第三章 我國金融消費爭議處理機制之發展及缺失
第四節 差異化監理之潛在缺失－申訴綜合評分值
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二、非理賠申訴率= [當期非理賠評議件數權值 / 當期期末有效契約件數]
*10000，非理賠申訴率愈低者，名次愈佳。
(一) 當期非理賠評議件數權值：當期受理且符合計件原則之非理賠案 件評議件數權值。
(二) 當期有效契約總件(人)數：財產保險簽單總件數+個人保險有效契 約總件數+團體保險有效契約總人數（不含學生團體保險）。
三、平均處理天數：當期評議案件保險公司處理天數合計/當期申請評議件 數（不含不計件、未結案案件），計算至小數點第二位以下四捨五入，
平均處理天數愈低者，名次愈佳。
(一) 處理天數=（收文日–發文日），以工作天計算。
(二) 收文日：評議中心接獲保險公司回文之收文日期。
(三) 發文日：評議中心收受評議案件後，每次發函請保險公司配合陳 述意見、查復所詢事宜或提供案關資料等事項之發文日期。
貳、計件規則
申訴綜合評分值之計件或不計件標準，共分三階段計件做為統計分數
排名之依據38。統計案件之日期以結案日期或作成評議決定日期為基準，如未能於當年度8 月底前作成評議決定之案件，則移入次年(期)評議決定 完成時之區間評算計件或不計件。
第一階段－申訴期間：當金融消費者向評議中心提出申訴時，即視為 1 件申訴案件。在此階段會先請保險業者做出書面回覆，若金融消費者接
38 李蕙璇/好險網報導，保險業怕申訴–10 年來首度下修不計件標準，
https://www.phew.tw/article/cont/phewpoint/current/news/6046/201904176046（最後瀏覽日 2019 年 10 月 31 日）。
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受處理結果，即只納入申訴案件統計中之1 件。
第二階段－調處期間：若於第一階段未達共識而進入調處程序，則上 述之1 件申訴案件將另外統計為「0.75 件評議案件」，由評議中心調處組 電話通知金融消費者與保險業者至評議中心進行協商，而調處組人員則居 中協助。若金融消費者與保險業者於此階段達和解共識，則0.75 件評議 案件就會改計為「0.5 件評議案件」。
第三階段－評議期間：若第二階段雙方還是未達和解，該案即交由評 議委員審查及做成評議決定。評議決定若為申請人主張無理由，屬不計件 之標準；反之，若申請人主張係有理由或部分有理由則計為0.75 件評議 案件39。以下為108 年 3 月修正之保險申訴綜合評分值不計件標準：
一、符合金保法第24 條第 2 項各款不受理案件之情形者：
(一) 申請不合程式 (二) 非屬金融消費爭議 (三) 未先向金融服務業申訴
(四) 向金融服務業提出申訴後，金融服務業處理申訴中尚未逾 30 日 (五) 申請已逾法定期限
(六) 當事人不適格
(七) 曾依金保法申請評議而不成立
(八) 申請評議事件已經法院判決確定，或已調處、評議、和解、調解 或仲裁
(九) 其他經主管機關規定之情形
39 評議案件之計件標準，針對保險業者部分有理由及完全無理之計件標準，今年起首度下修，
從原本計件1 件降低為 0.75 件，其他仍維持原計標準。
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二、申請評議前已進入訴訟或仲裁程序之案件(含保險公司代理客戶訴訟 或參加訴訟)
三、因同一事實已和其他保險公司進行訴訟或仲裁 四、逾請求權時效，經保險公司主張且符合法令規定者 五、學生團體保險（含各級學校)
六、申請評議案件於評議中心發函請金融服務業提出陳述意見前，申請人 已與保險公司達成和解，並撤回評議申請者(撤回評議方式由評議中 心依個案情形實質認定)。
七、案件經評議決定認為金融服務業無需給付、申請人之請求無理由或如 依保單條款或條件可明確認定為非承保及除外不保範圍，惟評議裁決 依公平合理原則，要求保險公司應賠付之案件者。
八、保險公司參與調處並成立之申請評議案件計件0.5 件，參與調處未成 立之申請評議案件計件0.75 件；申請評議後始和解未撤件之申請評 議案件計件0.75 件；保險公司不參與調處且經評議決定為申請人請 求有理由之申請評議案件計件1.5 件。
九、保險詐欺(經確認於檢警調偵辦中或保險犯罪防制中心處理中)
十、申請評議前業經向保險局或財團法人保險事業發展中心申訴之案件。
十一、其他(述明理由)
第二項 申訴綜合評分值之潛在缺失
金管會保險局採行申訴綜合評分值，作為實施差異化監理之方法，透 過限制保險業者之業務範圍，進而促使儘快改善，以利於要求保險業者重 視金融消費者之申訴並能積極有效地處理保險爭議，期能達到保護金融消 費者權益之目的。該制度已行之有年，保險業者對於降低金融消費者申訴 之成效為明顯可見之。然而近幾年來，該評分制度卻引發諸多道德危險，
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部分不肖之金融消費者及保險黃牛利用該制度作為向保險業者敲竹槓、談 判甚至是脅迫之手段，致使保險業者為避免被計點而接受其無理之要求，
以下就該制度可能誘發金融消費惡客之潛在缺失進行討論。
壹、刻意直接向評議中心申訴
按金保法第 13 條規定，金融消費者就金融消費爭議應先向保險業者提 出申訴，如金融消費者不接受處理結果或保險業者超過30 天未處理，方得 向評議中心申請評議。金融消費者若是透過評議中心將申訴案件移交予保 險業者處理，即列入申訴案件之計算。也就是說，直接由保險業者處理之 申訴案件，並不會在評議中心留下「案底」。該制度之設計，係希望保險業 者積極處理金融消費爭議，且讓金融消費者了解其亦有明確且有效之申訴 處理管道及流程。然而對於申訴之方式，有部分金融消費者可能因不清楚 申訴管道及流程而直接向評議中心申訴；另有金融消費者非常清楚向評議 中心申訴，會影響保險公司之申訴件數，而刻意直接向評議中心申訴，藉 此向保險公司施壓40。
雖然不論申訴率之高低，是否進入調處或評議才是申訴綜合評分值之 衡量標準。亦即只要保險業者妥善處理申訴案件，不進入後續之調處或評 議階段，申訴綜合評分值依然可能有良好之表現。申訴率雖不會直接影響 申訴綜合評分值之計算，但保險業者為防止申訴案件進到調處或評議階段 之可能性，以及公開資訊所揭露之申訴件數及申訴率會造成社會大眾之不 良觀感，對保險公司產生負面影響，即可能有妥協理賠之情況。
貳、倒數
20%排名之差異化監理
保險業者為求「不計件」，在金融消費者向評議中心申訴前，多半願意
40 鄭慧菁/現代保險新聞網報導，申訴率公平嗎？https://www.rmim.com.tw/news-detail-9869（最 後瀏覽日2019 年 12 月 3 日）。
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私下解決；又或是爭議案件在申訴及調處階段時，盡量以滿足金融消費者 訴求之方式，與其達成和解共識。近幾年，從數值觀察保險業者間之申訴 件數已然大幅下降，甚至達到0 件申訴41，但也因此當期理賠或非理賠之 評議件數權值僅被計1~2 件，即可能落入末 20%排名。因此，保險業者已 掀起一場理賠大戰，將目標降為0 理賠申訴率之惡性循環中。以 2017 年之 理賠申訴率為例，排名第1 名之產險公司當期理賠評議件數權值為 0 件，
最後1 名為 3 件。以 10 萬多件理賠總件數被記 3 件，就淪為最後一名。除 此之外，保險業者業間為了避免成為倒數後4 名（壽險業為 22 家，產險業 為20 家），在面對金融消費惡客或保險黃牛時，為避免被計件之風險，多 採取息事寧人之做法，設法屈從對方之條件以達到和解42。
41 財團法人金融消費評議中心－產物保險公司 2019 年 Q1 申訴案件及申訴率統計表。
42 李蕙璇/好險網，保險業提「及格制」取代「排名制」 喝止黃牛假申訴真威脅亂喊價，
https://www.phew.tw/article/cont/phewpoint/current/news/6045/201904176045（最後瀏覽日 2019 年 12 月 3 日）。