述證據欠缺，法庭便會裁定個人權利仍可在某些情況下按客觀的『最 佳利益』準則來行使。故此，假若有一些可信證據證明某人本來是希 望終止治療，但這些證據又不足以清楚確立在該人的主觀準則下該人 的意願是什麼，而延長性命所得到的滿足卻明顯抵不上身體痛苦這個 重擔，那麼治療便可按『有限度的客觀』準則予以終止。如果沒有可 信證據，而病人所受的痛苦亦令到進行維持生命治療不人道，便可按
『純客觀』準則來終止治療。若然上述各種條件一概欠缺，法庭的裁 定是寧可有錯也要保存性命。162」換言之，植物人的自主權不因欠缺 自我表達意思而喪失，仍可透過代理人的主觀認定，或是綜合客觀的
160參閱李效智，＜安樂死的倫理反省＞，國立臺灣大學文史哲學報，1996 年 12 月，參閱網路資 料http://210.60.194.100/life2000/professer/johannes/articles/4euthanasia.htm (引用日期 2006.12.10)
161法官所提述的案例包括以下各宗：Quinlan, 70 N.J. 10; Garger v New Jersey, 429 U.S.922;
Superintendent of Belchertown State School v Saikewicz, 373 Mass. 728; Re Storar, 52 N.Y. 2d 363;
以及 Re Conroy, 98 N.J. 321.
162轉引「香港法律改革委員會」，代作決定及生前預囑小組委員會諮詢文件－「醫療上的代作決 定及生前預囑」，頁 35。參閱網路資料www.hkreform.gov.hk/tc/docs/decision-c.doc(引用日期 2006.12.08)
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
最佳利益條件加以行使，如在主、客觀條件下，皆無法認定植物人的 真實意思時，則仍需維持植物人的生命。
有國內學者參考德國實務判決，以「可推測之承諾」作為取代植 物人無法表達自主意願時，可否接受尊嚴死之判斷標準，並要求在客
有國內學者參考德國實務判決，以「可推測之承諾」作為取代植 物人無法表達自主意願時，可否接受尊嚴死之判斷標準，並要求在客