第一章 緒論
第一節 研究背景
癌症近年來常居國人十大死因首位，肺癌與肝癌侵襲力之強更被視為我國之 兩大國病，其中，因肺癌的一年至五年存活率是所有癌症中最低者，故又為所有癌 症死亡人數與死亡率之第一名，雖肺癌之致病原因目前尚未藉由研究得知，不過目 前已知有許多的因素皆與肺癌之發生有關，如：吸菸、環境暴露與家族史等，這些 原因中，吸菸又為最具關係之風險因子，平均而言，吸菸者死於肺癌之機會將比非 吸菸者高出十倍有餘，因此，吸菸與過度的二手菸暴露將對於肺部健康產生相當劇 烈的危害。
肺癌之早期症狀通常不明顯，約僅有 5~15%之患者能夠及早發現進行治療，
因此有高比例之患者在就醫時，都未有疾病意識，且通常於初診斷時，臨床分期上 以是末期狀態，難以利用手術切除腫瘤細胞，需要接受化學治療或放射線治療，以 縮小腫瘤或控制患部癌細胞擴散。對於接受化學治療的患者而言，在服藥期間因藥 物不良反應與副作用的激烈程度常嚴重影響日常的生活，而最為嚴重之不良反應 及副作用為噁心、嘔吐、白血球下降、貧血及倦怠等，將令患者之生活品質大打折 扣，雖藥物能延長患者壽命，但其並非有品質的存活時間。倘若患者生理素質低下，
無法承受藥品激烈的不良反應與副作用時，常常無法利用化療藥物進行有效、積極 的治療，此類患者僅能先服藥提高日常體能狀態後，再服用化學藥物控制疾病，但 都延誤了治療的時間；若日常體能狀態無法提升或患者年事已高時，僅能選擇支持 性療法或是安寧緩和治療減緩生理的疼痛，並無法針對疾病狀態進行有效的控制 與治療，於此，對於個人生命與整體社會生產力的損失都是相當遺憾。
肺癌可依組織學將不同的腫瘤細胞型態分為「非小細胞肺癌」與「小細胞肺癌」， 其中，非小細胞肺癌（Non-Small Cell Lung Cancer）以鱗狀上皮細胞癌、肺腺癌與
大細胞癌為主，此類肺癌之腫瘤細胞對於化學治療的反應較差，常無法利用化學治 療或放射線治療等標準治療程序有效的控制疾病，通常皆以手術切除患部腫瘤細 胞為原則，但因發現及確診較晚，腫瘤發展已至無法切除之狀態、侵犯至周邊淋巴 結或有轉移時，則不適合利用手術治療作為主要的治療處置，此時，僅能利用化學 治療藥物或放射線治療進行全身性的治療控制，但化學治療藥劑在腦部的作用效 果不佳，若發生腦部轉移，則是治療該疾病相當棘手的狀態。
隨著科技的進步，新藥新科技的研究與發展帶給眾多患者新的希望與福音，標 靶藥品的開發不僅提供許多癌症更具有療效的治療選擇，出現不良反應與副作用 的機率與嚴重程度大幅的下降，亦可針對腦部轉移的患者做出有效的疾病控制，也 提高用藥患者的生活品質，不僅延長壽命，更在此間有較好的生理、心理狀況以應 付治療癌症的長期抗戰。對於肺癌的標靶藥品，也是日新月異的發展，目前非小細 胞肺癌患者若有特殊的基因表現，如表皮生長因子（EGFR）或間變形淋巴球激酶
（ALK），都有對應的標靶藥物提供治療的選擇，其中，患者若為 ALK 基因變異 陽性之非小細胞肺癌，可以選擇標準的化學藥物治療（鉑金類藥物與化學治療藥劑 之治療組合或溫諾平（Vinorelbine）藥物治療組合），若治療效果未達理想，可利用 標靶藥物 Crizotinib 進行更進一步的疾病控制，限制腫瘤發展的速度與擴散的狀況。
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第二節 研究目的
近年許多癌症標靶新藥陸續出現，為癌症患者提供更為有效且副作用更小的 治療方式選擇，但儘管新藥新科技宣稱療效較好，通常費用較傳統治療方式高昂。
在資源有限的情況之下，面對如此高昂的醫療費用支出，衛生主管機關與中央健康 保險署旋即具有相當大的給付壓力，因此，在資源有限而需求日益增加的狀況下，
「醫療科技評估（Health Technology Assessment, HTA）」的發展在近年也開始具有 較高的討論聲浪，舉凡預防醫學、疫苗使用、篩檢工具、藥物給付與長期照護模式 等領域皆有醫療科技評估的研究與討論，期刊也可找到許多有關此種類的文獻以 供探討，醫藥品查驗中心（Center for Drug Evaluation, CDE）在此間亦開始制定臺 灣地區醫療科技評估之準則與制度，並將此評估方法作為決策分析與政策制定工 具之一，不僅建立了「臺灣醫療科技經濟評審準則」，現在更廣泛用於新藥價格制 定、藥價調整等層面，未來對於藥價機制與治療藥物的實證研究分析，更可有系統 的檢視與審核。
除了 CDE 外，學界亦成立了台灣藥物經濟暨效果研究學會(TaSPOR)集結眾多 藥物經濟評估學者與研究能量，整合不同的研究資源進行醫藥品經濟評估之研究，
於民國 95 年底，發表臺灣經濟評估方法學相關指南，為製藥產業、學界及政府部 門等欲進行醫藥品經濟評估者提供執行方法之指引，且提供了系統式的經濟評估 評價方式，近年來亦發表許多新藥新科技之經濟評估文獻，為決策者提供更充足的 資訊，藉以進行政策的制定與修改，在醫療產業此一領域亦扮演相當重要的角色。
HTA 不僅提供了多面向的資訊予決策者進行政策面的決斷依據，如醫療、社 會、倫理與經濟面的相關證據，在比較多種不同的選擇方案時，更能以科學、有系 統的方式進行方案間的判斷與評價，各國也因其國情、文化與醫療需求等差異，能 夠設計符合需求之評斷準則。臺灣的健康保險制度能夠享譽全球，即是我國能夠相 對低的資源提供相當高品質的醫療服務，表示我國在制度面之設計能表現出有高
效率的資源配置能力，維持此制度之運行亦戰戰兢兢，於此，更應該重視資源之整 合、分配及使用。
臺灣地區針對非小細胞肺癌之醫療科技評估文獻以表皮生長因子（EGFR）之 標靶藥物為主，如 Iressa（Erlotinib）、Tarceva（Gefitinib）等，皆有豐富實證資料 與統合分析結果可供參考與深入討論，惟間變性淋巴球激酶（ALK）之基因相關研 究與其標靶藥物 Crizotinib 之資訊較為缺乏，包括大規模臨床試驗、藥物療效實證 研究與經濟評估資訊，對於臺灣地區晚期非小細胞肺癌患者而言，在選擇治療方案 時，無法直接快速搜尋以獲得相關知識或建議進行了解與判斷，在心理層面易受打 擊與負面影響，進而降低接受積極治療之意願與毅力。
本研究擬利用經濟評估（Economic Evaluation）之方法，探討晚期 ALK 基因 變異陽性之非小細胞肺癌患者接受標靶藥物 Crizotinib 或標準化學治療藥物組合
（鉑金類藥物組合）之療效差異，並在比較其成本後，探討成本效用分析結果，進 行更具體之治療選擇建議，以補足目前臺灣地區對於 ALK 標靶藥物之文獻缺口，
並為 Crizotinib 作為非小細胞第一線用藥之成本效用結果進行預測，提供健康保險 體系在制定給付標準時之建議與參考。
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第三節 研究動機與重要性
本研究擬使用衛生福利部中央健康保險署之觀點，利用經濟評估方法比較晚 期 ALK 基因變異陽性之非小細胞患者接受 Crizotinib 或標準肺癌化學治療（鉑金 類藥物治療組合）之成本效果差異。
因肺癌之疾病侵襲力強、罹病後存活時間短等因素，其疾病嚴重度嚴重程度極 高，文獻亦顯示有高比例之肺癌患者在初次診斷時已屬晚期或發生腦部轉移，在服 用化學治療藥物後之治療效果不甚理想，其中，具有間變性淋巴球激酶（ALK）陽 性表現之非小細胞肺癌患者，發病年齡可能較輕、不曾有吸菸歷史或較少有菸品暴 露，與過去各界理解之肺癌高風險族群定義有相當大之差異，故應重視此類族群之 疾病發展情況及預後狀態。
臺灣地區可供 ALK 基因變異陽性之患者選擇治療之標靶藥物 Crizotinib 方於 2015 年受食品藥物管理署核可納入非小細胞肺癌第二線治療藥物，而國外有多數 文獻已針對此藥之臨床試驗結果、經濟評估及成本效用分析做出深入研究，惟缺乏 臺灣地區之實證資料，故本研究擬針對 Crizotinib 一藥進行成本效用分析之探討，
窺究其於全民健保制度下作為治療晚期 ALK 基因變異陽性非小細胞肺癌的第一線 用藥之成本效用結果，並納入台灣地區 ALK 基因變異盛行率之敏感度分析，嘗試 探討不同基因盛行率與不同藥物價格數值下之經濟評估結果，嘗試填補 ALK 基因 變異治療藥物實證文獻缺口，並為日後進行給付內容修訂與藥價修訂等政策提供 更充分之訊息與證據。