植物人尊嚴死之爭議－兼論我國《安寧緩和醫療條例》之修法芻議 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學法律學系碩士班學位論文. 植物人尊嚴死之爭議政治. 大. 立－兼論我國《安寧緩和醫療條例》之修法芻議. ‧ 國. 學. ‧. The argument of death with dignity for persistent vegetative state--the suggestion of amendments for Hospice Palliative Care Act. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. e. i. i n U. v. ngch 指導老師：黃源盛教授陳子平教授. 研究生：劉宜廉學. 號：91651049. 中華民國九十六年七月四日.

(2) 中文摘要立法院於 2000 年 5 月 23 日三讀通過《安寧緩和醫療條例》，該條例為醫師、病人及其親屬對於末期病人的臨終照顧提供了一套可依循的法則。在此法則下，醫師可以依據醫療專業來提供病人及其家屬最適當的醫療照顧。惟因醫療科技之發展日新月異，植物人之人性尊嚴與自主權的討論隨著尊嚴死運動的倡議而益受關注，故此一課題深具理論與實務上重要性，然而，我國《安寧緩和醫療條例》對此問題則仍保持沈默。究竟植物人是否有選擇尊嚴死的權利？在意願不明下，誰可以決定或判斷植物人生命的終點？我國目前的法規範對植物人自. 政治大. 主權的態度為何？成為本文嘗試釐清之問題，然此亦涉及植物人尊嚴死理論發展之爭議。. 立. ‧ 國. 學. 由於植物人尊嚴死不只是關係到醫學、倫理規範，同時也牽涉到病人家屬的經濟與精神負擔、國家的社會福利政策、宗教道德與一般. ‧. 社會人士的心理感受，最後仍需獲得國家立法之支持，才能決定對植. y. Nat. 物人施予尊嚴死的合法性。故本文先就安樂死之理論發展作一回顧，. sit. 針對安樂死與尊嚴死之定義與差異提出釐清，援引國外立法例及判決. er. io. 見解，透過國人目前對安寧緩和醫療之認識，以肯定病人自主權的立. n. al 場出發，重新審視植物人自主權的問題。再以我國目前《安寧緩和醫 iv. n U 療條例》的立法檢視之，嘗試就現行法缺失及實務操作的困境提出修 engchi. Ch. 法建議，並結合生前預囑的觀念，作為日後討論與制定植物人尊嚴死立法的重要參考。. 關鍵字：安樂死（Euthanasia）；尊嚴死（Death with Dignity）；植物人 (Persistent Vegetative State; PVS)；病人自主權(Patients' Self-Determination )；病人最佳利益(the best interest)；安寧緩和醫療條例（Hospice Palliative Care Act）. i.

(3) The Legislative Yuan, on May 23, 2000, passed the third reading of the Hospice Palliative Care Act (HPCA), which provides regulations for the care of terminally ill patients for physicians, patients and their family members. Under the HPCA, physicians are guided to provide the appropriate care to patients suffering terminal illness. With the advent of modern medical technology, ethical issues involving the theoretical and practical importance of death with dignity raise questions concerning self-esteem and self-determination for people in persistent vegetative state (PVS). Nevertheless, the HPCA remains silent and unresolved in its treatment of many of these issues. For instance, do PVS patients have the. 政治大. right to choose to die with dignity? In the absence of clear intention, who. 立. has the ultimate right to decide or judge whether to end a PVS patient’s life?. ‧ 國. 學. What is the State’s attitude regarding self-determination of PVS patients under the current law? This paper attempts to explore the aforementioned. ‧. questions within the framework of the debate on dignified death for PVS patients. Death with dignity for PVS sufferers is a serious issue which not. y. Nat. sit. only relates to medical and ethical principles but also to the financial and. er. io. spiritual burden of family’s members, the nation’s social welfare policies,. n. a understanding of the general religious beliefs, and the v citizenry. Clarity is. i l C n crucial because legislative duehprocess i U before the execution of e n g cis hrequired. death with dignity for PVS patients. This paper opens with a review of the theory of euthanasia and clarifies the difference between euthanasia and death with dignity. The paper then cites related legislation and judicial opinion from other countries, before re-evaluating the critical question of self-determination for PVS patients. Additionally, the paper turns to an examination of the current HPCA and proposes suggested amendments to the legal flaws which are currently encountered in practice. Through incorporation of the concept of living will, this paper concludes with suggestions pertinent to the drawing up of the Death with Dignity Act in the future. ii.

(4) 植物人尊嚴死之爭議－兼論我國《安寧緩和醫療條例》之修法芻議目次第一章前言……………………………………………………1 第一節研究動機與問題意識…………………………………………1 第二節研究範圍與方法………………………………………………4 第二章安樂死與尊嚴死之發展與爭議…………………………………5. 政治大. 第一節安樂死之發展…………………………………………………5. 立. 第一項安樂死之涵義……………………………………………6. ‧ 國. 學. 第二項安樂死之分類……………………………………………9. ‧. 第三項國外安樂死判決與立法………………………………11. sit. y. Nat. 第一款日本法院的判決……………………………………12. er. io. 第二款美國法院的判決與立法……………………………16. n. al 第三款英國法院的判決……………………………………22 iv 第四款. n U engchi 荷蘭積極安樂死立法………………………………25. Ch. 第二節從安樂死到尊嚴死…………………………………………27 第一項安樂死與尊嚴死之異同………………………………27 第一款尊嚴死之定義……………………………………28 第二款安樂死與尊嚴死之分離…………………………29 第二項尊嚴死合法化之爭議…………………………………31 第一款贊成尊嚴死合法化之觀點………………………32 第二款反對尊嚴死合法化之觀點………………………33 iii.

(5) 第三款本文見解…………………………………………36 第三章植物人之自主權………………………………………………37 第一節植物人之定義………………………………………………37 第二節自主權之內涵與發展………………………………………40 第一項自主權之內涵…………………………………………40 第二項自主權之發展…………………………………………42 第三節我國現行法對自主權之規範………………………………44 第一項第二項. 政治大告知後同意權…………………………………………46 立拒絕醫療權……………………………………………44. ‧ 國. 學. 第四節自主權之界限與爭議………………………………………48 第一項自主權之界限…………………………………………48. ‧. 第二項自主權之爭議…………………………………………50. Nat. sit. y. 第五節植物人之最佳利益…………………………………………53. er. io. 第一項最佳利益之意義………………………………………53. n. a. v. l C 第二項最佳利益之判斷標準…………………………………54 ni. hengchi U. 第四章植物人尊嚴死之刑事責任……………………………………57 第一節. 尊嚴死與構成要件該當性…………………………………58. 第二節. 尊嚴死與阻卻違法事由……………………………………63. 第三節. 尊嚴死之有責性……………………………………………70. 第五章我國《安寧緩和醫療條例》說明與相關爭議…………………72 第一節安寧緩和醫療之概念………………………………………72 第二節《安寧緩和醫療條例》之立法背景與過程…………………75 第一項《安寧緩和醫療條例》立法背景…………………………75 iv.

(6) 第二項《安寧緩和醫療條例》立法過程…………………………78 第三節《安寧緩和醫療條例》之概述……………………………79 第四節《安寧緩和醫療條例》之相關爭議…………………………84 第一項法案名稱之爭議…………………………………………84 第二項末期病人定義之爭議……………………………………85 第三項有關終止維生醫療之爭議………………………………89 第一款終止維生醫療範圍之爭議……………………………89. 政治大第三款終止維生醫療方式之爭議……………………………96 立第二款終止維生醫療條件之爭議……………………………93. ‧ 國. 學. 第四項代理權之爭議……………………………………………98 第一款家屬代理權之爭議……………………………………99. ‧. 第二款未成年人代理權爭議………………………………100. Nat. sit. y. 第三款醫療委任代理權之爭議……………………………102. er. io. 第六章修法芻議與結論………………………………………………104. n. a. v. l C 第一節植物人尊嚴死之立法……………………………………104 ni. hengchi U. 第二節生前預矚之推動…………………………………………110 第一項《醫療法》之修訂……………………………………110 第二項健保 IC 卡之生前預矚登錄…………………………111 第三節結論………………………………………………………112 參考文獻 ………………………………………………………………114 附錄一、安寧緩和醫療草案比較………………………………………119 附錄二、美國加州《自然死法案》……………………………………121 附錄三、美國聯邦《病人自決法案》……………………………………127 v.

(7) 附錄四、美國奧勒岡州《尊嚴死法案》………………………………130 附錄五、我國《安寧緩和醫療條例》…………………………………136 附錄六、我國《安寧緩和醫療條例施行細則》………………………139. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. vi. i n U. v.

(8) 第一章前言. 任何人都要死，自然的死亡是自然對人所執行的、必然的、無法逃避的絕對的法律 1。 --黑格爾（Georg Wilhelm Friedrich Hegel，1770 年-1831 年）. 政治大器，在生命的意義已然消失之後，在生命的權利已然喪失之後，像個立某種情況下茍延殘喘是很下流的行為，只能怯懦地依賴醫師和機. ‧. ‧ 國. 學. 植物人般地活下去，這種行為應該受到社會嚴厲地譴責 2。. --弗萊得里希‧尼采（Friedrich Nietzsche，1844-1900）. er. io. sit. y. Nat. n. a. v. l C研究動機與問題意識第一節 ni. hengchi U. 生命的價值是什麼？生命何時結束？人類是否有選擇死亡的權利？誰又可以代替他人決定生命的終結？有謂：「生命實為可貴，每一個人的生命皆較整個地球為重要。」 3故有論者認為以人工方式提. 1. 參閱黑格爾著，《哲學史演講錄》；轉引自段德智著，《死亡哲學》，台北：洪葉文化，1994 年，頁 235。 2 參閱尼采著，《偶像的黃昏》 (The Twilight of the Idols)，轉引朗諾‧徳沃金 Ronald Dworkin；郭貞伶、陳雅汝譯，《生命的自主權》（Life’s Dominion），台北：商周出版社，2002 年，頁 244。 3 參閱 1943 年日本最高法院判決，轉引陳子平，＜論安樂死與刑事責任＞，《現代刑事法與刑事責任，蔡教授墩銘先生六秩晉五壽誕祝壽論文集》，台北，月旦出版公司，1997 年，頁 456。 1.

(9) 早結束生命，是對上帝所賜予的生命的莫大侮辱 4。死亡雖是人生不可避免的事實，然而，自 1970 年代高科技的醫療如血液透析（renal dialysis）、呼吸器（mechanical ventilation）、心臟用藥（cardiac medications）以及其他急重症醫療照顧（intensive care units）的不斷精進，改變了生命應到達的終點 5。生死界線變得模糊，原本必死無疑的疾病如今能夠得到控制，但也使得求生的過程存在著更精緻的刑罰，讓病人即使處於極端痛苦之中，生命仍然繼續延長下去 6。. 政治大會寧可選擇結束生命，因為生命的存續本身不再是最高的價值。現代立. 然而，當人只能過一種無意識的、植物人似的生活，很多人也許. 醫學是否需要無意義的延長生命？近年來在歐美日等先進國家以及. ‧ 國. 學. 我國，愈來愈多的人們都對「死亡是什麼」表示關注，而從科學、哲. ‧. 學等觀點，極力主張腦死或植物人狀態，已算是「死亡」的人也愈來愈多，但直至今日，仍無共識或定論 7。. y. Nat. io. sit. 如何協助瀕死病人有尊嚴的面對死亡，避免高科技延長生命所造. er. 成的痛苦，以致相對限縮病人醫療自主權，雖在醫學倫理中有相當共. n. a. v. l C 識 8，惟是否需不顧一切代價以延長植物人生命的作法，則仍存在極 ni 9. hengchi U. 大的爭議。如美國學者所謂的「繁多的科學醫療裝備，來維繫著已失去一切希望的一絲生命。這可能變成為了保存現有的象徵性生命徵象所做的最浪費、最可笑的作法，而最終的，完全的死亡也只是暫時. 4. 17 世紀的英國哲學家約翰‧洛克（John Locke）就是基於這樣的立場反對自殺。參閱 Darr K. Ethics in Health Services Management. fourth edition. Health Professions Press. 2005, page 229. 6 參閱尚-多明尼克．鮑比（Jean-Dominique Bauby）著，邱瑞鑾譯，《潛水鐘與蝴蝶》（Le Scaphandre et le papillon），台北，大塊文化出版，1997 年，頁 4。 7 參閱傅偉勳，《死亡的尊嚴與生命的尊嚴-從臨終精神醫學到現代生死學》，台北，正中書局，2006 年 4 月，頁 13。 8 參閱黃仲夫，《刑法精義》，台北，元照出版社，2006 年 9 月修訂新版，頁 123。 9 參閱 Tom L. Beauchamp and James F. Childress, Principles of biomedical ethics. fifth edition. Oxford,2001,page120. 5. 2.

(10) 地受挫、受阻而已。」 10 基於人性尊嚴考量，安樂死成為當代美國、加拿大、荷蘭、比利時、英國、澳洲及其他已開發國家關注的焦點，進而引發對於病人可否實施安樂死的激辯。相較之下，目前若在台灣實施安樂死，則可能涉及刑法第二百七十五條之加工自殺罪，故從植物人王曉民的家屬屢次寫陳情書給立法院 11，要求准許王曉民安樂死之後，立法委員曾多次連署發起有關安樂死的條例草案及舉辦公聽會（參閱附錄一）。當面對如此複雜的攸關生死議題，法律的制定一向顯得緩慢而謹慎。遲至 2000 年 5 月 23 日我國立法終於通過《安寧緩和醫療條例》，可知. 政治大. 立法之困難度與爭議性不難想見。. 立. 然而，檢視該條例之內容，除有許多法條上適用之爭議外，只能. ‧ 國. 學. 算是自然死的法條明文化，未能解決社會存在許多植物人可能要求尊. ‧. 嚴死的問題 12，而這卻是當代社會不得不去面對的課題。尤其，當安樂死立法之國家，其所適用之對象，多侷限於患有絕症的末期病人. Nat. sit. y. 時，若病人意識昏迷未曾表示其生死意願，能否藉由他人（醫師或家. er. io. 屬）以尊重人性尊嚴之立場，提早結束其生命，以免除其痛苦？即以. n. 所謂尊嚴死的方式提早結束其生命？植物人的生命權與自主權該如 a v. i l C n 何取得平衡？這些都是本文所關注，也希冀探求解決的問題。 hengchi U. 10. 參閱許爾文．努蘭（Sherwin B. Nuland）著，楊慕華譯，《死亡的臉》，台北，時報出版社，2006 年 11 版，頁 242。 11 王雲雷、趙錫念夫婦生前，日日夜夜守候在愛女王曉民身旁，總盼望她有醒過來的一天，但夫婦倆都等不到這一天，先後抱憾以終。王曉民於 1963 年 9 月 17 日上學途中，被後方疾駛而來的計程車撞成重傷，隨後被判定為植物人，當時年僅 17 歲。1982 年開始，王曉民之母趙錫念就不停地向政府陳情，期望讓王曉民安樂死，但屢次陳情都無回音。1996 年趙錫念因胃癌過世，王曉民的三位妹妹在母親走後答應父親王雲雷，若父親比曉民早走，妹妹們將代為照顧。1999 年，王雲雷撒手人寰，三位妹妹對姊姊不離不棄。2004 年，王家人將王曉民送到醫療機構靜養，並雇用兩名菲傭協助醫護人員代為照顧。「大姊活得很辛苦，也很殘酷。」王曉民的三妹王曉義談起姊姊王曉民，忍不住哽咽說：「我們不要再看到她那麼可憐，希望大家把她忘掉」。參閱聯合新聞網，各國與安樂死有關之爭議案例，http://gsrat.net/news/newsclipDetail.php?ncdata_id=3123。（引用日期 2006.11.03） 12 參閱立法委員賴士葆拯救植物人公聽會（2005.05.13）；據內政部在 2003 年的統計，台灣有 4 千 3 百個植物人領有殘障手冊，若包括家屬未辦理或不知可以辦理殘障手冊的人數在內，估計有 6 千人；美國據 1996 年統計每年有 1 萬 5 至 2 萬 5 的植物人，參閱 Payne K. Taylor RM. Stocking C. Sachs GA. Physicians' attitudes about the care of patients in the persistent vegetative state: a national survey.[see comment]. Annals of Internal Medicine. 1996 ;125(2):104-10. 3.

(11) 第二節研究範圍與方法本文之研究範圍，除釐清安樂死與尊嚴死之概念與爭議，討論植物人之自主權利，檢討目前安寧緩和醫療條例之立法缺失與實務執行上之困境，並回應植物人尊嚴死立法化的論點與立法要件。本文之研究方法，具體的素材上，於有關安樂死及尊嚴死的專題討論以參考國內外學術專書、研究論文、報告、期刊、報紙、相關研討會的會議記錄、各國實際案例及相關法案、國內、外博碩士論文及網際網路（internet）中相關網站（website）與新聞報導等為主。案例. 政治大只有二個案例涉及卑親屬殺害植物人的尊親屬的殺直系血親尊親屬立. 判決部分主要引用美國、日本、英國等相關案例，至於我國法院因為. ‧ 國. 學. 罪判決 13，無法做出統計學上有意義的分析。關於立法層面的參考材料，國外立法例包括美國加州《自然死法案》、奧勒岡州《尊嚴死法. ‧. 案》、聯邦《病人自決法案》以及荷蘭的《安樂死法案》。在國內，則主要是立法院有關安樂死立法的聽證會紀錄、立法說明過程及院會. Nat. n. al. er. io. sit. y. 會議討論紀錄、安樂死法草案，以及現行安寧緩和醫療條例內容等等。. Ch. engchi. 13. i n U. v. 參閱臺灣士林地方法院刑事判決 89 年度重訴字第 14 號；臺灣雲林地方法院刑事判決 91 年度重訴字第 6 號，臺灣高等法院臺南分院刑事判決 92 年度上訴字第 29 號。參閱司法院網站法學資料檢索系統，http://jirs.judicial.gov.tw/Index.htm。（引用日期 2006.11.03）. 4.

(12) 第二章安樂死與尊嚴死之發展與爭議. 一旦生命的痛苦超過死亡的恐怖，一個人就會結束他的生命。 -- 叔本華（Arthur Schopenhauer，1788--1860）. 第一節. 安樂死之發展. 政治大. 有關「安樂死」詞義的歷史性發展，西方從古希臘時代十七、八. 立. 世紀以降，一直是以「理想的善終、平安、舒服、自然而無痛苦的死. ‧ 國. 學. 亡」來理解。所以在古希臘時代，無論是希臘人或羅馬人，並不反對自殺，司法官員甚至提供毒藥給想自殺的人服用。羅馬人受到斯多亞. ‧. （stoic）學派的影響，認為若能獲得善終，就是一種至善（summum bonum）14－「一個善終可以榮耀整個生命」（A good death gives honor. y. Nat. sit. to a whole life）15。希臘三大哲人中的蘇格拉底（Socrates，Ca.470--399. er. io. B.C）和柏拉圖（Plato，Ca.428--348 B.C）認為痛苦和疾病所帶來的. n. al 折磨就構成自殺的理由。傳統的安樂死理論，也多是圍繞著協助病人 iv n. C. h e n g c，h 從不堪忍受的死亡病痛中解脫為核心使病入膏肓的病人能無痛苦地 i U 結束生命。. 然而，原本以「善終」的理念出發的安樂死，於阿道夫‧希特勒（Adolf Hitler，1889--1945）以其漠視個人生命、重視整體民族生存的基本立場，配合社會達爾文主義（Social Darwinism）的選擇觀念－強者適合生存於社會，再加上經濟的計算與種族主義的意識型態，倡議清除「無價值生命」（Die Verrichtung des lebensunwertens Lebens）國家才有多一些的資源培養健康、有用的下一代的觀念，主張將身體 14. Summum bonum (Latin for the highest good) is an expression used in philosophy, particularly in medieval philosophy, to describe the singular and most ultimate end which human beings ought to pursue. 參閱網路資料 http://en.wikipedia.org/wiki/Summum_bonum.（引用日期 2006.11.03） 15 參閱陳明進，＜安樂死問題初探＞，《台東師院學報》，12 期（上），2001 年 6 月，頁 211-241。 5.

(13) 或心智殘障、老年、呆滯或五年無法工作的精神病人殺死，將安樂死合法化。如此偏激的主張以實踐種族主義的淘汰與殺害，讓各界人士對安樂死的態度更趨保守和戒慎 16。自 1930 年代起，安樂死的合法化運動開始發展，全世界第一個自願安樂死的團體「The Voluntary Euthanasia Society（或稱 Exit）」於 1935 年正式在英國成立，創始人為 Lord Moynihan 和 Dr. Killick Millard；美國自願安樂死的團體名為死亡權協會（Society for the Right to Die）亦於 1938 年成立，並提出相關法案，但未能通過立法。1973 年、1976 年、1986 年於荷蘭、日本、德國紛紛成立自願安樂死團體。. 政治大們能否規劃自己的死亡? 這類問題在過去早已廣受醫學、倫理、法立不同的理論與論辯在世界各地激烈地進行，究竟「生死由誰決定」? 我. ‧ 國. 學. 律、哲學與宗教等領域的討論，然而數十年過去了，這個「生與死的議題」至今仍具有高度爭議性。. ‧. 隨著科學和醫學的突飛猛進，延長生命的困難度下降，但這也經. y. Nat. 常伴隨著痛苦和折磨，所以基於尊重病人的自主權，讓病人得拒絕不. io. sit. 想要的治療，以避免預後生活品質更惡劣，這種主張讓安樂死所受到. n. al. er. 的譴責隨之緩和，也帶動了全世界討論安樂死的潮流。. Ch. i n U. v. e n安樂死之涵義 gchi. 第一項. 安樂死（Euthanasia）一詞源於希臘文 Euthanatos，在希臘語中「eu」意指好的、幸福的，「thanatos」則代表死亡，因此 Euthanatos 原意是指善終、好死、舒適無痛的死亡（good death）17。不過隨著工業革命及醫學的長足進步後，安樂死也發展出新的現代意義─藉醫學科技的干預加速或導致病人死亡，並產生相關名詞，如「尊嚴死」、「協助自殺」、「仁慈殺害」等，這些名詞常和安樂死併用而造成觀念上的 16. 參閱伍碧雯，＜無生存價值生命的滅絕－簡述納粹時期的優生政策＞，參閱網路資料 http://www.geocities.com/issue5_ms/wu-p16.html（引用日期 2006.12.21） 17 參閱陳子平，《刑法總論（上）》，台北：元照，2005 年 5 月，一版，頁 272；孫效智，＜安樂死的倫理反省＞，《台大文史哲學報》，第 45 期，1996 年，頁 85-113。 6.

(14) 混亂 18。嗣後日本學者小野慶二將「Euthanasia」譯為「安樂死」，國內中譯文皆從之 19。美國學者 Tom Beauchamp 則將安樂死定義為﹕ 「以仁慈的方式結束病人的生命，以紓解因不可治癒的疾病所造成無法忍受的痛苦或毫無尊嚴的死亡。20」對於安樂死的定義，國內可說眾說紛紜，並未達成具體共識，有部分學者將安樂死的定義限定在末期病人，亦有學者將安樂死的方法列為定義。以下簡述之：一、安樂死限於末期病人（一）安樂死者，有各種不同的意涵，一般係指積極的安樂死行為，. 政治大體上痛苦，基於其本人之希望，提前使其死亡，亦即早於自然之死期，立即對於瀕臨死亡而為痛苦所折磨的不治病患，為怯除其難以忍受之肉. ‧ 國. 學. 而結束其生命的場合 21。. （二）安樂死是行為人基於善意、憐憫，將已為現代醫療科技所無法之難捱之苦痛，所謂結束生命之行為 22。. ‧. 救治或腦幹功能未全然喪失之瀕死病人，為免除或減輕其醫療過程中. Nat. sit. y. （三）安樂死是對於已罹患醫術上之公認不治絕症，或受致命之創傷. er. io. 在醫藥上無法挽救其生命，且死期迫在眼前之人，為解決其痛苦，並基於本人之願望，由醫師以適當之手段提前結束其殘存生命之時間， a. n. v i l n 而使之死亡之行為。 C h engchi U （四）安樂死是指醫學上醫師已宣布不能救治且病人活著非常痛苦， 23. 在瀕死情況下，醫師基於人道精神，停止延長病人死期的延長措施，而僅給予護理照護及精神支持，讓病人循自然過程結束生命；或基於. 18. 參閱內田文昭，曾隆興譯，解說＜安樂死＞，《司法周刊》，第 243 期，1985 年 2 月；轉引章瑞卿，＜從醫師業務探討安樂死的刑事責任＞，《刑事法雜誌》，第 38 卷 2 期，1994 年 4 月，頁 100。 19 參閱揚富強，＜安樂死之法律論爭與立法芻議＞，《刑事法雜誌》，第 38 卷第 2 期，1994 年 4 月，頁 47-8。 20 Euthanasia is the “practice of mercifully ending a person’s life in order to release the person from an incurable disease, intolerable suffering or undignified death. Tom Beauchamp. "The Definition of Euthanasia." Journal of Medicine and Philosophy.1979;4 (3):304. 21 參閱黃仲夫，同前揭註 8，頁 122-3。黃源盛，《刑法各論》，台北：國立空中大學出版，2006 年 8 月第二版，頁 180-190。 22 參閱楊富強，＜安樂死爭論與立法芻議＞，《刑事法雜誌》，第 34 卷第 2 期，1990 年，頁 48。 23 參閱黃丁全，《醫事法概論》，高雄：前程出版社，1989 年，頁 365。 7.

(15) 病人真摯的囑託，或病人痛苦而不能為意思表示，但也無明示的反對意思，醫師以人為方法使病人無痛苦的去世的行為 24。（五）安樂死應係指對於迫近死期之不治病人，為緩和、消除其強烈之肉體痛苦，而安詳地結束其生命之處置而言。詳言之，即依現代醫學知識與技術，病人罹患不治之病而迫在死期，且受到任何人都難以忍受之肉體上痛苦時，經得到病人本人之囑託或承諾，專為緩和、消除病人者之目的，而採取提早病人死期之措施，所引起之病人之死亡 25。二、安樂死的方法列為定義. 政治大有不治之病，且其死亡迫在眼前。2、病人甚為痛苦、且其痛苦之程立安樂死應具備以下嚴格要件：1、病人從現代醫學知識與技術患. ‧ 國. 學. 度，達於任何人皆不忍目睹的程度。3、專為緩和病人痛苦為目的。4、病人意思清醒能表達其意思時，須有本人真摯囑託或承諾。5、需經. ‧. 由醫師實施為原則。若無法經由醫師實施時，須有足以容許之特別情事存在。6、安樂死的方法須在倫理上為妥當。若不具備上述要件，. sit. y. Nat. 應排除於安樂死的討論範圍之外 26。. er. io. 從上述學者們的定義可知，整理出一個完整的安樂死定義並不容. n. al 易，因在定義上包括了各種不同的行為樣態，有不同的行為評價，而 iv n. C. hengchi U 不同的具體情狀也涉及不同的法律議題。然而，安樂死至少應包括有身患絕症、瀕臨死亡及存在極端痛苦等三種基本要件，故在討論安樂死定義之後，有必要透過安樂死的分類加以說明，以進一步了解安樂死之內涵。. 24. 參閱林谷燕，＜安樂死、尊嚴死在台灣＞，《弘光醫專學報》，第 29 期，1997 年，頁 40-62。參閱陳子平，＜論安樂死與刑事責任＞，《現代刑事法與刑事責任－蔡教授墩銘先生六秩晉五壽誕祝壽文集》，台北：月旦出版公司，1997 年，頁 458。 26 參閱李震山，＜從生命權與自主權之關係論生前預囑與安寧照護之法律問題＞，《人性尊嚴與人權保障》，台北：月旦出版公司，2000 年，頁 125-6。 25. 8.

(16) 第二項安樂死之分類. 對於安樂死之分類，和上述安樂死的定義一樣，學者間的看法亦相當分歧。故在其分類上，有人主張對於安樂死問題的初步認識，應從其原始意涵著手即可，而對於安樂死的討論應放棄以傳統定義的方式，而改採「類型化」方式，分別就個別的安樂死類型作討論 27，以被實施安樂死之當事人意思介入區分為自願(voluntary)安樂死、非自願(involuntary)安樂死以及無意願(non-voluntary)安樂死；以導致安樂死之行為方式區分為積極/主動安樂死（active euthanasia）及消極/ 被動安樂死（passive euthanasia）28；以執行安樂死之行為者的意圖區. 政治大. 分為直接安樂死（direct euthanasia）及間接安樂死（indirect. 立. euthanasia）。有論者則主張以「死亡協助」（assisted suicide，Sterbehilfe）. ‧ 國. 學. 作為解決「安樂死」、「尊嚴死」、以及「自然死」等定義上之歧異與誤解，並將死亡協助區分為「積極的死亡協助」、「消極的死亡協助」、. ‧. 以及「間接的死亡協助」29。. sit. y. Nat. 關於安樂死的類型，雖有上述各種不同之分類，然自願安樂死應. io. er. 屬自殺行為，而非安樂死；非自願安樂死，無疑等同於刑法上之殺人行為，並非所謂的安樂死，故兩者不在本文討論範圍內；至於主動安. n. a. v. l C 樂死與被動安樂死之分類，雖然醫師為病人實施安樂死行為之方式不 ni. hengchi U. 27. 參閱李佳玟，＜安樂死＞，《生物科技與法律研究通訊》，第 5 期，台灣大學法律系生物醫學法律研究室，2000 年 1 月，頁 17-18。 28 積極與消極的概念可對應到法律概念的「作為」與「不作為」，但經常遭受界線不清楚的批評，批評者認為兩者間的區別經常只是觀察角度的問題。例如醫師「停止呼吸輔助的措施」，一般將之當作一種「不作為」，然而，從為了停止呼吸輔助措施而「拔掉人工呼吸器」的角度來看，此一行為算是一種積極的「作為」，此一區分的曖昧性，使得不少人主張安樂死區別積極或消極並無意義。參閱李佳玟，＜安樂死＞，同前揭註 27，頁 17。有學者在定義安樂死時，將安樂死直接區分為消極安樂死與積極安樂死，並認為：「消極安樂死是指，不再採取任何醫療措施，任病人死亡。積極安樂死是以積極手段提前結束病人生命，例如，癌症末期病人痛苦不堪，醫師不忍見其痛苦，施打有致命作用的止痛劑，病人死亡。」參閱林東茂，《刑法綜覽》，台北：一品文化出版社，2006 年 2 月修訂四版，頁 2-13～2-14。 29 以「死亡協助」作爲解決「安樂死」、「尊嚴死」以及「自然死」等概念上之差異和混淆，其原因在於：第一，安樂死之概念爲多數國家所棄用。如德國使用「臨死協助」，避免使用「安樂死」的古典用語。第二，「死亡協助」較「安樂死」、「尊嚴死」以及「自然死」中性，不僅可避免安樂死在名詞上之誤解與誤用，而且也可以解決自然死或尊嚴死範圍的侷限性及情緒性。第三，這一概念選擇也符合安樂死的發展軌迹。參閱王志嘉，＜死亡協助與刑事責任＞，東吳大學法律學系碩士論文，2006年6月，頁15。 9.

(17) 同，但行為的結果卻都是造成病人死亡，並從刑法客觀歸責理論論證，儘管主動行為與被動行為存在著差異性，但是，它們並不因為行為的表徵上的差異而改變了行為本身需對死亡結果負責的屬性，兩者都製造法所不容許的風險，並且讓風險實現 30，故區分主動安樂死與被動安樂死並無多大實益。至於，以「死亡協助」取代「安樂死」或「尊嚴死」用詞之源起，僅因納粹「清除無價值生命」的血腥作為，使戰後歐洲人對「安樂死」聞之色變，「安樂死」一詞成為禁忌，故在德國醫學界與法律界，以「死亡協助」（Sterbehilfe）取代「安樂死」(Euthanasie)，除了可消除納粹的色彩，亦可避免詞句溝通上不必要之誤解 31。然而，從「死. 治政亡協助」之文義觀之，甚易與美國之「醫助自殺」大（physician assisted 立 suicide）用詞混淆，故可否以「死亡協助」作爲解決「安樂死」、「尊 32. ‧ 國. 學. 嚴死」以及「自然死」等概念上之差異和混淆，本文持保留態度。. ‧. 是以，本文仍採取德國刑法學者卡爾．恩吉施(Karl Engisch)之分類法，將安樂死分為「純粹的安樂死」、「間接的安樂死」、「消極的安. y. sit er. 1. 純粹的安樂死. io. 加以說明：. Nat. 樂死」以及「積極的安樂死」四種類型 33。以下就依此四種類型分別. al. n. v i n Ch 使用麻醉藥等方法消除、緩和患者至死為止之肉體上痛苦，而不 engchi U. 提早患者之自然死期之情況，即不帶有縮短生命之安樂死，亦有稱為. 30. 參閱陳子平，同前揭註 17，頁 162。參閱孫效智，同前揭註 17，頁 90；植木哲著，冷羅生、陶芸、江濤譯，《醫療法律學》，北京：中國法律出版社，2006 年 8 月，頁 365。 32 按醫助自殺一詞，係指醫師提供資訊或藥物，讓病人自行結束自己的生命而言。美國有一個廣受討論的醫助自殺的案例： 1991 年 3 月紐約州醫生 Timothy E. Quill 在《新英格蘭醫學期刊》報導，他應一位白血病病人的要求開鎮靜劑 barbiturate 處方使她死亡。她許多年來是他的病人， Quill 對她的病情、感受和意向都很了解，多年醫療都無法減除其痛苦，後來她要求醫生協助自殺。經過病人與家屬和醫生開會多次，達成決定，Quill 開給她安眠藥並教導她如何服用，病人在四個月後服食安眠藥自殺身亡。參閱鄭依清，＜論癌末病人醫助自殺之道德性＞，國立中央大學哲學研究所碩士論文，2004 年 6 月，頁 2。 33 參閱陳子平，同前揭註 17，頁 273-4；蔡宗珍，＜「安樂死」合法化的憲法思考基礎—兼論憲法上生命權的體系結構＞，《憲政時代》，第 24 卷第 1 期，1998 年 7 月，頁 29-53；參閱阿部吉川著，陳櫻琴譯，＜日本刑法中之安樂死＞，《刑事法雜誌》，42 卷 3 期，1998 年 6 月，頁 97。 31. 10.

(18) 「不帶有縮短生命之死亡協助」，其合法性自然無可爭議。 2. 間接的安樂死使用麻醉藥等方法以消除、緩和患者之肉體上痛苦，但因副作用而帶有縮短患者生命之危險，若危險成真，則患者之死期將因此而提前之情況，即帶有縮短生命危險之安樂死，例如為消除、緩和癌症末期患者之肉體上痛苦，而使用較強烈之麻醉藥，亦稱為「治療型安樂死」。 3. 消極的安樂死. 政治大少有提早患者自然死期之情況，例如若繼續注射藥物或輸血，則雖多立少可延長患者之生命，但卻會帶給患者痛苦，亦稱為「不作為之安樂. 為不增加患者之痛苦，不採取延長其生命之積極措施，而導致多. ‧ 國. 學. 死」 34。若消極安樂死屬於安樂死的下位概念，其仍需具備「縮短生命是為了減輕肉體上痛苦」的條件 35。. ‧. 4. 積極的安樂死. y. Nat. io. sit. 為消除、緩和患者之肉體上痛苦，藉由作為而直接積極地縮短其. a. er. 生命，使患者得以解脫之情況，即帶有縮短生命之安樂死，例如注射. n. iv 足以致死量之麻醉藥或給予足以致死之毒藥等，亦稱為「殺害型安樂 l. n U engchi 死」，此乃刑法上有關安樂死問題之中心議題。. Ch. 以上將安樂死之定義及分類逐一說明，是因為往往由於對安樂死的概念或意象不同，而造成在論理上的差距，無法對準焦距加以釐清。以下則透過國外有關安樂死法院判決與其立法之介紹，希望能對於安樂死的定義與分類之爭議，提供進一步的釐清。. 第三項國外安樂死判決與立法 34. 有學者認為所謂的「消極安樂死」乃是指醫療消極的「不作為」，包括不施行心肺復甦述、拔除呼吸器、人工餵食器等必要維生系統。參閱楊秀儀，＜救到死為止？從國際間安樂死爭議之發展評析台灣「安寧緩和醫療條例」＞，《台大法學論叢》，第 33 卷第 2 期，2004 年 6 月，頁 8。 35 參閱阿部吉川著，陳櫻琴譯，同前揭註 33，頁 97。 11.

(19) 在世界各地，都有重症病人或植物人的家屬向政府爭取安樂死合法化，某些案例的發生，也引起當地民眾對安樂死議題的高度關注，事實上，安樂死在國際上一直都是極具爭議的焦點。由於日本是亞洲第一個以透過法院判決之方式有條件地承認安樂死的國家；美國是全世界第一個制定自然死法（Natural Death Act）、尊嚴死（Death with Dignity Bill） 36，以及一些有關植物人安樂死案件引起全球廣泛性討論的國家；英國法院則以「推測之承諾」作為植物人終止維生醫療之全世界第一個判決；而荷蘭則是全世界第一個通過積極安樂死立法的國家，本文以下即依序擇要分述其內涵。. 政治大第一款日本法院的判決立. ‧ 國. 學. 一、戰後安樂死判決介紹. ‧. 在第二次世界大戰之後，日本法院共判決了六個涉及安樂死的案. y. Nat. 件 37。首先，東京地方法院於 1950 年 4 月 14 日，對於被告人給予因. sit. 患腦溢血而半身不遂的母親服用氰化鉀，並將其殺害，作出一審判決. er. io. 中指出：「為了解除患者身體上劇烈痛苦，不得已侵害其生命的行為，. n. al 屬於刑法中緊急避難行為，不應該受到處罰。」這是日本法院首次承 iv n. C. hengchi U 認有條件的安樂死的案件。這些判決，反映了當時的時代背景，並沒有區分安樂死與尊嚴死，主要是依安樂死認定之。在六個案件中，被告皆是子女以及丈夫等與死者有親屬關係的人。所定的罪名，如果是親屬根據患者要求而實施行為的，則構成囑託殺人罪，量刑範圍從有期徒刑 1 年到 3 年，都是緩刑（1 至 4 年）。（參閱表一判決摘要）表一、日本法院判決摘要法院東京地方法院的判決 1950 年 4 月 14 日. 案件事實. 被告人給因患腦溢血而半身不遂的母親服用氰. 36. 判決結果犯囑託殺人罪被判處有期徒刑 1 年緩刑 2 年. 自然死法案係指美國加州的《自然死法案》，而消極安樂死係指美國奧勒岡的《尊嚴死法案》。至於，美國華盛頓州在 1997 年正式通過立法，明文禁止安樂死，這是很特別的立法例。 37 參閱植木哲著，冷羅生、陶芸、江濤譯，同前揭註 31，頁 353。 12.

(20) 化鉀，並將其殺害。名古屋高等法院的判被告人給因患腦溢血而犯囑託殺人罪被判處有期決 1962 年 12 月 22 日感覺劇痛的父親喝了混徒刑 1 年緩刑 2 年入殺蟲劑(俗稱 E.P.N.)的牛奶並將其殺害。鹿兒島地方法院判決 1975 年 10 月 1 日. 被告人將患肺結核等疾病的妻子勒死。. 犯囑託殺人罪，被判處有期徒刑 1 年，緩刑 2 年. 神戶地方法院的判決 1975 年 10 月 29 日. 被告人勒死痙攣發作，虛被判處有期徒刑 3 年緩刑 4 弱年老的妻子。年. 大阪地方法院的判決 1979 年 11 月 30 日. 被告人因患末期癌妻子犯囑託殺人罪被判處有期的懇求，用生魚片刀將其徒刑 1 年緩刑 2 年刺殺。. 高知地方法院的判決 1990 年 9 月 17 日. 被告人用剃刀切患軟骨犯囑託殺人罪，被判處有期肉瘤妻子的頸部，並且緊徒刑 3 年緩刑 1 年勒頸部將其殺害。. 政治大. 學. ‧ 國. 立. 二、名古屋高等法院判決. ‧. 名古屋高等法院於 1962 年 12 月 22 日有關安樂死案件的判決. y. Nat. 中，則指出日本合法安樂死的要件 38，該判決認為：安樂死行為是否. sit. 阻卻違法性，需具備六個要件：. n. al 2、病人之痛苦為任何人皆不忍目睹者； C. hengchi 3、主要目的為解除痛苦者；. er. io. 1、根據現代醫學所不能治療，且已瀕臨死亡者；. i n U. v. 4、具有本人真摯的要求者； 5、必須借助醫師施行； 6、方法必須合於倫理，此一判決明確地承認了有條件安樂死的合法性 39。該判決理由中，因認為本案被告行為，未具備六個要件中的 5 與 6 二要件(即非由醫師執行與欠缺倫理接受性)，而被判決有罪 40。 38. 鹿兒島、神戶、大阪與高知等四個地方法院的判決理由均以名古屋判決為根據。參閱陳子平，同前揭註 17，頁 276。另參閱阿部吉川著，陳櫻琴譯，同前揭註 33，頁 95-96。 40 此判決一出，即受到來自兩方不同的批評。其一，在同此嚴格的要件下，實際上無人可以被容許實施「積極安樂死」。其二，基於保持生命尊嚴的觀點，即使法院只是理論上認為「積極安樂死」具合法性，也將使人拋棄這種堅持。參閱阿部吉川著，陳櫻琴譯，同前揭註 33，頁 96。 39. 13.

(21) 三、橫濱地方法院東海大學判決上述東京與名古屋等六個案例，實施所謂安樂死的主體皆是病人的家屬或親屬，至於橫濱地方法院於 1995 年 3 月 28 日東海大學事件之判決，則是醫師因終止對病人的治療行為而被迫追訴刑事責任之案例 41。該判決提出以下三項重要性指引：（一）安樂死的四個要件： 1、病人受到難以忍受之肉體上痛苦之折磨者； 2、病人之死無法避免且迫近死期者； 3、為消除、緩和病人肉體上痛苦盡力地採取各種方法而沒有其他代替手段者；. 立. 政治大. （二）終止治療行為（尊嚴死）之要件與範圍. 學. ‧ 國. 4、有病人承諾縮短生命之明示意思表示者。. ‧. 1、病人罹患無法治癒之病症，而處於沒有回復希望、無法避免死亡之末期狀態者。. Nat. sit. y. 2、要求終止治療行為之病人本人明確之意思表示，需存在於終. er. io. 止治療行為之時點。此情況中，所謂「患者之明確意思表示」，. n. 係意謂以告知病名、告知後同意原則（Informed Consent）之 a v. i l C n 適用為前提。再者，於存在能證明病人生前預囑（Living Will） hengchi U 之「終止治療行為」時，從家屬之意思表示推定病人之意思一. 41. X 係東海大學醫學院附屬醫院之醫師，1991 年 4 月 1 日從前任醫師接下病患 A，擔任 A 之主治醫師，而 A 因罹患多發性骨髓腫瘤，自 1990 年 12 月起於該附屬醫院住院中。4 月 11 日Ｘ向已經知道病名與病情之Ａ之妻Ｂ與長男Ｃ（Ａ並未被告知病名等）說Ａ所剩日子已不多，並接受ＢＣ所提出之要求，即若Ａ死期已迫近則終止治療。4 月 13 日中午左右，ＢＣ爲緩和Ａ之痛苦而強烈要求Ｘ將點滴等拔走，Ｘ雖感困擾還是指示護士拔走點滴等。傍晚 6 時 15 分左右，Ｃ說「聽到打鼾深感痛苦，請讓他能舒服。」而向 X 強烈要求，X 接受後以帶有抑制呼吸副作用之鎮定劑，用平常兩倍量且 20 秒短時間注射於靜脈中。其後病情沒有發生變化，晚上 7 時左右， C 要求要早點帶其父回家，X 雖然嘗試勸 C，最後還是以帶有抑制呼吸副作用之另一種藥劑，用平常兩倍之量以十秒時間注射。晚上 8 時左右，C 激動地質問 X 說「到底怎麼回事，還有呼吸，今天就希望帶他回家」，X 想既然已經到這地步亦只有接受 C 要求。晚上 8 時 35 分，X 以帶有降低脈搏數、一時性心跳停止等副作用之藥劑，用平常兩倍之量注射於靜脈後，由於脈搏等沒有發生變化，於是繼續以具有心臟傳導障礙副作用之藥劑（若不稀釋使用會引起心臟停止），不稀釋地注射於靜脈中。晚上 8 時 35 分，A 因心臟停止而死亡。參閱陳子平，＜尊嚴死（安樂死）初論＞，《憲政時代》，第 24 卷第 1 期，1998 年 7 月，頁 58。 14.

(22) 事可以被允許。 3、作為終止治療行為對象之措施，包含用藥、化學治療、人工透析、人工呼吸器、輸血、營養、水分之補給、爲治療疾病之治療措施及對症療法之治療措施，甚至為維持生命之治療措施等。（三）家屬意思推定患者意思表示之條件 42 1、家屬對患者的性格、價值觀、人生觀等有充分之了解； 2、家屬對患者的病情，治療內容及預後等，有充分的了解和正確認識；. 政治大 4、醫師和患者及家屬很好地溝通，從正確的立場去理解，是非立 3、家屬的意思表示是基於患者的立場認真考慮的結果；. ‧ 國. 學. 常重要的。. 從東海大學判決可知，只要具備安樂死四個要件，即使對病人. ‧. 實施積極安樂死的醫師，可以不構成犯罪而不受處罰 43。該判決並與. y. Nat. 治療行為的終止相聯繫，主張停止沒有意義的治療，保持人的尊嚴自. sit. 然地迎接死亡，並從正面肯定了病人的「自我決定權」。惟對於治療. er. io. 行為終止的許可性，判決的見解不僅要求病人的「不可治癒性」，同. n. al 時也要求「死亡緊接地即將來臨」。亦即終止治療行為之對象，仍侷 iv n. C. hengchi U 限於末期病人，表示在長期昏迷狀態下的病人，不得終止治療行為。換言之，為了防護對生命的藐視，即使是植物人仍然享有刑法上對生命的保護，法院並不同意病人有死亡的權利，而僅限於其決定如何死亡(no right to die, but a right how to die) 44。該判決並提及終止維生醫療之範圍，當具備前揭要件時，則容許終止所有包括人工餵食在內的醫療行為，並不區分為一般醫療照 42. 參閱植木哲著，冷羅生、陶芸、江濤譯，同前揭註 31，頁 351。按日本刑法第 202 條規定：「教唆自殺或幫助自殺，又或受人囑託或得其承諾而殺人者，處 6 個月以上 7 年以下懲役或監禁。」參日本刑法原文第二百二条：「人を教唆し若しくは幇助して自殺させ、又は人をその嘱託を受け若しくはその承諾を得て殺した者は、六月以上七年以下の懲役又は禁錮に処する。」參閱網路資料，http://law.e-gov.go.jp/htmldata/M40/M40HO045.html （引用日期 2006.12.21）。 44 參閱阿部吉川著，陳櫻琴譯，同前揭註 33，頁 98。 43. 15.

(23) 顧與特別醫療照顧(本文第五章第四節第三項第一款將進一步討論)。該判決亦論及病人的意願問題，如有病人明確意思表示、生前預囑或符合特定條件下的推測之承諾時，基於貫徹自我決定之原則，以不作為的方式終止病人的維生醫療，亦為法之所許。惟應予注意的是，當無法證實病人的意願決定時，方考慮到家屬的意願，只是家屬並非是病人的代表，而是為了調查病人可能意願時的參考資料。當家屬解釋並要求讓病人死亡時，並不足以讓醫師採取等同於病人可能的意願，法院此時需特別衡量病人的世界觀與宗教態度的資料 45。雖然，東海大學判決同意某種條件下的「積極安樂死」，但從現. 治政。雖實際運用上，此判決事實上已關閉實施「自然死法案」的大門大立然日本迄今為止仍無有關安樂死的立法，不過日本仍可說是亞洲第一. 代醫學進步程度而言，幾乎不可能符合所有要件。故批評者認為，再 46. ‧ 國. 學. 個透過法院判決對於安樂死有條件許可，並逐漸形成了安樂死判例法. ‧ er. io. sit. Nat. 第二款美國法院判決與立法. y. 的國家。. 美國各州對安樂死的立法不盡相同，從總體而言，有些州反對安 a. n. iv l C n 樂死，認為無論從法律上還是道德上都是不合法，而有些州在特殊情 hengchi U. 況下承認安樂死的合法性，惟在安樂死的確認方面需遵守嚴格的程序。由於個別案例的法院判決，也促使州政府「自然死法案」、「尊嚴死法案」與聯邦政府「病人自決法案」之立法。以下就針對法院之個案判決與立法說明之：一、昆蘭案件（The Karen Ann Quinlan case） 47 45. 參閱阿部吉川著，陳櫻琴譯，同前揭註 33，頁 99。參閱阿部吉川著，陳櫻琴譯，同前揭註 33，頁 101。 47 在 1975 年，21 歲的卡倫‧安‧昆蘭（Karen Ann Quinlan，1959～1985）由於飲用酒精和鎮靜劑混合物而導致呼吸衰竭和腦損傷，陷入了永久的植物狀態。昆蘭昏迷第九年時，她的父母向法院請求移除她的維生儀器。首先，昆蘭的父母向法院請求任命作為昆蘭的監護人，然後再基於監護人的地位請求法院由其代替昆蘭行使憲法所保障的隱私權，主張應切斷維持昆蘭生命的非通常 46. 16.

(24) 昆蘭案是美國法院承認病人有拒絕治療權（或謂醫療自主權）的最重要首例，法院同意撤除昆蘭人工呼吸器的理由在於，人民生命權利及保持，雖為國家最高利益，但生命為個人所擁有，人民選擇死亡之權利應高於國家維持人民生命之責任 48。亦即病人之拒絕治療權乃憲法上隱私權所保障的範圍，故於承認病人拒絕治療權的前提下，應許病人拒絕接受治療 49。法院並認為病人雖現實上不能行使權利，又無充分之證據可以顯示其有「推測的意思」，然而社會中大多數的構成員，處在相同的情況下，會為了自己或其家人做出終止治療的決定。因此本事件中，昆蘭的監護人及其家人行使終止治療之選擇權，得以肯定此為「最善的判斷」，故對於無意識能力之昆蘭所具有的拒. 政治大. 絕治療權，其監護人或家人得以代為行使。換言之，在病人無法表達. 立. 意思時，則可以基於「推測的意思」作為基準，再由其監護人或家人. ‧ 國. 學. 代為主張之。. 在昆蘭案之後，尊重病人基於隱私權所生的拒絕治療權，並得由. ‧. 「推測的意思」取代病人現實意思的見解，支配了日後法院的判決 50。. sit. y. Nat. 故有學者認為，最高法院顯然已默認讓永久喪失意識的病人死亡不僅. io. er. 合理也是符合道德的 51。然而，這種以「推測的意思」來決定是否終止延長病人生命的措施，無異是由第三人來代他人決定延續生命與. n. a. v. l C 否，而且昆蘭本人事實上未曾表示想要終止治療，在該案中亦無證據 ni. hengchi U. 足以證明昆蘭在有意識能力下就會選擇終止治療，因此所謂的「推測的意思」是否反而推翻了病人自主權，容有爭議。醫療措施(extraordinary treatments)。原審法院認為撤走人工呼吸器的決定是醫療上的決定，不是司法上的決定，死亡的權利，不屬於隱私權中的自我決定權，如果代為行使，撤去人工呼吸器而導致死亡，是不被允許，因此駁回起訴，否定昆蘭父母的請求。但是最高法院之後駁回原審法院的判斷，認為：隱私權乃憲法上所承認之不成文之權利，而病人之拒絕治療權也包含在此，此外，隨著身體受侵襲之程度日益增加，病人的回復可能性也日益稀薄，而州對病人之生命維持利益也相形減少，病人隱私權之利益則相形增加，故同意撤除昆蘭之人工呼吸器。昆蘭夫婦依據該判決請求醫師撤除呼吸器，但同樣遭到拒絕，直到判決的 6 個星期後，其中有一位醫生同意為其撤除，但撤除後她竟然能自主呼吸，之後她被轉到療養院渡過 9 年接受餵食管維生的生活。Kurt Darr,J.D., Fache, Ethics In Health Services Management. fourth edition. Health Professions Press. 2005, page248. 48 此處所謂死亡之權利實則與拒絕治療權同義，本文將於第三章有關植物人自主權申論之。 49 參閱楊富強，同前揭註 22，頁 72。 50 參閱 Kurt Darr,J.D., Fache, 同前揭註 47,page 249. 51 參閱 Beresford, H.R.：The Brophy case：whose life is it？ Neurology 1987：37：1357-8. 17.

(25) 二、《自然死法案》與《病人自決法案》在昆蘭案中，對於植物人拒絕治療權行使之爭議，直接促使了 1976 年美國加州《自然死法案》的問世 (Natural Death Act, also known as Death with Dignity Acts and Living Will Acts)（參閱附錄二）。所謂的「自然死」，最簡單的解釋為：按病人自主意願，不使用維生醫療設備延長病人之瀕死階段或持續無意識狀態，而讓病人自然死亡而言 52。該法案最主要的內容是將「生前預囑」(Living will) 法制化 53。「生前預囑」，又稱「預立指示」(Advance directives)，即有決定能力的成人，以書面表示臨終時的決定，對醫療的同意或拒. 政治大. 絕事先作出指示，尤其是接受或拒絕維生醫療而言 54。1983 年加州又. 立. 通過「預立醫療代理人法案」（Durable Power of Attorney Act），規. ‧ 國. 學. 定病人可指定特定人，在病人自己無意識或喪失心智能力時，可以在決定實施何種醫療措施時，代理病人本身行使這項決定權 55。. ‧. 1991 年聯邦政府通過之《病人自決法案》（ Patient. Nat. sit. y. Self-Determination Act ）（參閱附錄三），要求所有由聯邦政府所資. er. io. 助的醫療機構（Medicare and Medicaid），務必告知每位入院的病人，. n. 他所屬的州為「生前預囑」所制定的相關法令，以及他必須遵守的各 a v. i l C n hengchi U. 52. Natural Death Act：The legislature finds that adult persons have the fundamental right to control the decisions relating to the rendering of their own health care, including the decision to have lifesustaining treatment withheld or withdrawn in instances of a terminal condition or permanent unconscious condition. 參閱網路資料，http://www.doh.wa.gov/hsqa/emstrauma/download/70-122.pdf （引用日期 2006.5.15） 53 Living will 中文翻譯除生前預囑外，包括有存活意願書、生前遺囑、生預囑、生存遺囑、生命意願書以及垂危急救意願，本文則以「生前預囑」一詞最能表達 Living will 意涵而採用之。 54 參閱 President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research: Deciding to Forego Life－Sustaining Treatment. 2nd ed. Washington, DC: US Government Printing office, 1987: 136-387. 「預立指示」是指一個人因顧慮到當事人在病危或突發的意外事故，可能會喪失意識，無法表達醫療的意願所以在正常頭腦清醒、理智健全時，用書面表示如果關於臨終醫療或因意外造成病情情況嚴重，生命已經呈現不可逆轉的時候，為了人格尊嚴或去除不必要的痛苦延命，當事人選擇的醫療意願與方式。參閱邱仁宗著，《生死之間－道德難題與生命倫理》，台北：中華書局，1988 年，頁 193。 55 所謂的永久代理（Durable power of attorney）有別於一般代理（Usual power of attorney），係指前者的代理權授與不因簽署者變成無行為能力而失其效力。後於 2000 年 7 月制定新的預立醫療照顧法案（The Advance Health Care Directive）取代前揭兩個法案。參閱 Kurt Darr,J.D., Fache, 同前揭註 47, page 233. 18.

(26) 項規定，並且確實記錄於病歷上，以確保萬一他不小心變成了植物人，也不用非得繼續活下去不可 56。然而，美國若干州對於「生前預囑」之對象，仍侷限於瀕臨死亡的末期病人，對於有些決定必須在病人意識清楚方能做適當的決定而言，顯然無法落實「生前預囑」當初制定的目的 57。三、庫珊案件（The Nancy Cruzan case） 58 庫珊案件是美國對於植物人可否撤除維生醫療相當代表性的案例，亦是美國憲法確認「死亡權」（right to die）的第一個案例 59。. 治政大 interest）以及生命神的自主權（autonomy）、病人之最佳利益（best 立聖價值（sanctity）。藍奎斯特大法官（Justice William H. Rehnquist）在該案件中用以衡量是否允許撤除植物人維生醫療之考慮有三：病人 60. ‧ 國. 學. 代表美國聯邦最高法院，確認密蘇里州(MISSOURI)最高法院的判決—庫珊的父母無權決定終止其生命的治療是正確的判決 61。最高法. ‧. 56. n. al. er. io. sit. y. Nat. 參閱朗諾‧徳沃金（Ronald Dworkin），郭貞伶、陳雅汝譯，《生命的自主權》（Life’s Dominion），台北：商周出版社，2002 年，頁 212。 57 參閱 Tom L. Beauchamp, James F. Childress, 同前揭註 9.page 153. 58 1983 年 1 月，美國密蘇里州的南西．庫珊(Nancy Cruzan)，她在 25 歲時因車禍腦部受損。她的父母想讓愛女安心長眠，於 1990 年訴諸最高法院，主張庫珊在生前說過許多次不想以植物人的方式活下去，地方法院准許取下維生裝置，但是高等法院駁回其申請，最後美國最高法院支持高院的判決。最高法院認為除非有「明確而又可信的證據」（clear and convincing evidence）得證明病人確實有中斷治療的意願。雖本案的請求被駁回，但並非否定患者的醫療自主權或無行為能力患者之醫療自主的權利，問題係出於如何證明無行為能力之病人放棄維生醫療的意願，後 Cruzan家人於 1990 年再度提出相同的請求，並提出新證據以證明Cruzan之意願，該證據為法院採信，並委託其雙親拔除其鼻胃管，以結束其九年的植物人生涯。參閱 Kurt Darr,J.D., Fache, 同前揭註 47,page 249. 59 陳明進，同前揭註 15，頁 231。 60 參閱朗諾‧徳沃金（Ronald Dworkin），郭貞伶、陳雅汝譯，同前揭註 56，頁 225。 61 最高法院所持的理由如下：1.美國憲法並非將隱私權解釋為：「支持一個人在每個狀況下有權拒絕治療」，而且依密蘇里州的生前預囑條文，州政府強力支持保存生命。2.沒有明顯且有說服力的證據指出庫珊想終止其生命，其父親或密友皆不足以代表她決定生死。這是美國憲法確認「死亡權」的第一個案例，最高法院認為「一個機能不全的病人不能做一種明智且自願的選擇、以運用一種假設權利去拒絕治療或其他權利」，而這種權利必須經由某種代理人為她運作。但是，生死的抉擇就其再明顯不過的結局看來，完全是個人的決定。該判決的藍奎斯特大法官（Justice William H. Rehnquist）認為在此脈絡下清晰明確的證據被定義為：有充分的證據說服事實審查者，病人在諸如前述的情況下，有堅定不移的決心終止生命維持而且，事實審查者也要有堅定的信念，相信「證據如此清晰、直接而有份量，並且讓事實發現者對於問題正確事實的真相，毫不猶疑的有一個清晰信念」。3.治療的錯誤決定是無可挽回的，我們不認為政府在正當程序條文下，會要求密蘇里州授權當事人以外的人「委任判斷（substituted judgment）」，即使親近家屬的動機未必是卑鄙或齷齪；但是，他們在面臨此狀況下的決定，不能自動保證必然和機能健全者的期望一致。參閱陳明進，同前揭註 15，頁 211-241。. Ch. engchi. 19. i n U. v.

(27) 院承認「拒絕醫療」乃是憲法保障的權利，因此病人可以依自主意思如生前預囑或其它的證明文件等，表示拒絕接受各種維生醫療，但州法 (Living Will Statutes)對於無意識狀態之人（如植物人），可以課以更嚴格的證明標準，規定家屬必須提出「明顯且有說服力」【clear and convincing】之證據. 62. ，證明病人在意識清醒時曾有表示，當處於無. 意識狀態時拒絕接受各種維生醫療，以確保「終止維生醫療」乃是病人「自己」的意願，否則不得撤除維生醫療。與昆蘭案件比較，本案件進一步允許人有「拒絕維生醫療的權利」 63，更為安樂死議題帶來新的內涵及發展空間。然而，最高法院對於本案件似乎仍不願將憲法所賦予的醫療自主權，從有意識能力的本人直接延伸到代理人的身上 64。. 立. 政治大. 四、泰莉案件(Terri Schiavo) 65. ‧ 國. 學. 在昆蘭案及庫珊案之後，美國法院雖累積了大量的判決，形成了. sit. y. Nat. 62. ‧. 堅強之判例，肯認病人有權拒絕其所不欲的醫療介入，包括人工餵食. n. al. er. io. 在美國訴訟實務上，對於民事案件的證據標準有二，一是優勢的證據（preponderance of evidence），也就是原告所提出對被告不利的證據只要大於 51%就能獲勝；其次則是清楚且確信的證據（clear and convincing evidence）。根據此種證據標準，原告提出對被告不利的證據必須達到 75-85%才能獲勝。可是在刑事案件方面，美國司法實務上則是採取無罪推定的原則，並要求執法機關必須達到「超越合理懷疑」（beyond a reasonable doubt）的證據標準，也就是說，控方必須要證明被控犯罪事實 95%以上係被告所為，被告才會被判處有罪。參閱馮震宇，＜蘇案判決將深化台灣司法改革＞，《新台灣新聞周刊》第 356 期，2003 年 1 月。 63 參閱紀欣，《生死一線間－安樂死與死刑制度之探討》，台北：商周出版社，2003 年 4 月，頁 22。 64 參閱 Kurt Darr,J.D., Fache, 同前揭註 47,page 250. 65 1990 年 2 月，26 歲的泰莉．施亞佛(Terri Schiavo)在家中昏倒，後來診斷出她因鉀離子嚴重不均衡而心臟衰竭，醫師懷疑可能源於飲食障礙併發症，之後成為植物人。泰莉的丈夫麥可．施亞佛（Michael Schiavo）堅稱，他妻子生前曾一再談到不要靠人工方式維生，但他拿不出書面證據如泰莉的生前醫囑等，且泰莉的父母不同意拔掉維生設備，只好上法院訴訟，泰莉雖經多年的定期與積極的復健及語言治療，仍不見起色。1998 年，泰莉的丈夫向佛州法院提出申請，要求放棄泰莉的維生設備，2001 年，法院批准泰莉丈夫的申請，泰莉的鼻胃管被拔掉，但泰莉的父母不同意，並提出上訴。兩天後另一個法院作出判決，泰莉的餵食管又被插回去。2003 年 10 月，經法院批准，泰莉的鼻胃管第二次被拔除。在美國總統布希的弟弟佛州州長的干預下，佛州最高法院宣布「泰莉法案」違憲。參閱 Joshua E,Perry, JD,MTS；Larry R. Churchill PhD；and Howard S. Kirshner, MD： The Terri Schiavo Case：legal, ethical, and Medical Perspectives, Annals of Internal Medicine,2005;143:745.；經過 7 年的漫長訴訟程序，最後法院尊重泰莉的自主權，經由三位證人回憶泰莉曾說「不想像植物人般的活著」，符合「明顯且有說服力」【clear and convincing】的標準，允許將維生設備移除。2005 年 3 月 18 日，泰莉的鼻胃管第三次被拔掉，2005 年 3 月 31 日，泰莉在拔管 13 天之後過世。參閱網路資料 http://en.wikipedia.org/wiki/Terri_Schiavo（引用日期 2006.12.03）。. Ch. engchi. 20. i n U. v.

(28) 在內，即使該拒絕權行使將導致病人死亡結果 66。在泰莉案中，法院展現出對自主權的絕對尊重，經由證人證明泰莉曾說「不想像植物人般的活著」，即符合「明顯且有說服力」【clear and convincing】的標準，允許將維生醫療移除。然而，並非每個涉及植物人可否移除維生醫療的個案，皆可以找到明顯且有說服力之證據，如此，單以此項標準為據，仍是未能全面解決植物人可否將維生醫療移除之議題。五、《尊嚴死法案》 1994 年 11 月美國奧勒岡州通過《尊嚴死法案》（Oregon Death with. 政治大（physician assisted suicide，PAS）的州法，由奧勒岡州居民兩度公民立. Dignity Bill）（參閱附錄四），該法案是全美唯一允許醫師協助自殺. 投票通過（1994 和 1997 年），使醫師協助自殺合法化，即醫師可以. ‧ 國. 學. 開藥方教病人如何結束生命，但不允許醫師將致命藥劑注射到病人身. ‧. 上。雖然《尊嚴死法案》條文規定嚴格，規定須身染不癒之症、情況無法回復，會在 6 個月內死亡，需經兩名醫師核可、確定符合資格，. Nat. sit. y. 並且真心情願，才可接受尊嚴死。多年來，該法案曾引起違憲與否之. er. io. 爭議 67，直至 2006 年 1 月 18 日美國最高法院以 6 票對 3 票，駁回聯. n. 邦政府禁止奧勒岡州醫師開藥協助病人結束生命的上訴後，間接肯定 a v. i l C n 了奧勒岡州的《尊嚴死法案》的正當性。最高法院裁決認為，前司法 hengchi U. 部長艾希克羅（John Ashcroft）在 2001 年企圖使用「聯邦管制藥物法」（Controlled Substances Act），來起訴根據奧勒岡《尊嚴死法案》協助病人自殺的醫師，是屬於越權行為。最高法院所持的理由是，布希. 66. 參閱楊秀儀，同前揭註 34，頁 9。 1994 年美國奧勒岡州通過醫師能夠為病人處方致死藥物之「尊嚴死」法案，但 1995 年聯邦法院宣布它違憲。1996 年美國兩個巡迴上訴法院（circuit court of appeal）均判決華盛頓及美國西部各州禁止醫師協助自殺之法律違憲，推翻聯邦法院於 1995 年對奧勒岡尊嚴死法之違憲決定。到了 1997 年，美國聯邦最高法院就憲法是否賦予末期病人於醫師協助下安樂死之問題，進行言詞辯論，也同樣否定了認為全面禁止幫助自殺違憲之主張，認為華盛頓州之相關法律並不違憲。 1998 年密西根州病理學家 Kevorkian 於媒體播放其協助臨終病人尋死之錄影帶，遭到美國當局起訴判決，再度引起安樂死之爭議。1990 年 10 月，美國眾議院通過一項法案，禁止醫師使用各類以藥物協助自殺之行為，不過，仍允許醫師可以開可能增加死亡危險之處方止痛藥。參閱李佳玫，同前揭註 27，頁 14。 67. 21.

(29) 政府引用「聯邦管制藥物法」的效力，並無法踰越奧勒岡州公投通過的《尊嚴死法案》，換言之，國會的權力沒有大到可以破壞聯邦與州政府的權力平衡 68。在昆蘭案中，法院基於尊重病人隱私權所生的拒絕治療權，以推測之承諾取代植物人的意思，終止植物人的維生醫療；庫珊案則是對於「浮動」的植物人意思認定，進一步要求「明顯且有說服力」的證據，以確保終止維生醫療是病人「自己」的意思；泰莉案則突顯對所謂的「明顯且有說服力」證據的標準，尚需經由十多年冗長的司法程序作確認，也反映出該標準，未能完全解決植物人可否將維生醫療移. 政治大. 除的爭議。故透過加州《自然死法案》中推廣生前預囑之方式，可以. 立. 避免許多認定病人生前真實意思為何的困境。至於奧勒岡州的《尊嚴. ‧ 國. 學. 死法案》，雖名為尊嚴死，但從條文規定所實施尊嚴死的對象與方法而言，實際上應屬於「積極安樂死」的範疇，而與下一節將討論的尊. io. sit. 第三款英國法院的判決. er. Nat. y. ‧. 嚴死有所不同。. n. a. l CBland) 一、布蘭德案件(Anthony. hengchi. i n U. v. 布蘭德案件是英國最高法院所作出准許植物人實施安樂死的第一個判決，這項判決隨即掀起關於「安樂死」的爭議聲浪 69。 1989 年 4 月，英國西斯佈洛(Hillsborough)足球場發生事故，安東尼‧布蘭德(Anthony Bland)被推倒在地並壓裂肺部，從此安東尼就因為腦部缺氧而成為植物人，當然安東尼在喪失意識前未曾預料會發生這種意外，故沒有簽下生前預囑。在 1992 年，他的父母請求法院准許關掉安東尼的維生設備，而法院基於病人自主權的考量：「我們 68. 自 1997 到 2004 年間，據統計共有 208 人根據這項法律結束自己的生命。參閱網路資料 http://news.sina.com/chinesetoday/105-103-102-101/2006-01-18/0514564387.html（引用日期 2006.05.18）。 69 參閱章瑞卿，同前揭註 18，頁 95-98。 22.