成本效用分析

本研究將上述模擬方法獲得之無設限存活函數配合由全民健康保險資料庫獲 得之成本分析結果，進行馬可夫模型（Markov model）之大樣本模擬分析，其病程 發 展 架 構 如 下 圖 （ 圖 3-4 ） 所 示 ， 樣 本 於 各 觀 察 週 期 內 可 能 由 疾 病 無 惡 化

（Progression-free）狀態發展至疾病惡化（Progressive disease）狀態或死亡（Death）， 或可能已發展至疾病惡化狀態後再發展至死亡。

圖 3-4、馬可夫模型架構

在成本方面，除考量藥品成本外，應對於副作用及不良反應之照護成本進行討 論。首先，在疾病惡化前，標準化學治療策略下之成本以全民健保資料庫之 CD 檔

中用藥明細點數小計（DRUG_AMT）與 DD 檔中藥費（DRUG_AMT）兩欄位進行 累計並分析；Crizotinib 治療策略則以全民健保給付規定之核定價格進行計算，用 藥情形視患者生理狀況與藥物適應情形而定，可能出現多種不同之用藥情形，但本 研究無法確知真實用藥狀況，故假定患者皆是服用理想之用藥方式：每日使用 250 毫克（mg） Crizotinib 兩劑作為藥物成本之計算；在疾病惡化後，兩組（新藥 Crizotinib 與標準化學治療策略組）病患皆投以 Docetaxel、Pemetrexed 及 EGFR-TKI（Erlotinib、Gefitinib），施行相同之治療策略，上述成本皆以全民健保資料庫 之 CD 檔中用藥明細點數小計（DRUG_AMT）與 DD 檔中藥費（DRUG_AMT）兩 欄位進行累加計算後取得。藥品不良反應之成本則以文獻回顧方式了解各不良反 應發生之機率，並以全民健保資料庫進行該不良反應照護成本之計算，作為該治療 策略發生不良反應之成本，此外，若成本參數變動過大，將以靴環法（Bootstrap）

進行重複抽樣，校正過大的變異，再納入模式進行估計。

在效用（Utility）方面，本研究因無法由資料庫取得病患在不同疾病狀態下之 生活品質或效用值，故將引用 Djalalov 等(Djalalov et al., 2014)使用來自安大略省癌 症登記與癌症新藥贊助計畫資料（Ontario Cancer Registry and Cancer Care Ontario New Drug Funding Program, CCO NDFP）進行之研究所計算取得之疾病病程及生活 品質等資料，包括病患使用 Crizotinib 藥物、標準化學治療藥物及轉移後之二線用 藥時之生活品質效用值進行生活品質參數之估計（如表 3-3）。

由馬可夫模型模擬分析獲得之結果，將依 Drummond 等人（2005）著作之

《Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes》一書中建議之經 濟評估方法進行比較。該書中指出，經濟評估（Economic evaluation）之方法可依 測量之變項種類分為三種：成本效果分析（Cost-effectiveness analysis）、成本效用 分析（Cost-utility analysis）、成本效用分析（Cost-benefit analysis ）(Michael F.

Drummond, Mark J. Sculpher, George W. Torrance, Bernie J. O'Brien, & Stoddart, 2005)。

三種分析方法成本單位皆為金額，而不同處在於：效果單位為自然單位；效用單位

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為「生活品質校正後人年（Quality-adjusted life years, QALYs）」或「失能校正人人 年（Disability-adjusted life-years, DALYs）」；效益單位為金額，而成本效果分析在 於評測各方案間之成本與效果之比值，其方法有二：

(1) Cost-effectiveness ratio（C / E ratio）：表各方案每獲得一單位結果，需付出 多少成本金額。

(2) Incremental cost-effectiveness ratio（ICER）：表兩方案相比，新方案每多得 到一單位結果，需付出比舊方案增加之成本金額。

本研究因有兩介入方案（新藥 Crizotinib 與標準化學治療 Chemotherapy）須比較，

故使用 ICER 值作為比較方案間成本效果值之指標，最後將獲得之 ICER 值與國際 間認可之 ICER 閾值（Threshold）進行比較，若低於閾值，則表有達成本效用（果）； 反之，則表無法達到成本效用（果）。國際間認可之 ICER 閾值有下列兩項：

(1) 英國國家健康與照護卓越研究院（The National Institution of Health and Care Excellence, NICE）所制定之經濟評估指引中(Devlin & Parkin, 2004; McCabe, Claxton, & Culyer, 2008) 提 及 之 ICER 閾 值 為 每 單 位 QALY 三 萬 英 鎊

（30000 英鎊

⁄QALY），約為新台幣 135 萬元。

(2) 英國國家健康與照護卓越研究院（NICE）對於生命末期（End-of-life）之新藥 新科技有較高的 ICER 閾值建議(NICE, 2013; Shah et al.,2014; Trowman et al., 2011)，若該新藥新科技滿足三項條件：患者餘命小於 24 個月、該新藥新科技 是針對較小的患者族群且至少能延長患者 3 個月壽命，則建議之 ICER 閾值為 每單位 QALY 五萬英鎊（50000 英鎊

⁄QALY），約新台幣 225 萬元。

(3) 世界衛生組織（World Health Organization, WHO）所定義之 ICER 閾值(Evans, Lim, Adam, & Edejer, 2005; Marseille, Larson, Kazi, Kahn, & Rosen, 2015; World Health Organization, 2002, 2014)為每單位 DALY 在一倍人均國內生產毛額

（Gross Domestic Product per capita, GDP per capita）以內，為非常具有成本效

果；三倍以內為具有成本效果。而臺灣一年之人均 GDP 約為 65 萬元新台幣，

故三倍人均 GDP 為 195 萬元新台幣（1950000 元新台幣

⁄DALY）。

模式之觀察週期因考量晚期 ALK 陽性非小細胞肺癌病患之病程發展較為快速 且觀察期間較為緊湊，故以一個月為觀察週期，共觀察 5 年（計 60 個週期）。在進 行模擬時，各週期之成本與效果值都將進行折現（Discount to present value）計算，

將利用英國國家健康與照護卓越研究院（NICE）《Guide to the methods of technology appraisal 2013》(NICE, 2013)一文中建議之折現率，將醫療照護成本與健康結果之 折現率皆訂為每年 3.5%進行估計，最後，將以上述各參數之分布狀況或最大值與

使用 Crizotinib 藥物每 日 250 毫克兩次之藥品 費用

CD 檔中用藥明細點數小計

（DRUG_AMT）與 DD 檔中 藥費欄位（DRUG_AMT）

（DRUG_AMT）與 DD 檔中 藥費欄位（DRUG_AMT）

（DRUG_AMT）與 DD 檔中 藥費欄位（DRUG_AMT）

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使用 Crizotinib 藥物而 產生之藥品不良反應， 床試驗(Solomon et al., 2014) 取得。 床試驗(Solomon et al., 2014) 取得。 顧取得(Carlson et al., 2008;

Zhang et al., 2012)。

病患接受 Crizotinib 做 為治療藥物時的生活品 質權重

引用 Djalalov(Djalalov et al., 2014)一文之研究結果

參數 操作型定義 定義

引用 Djalalov(Djalalov et al., 2014)一文之研究結果

引用 Djalalov(Djalalov et al., 2014)一文之研究結果 越研究院(National Institute for Health and Care

Excellence, 2012, 2013)之指 引

健康結果折 現

健康結果折現率 同上

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