第四章 日本介護保險服務之法理與實務
第三節 日本介護保險制度之問題與改革
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調查權限或進行指導之義務，因此，行政怠惰責任難以成立，縱然認定國家賠償 義務成立，亦僅為事後金錢賠償，對於照顧個案之權益保障實未充分201。
第三節 日本介護保險制度之問題與改革
第一項 介護保險制度之現況問題
介護保險制度自 2000 年 4 月實施至今已逾 18 年，雖經多次修正，但多數修 正觀點係基於抑制介護保險財政負擔之增加為出發點，因此服務提供實務上存在 國家責任撤退而地方擔責過重、過度費用抑制導向、服務類型與需求契合不足等 問題202尚待改善，以下特別針對被保險人權益保障立場列舉說明：
一、保險費之賦課與徵收，侵害生存權與人格自律權之保障
基於日本憲法第 25 條保障個人尊嚴及第 13 條所定人民有幸福追求權之旨趣，
對於生活狀態在生活保護基準以下，而未接受生活保護給付、自營生活之被保險 人，其本身之決定權應給予最大之尊重。由於第 1 款被保險人之介護保險費大多 採取特別徵收方式，亦即從受領年金中先行扣收介護保險費，對高齡者之生活造 成莫大負擔，因此，自介護保險制度施行以來，即遭到高齡者強烈之批判203。介 護保險之賦課與徵收，侵害低所得者自營最低限度水準之生活，應認為不僅侵犯 被保險人之生存權，亦侵害日本憲法第 13 條保障人格之自律權。學者主張204依 日本憲法第 25 條及第 13 條之精神，不容許公權力侵害個人自由生活作為前提之 經濟基礎，對於未依存生活保護而在生活保護基準以下生活者，立法機關或行政 機關當然負有義務，禁止在立法或行政處分上威脅渠等生活之經濟基礎；並宜擴
201參見大沢光，同註 192，頁 616。轉引自蔡璧竹，同註 166，頁 243。
202參見蔡璧竹，同註 166，頁 280~288。
203參見伊藤周平，同註 146，頁 251。
204參見伊藤周平，同註 146，頁 271~272。
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大禁止對於只有最低生活費而未申請受給生活保護者予以賦課介護保險費，概就 立法論、政策論而言，凡違反生活保護法之旨趣，皆不能稱為適切。
二、介護支援事業行為之公正確保與法律保留
介護保險法並無確保支援事業者所聘介護支援專門員保持中立性之規定，由 於特定事業者環繞在要介護者之周圍，產生制約其選擇權與侵害其權利之問題。
目前相關中立性之規範僅訂於命令規則205，尚嫌不足，對於攸關民眾生存權及平 等權保障事項，仍應有法律保留之必要。
三、介護保險服務人力勞動條件惡化
各介護事業者為追求效率及在介護報酬範圍內維持基本營運，包括營利法人 或非營利之社會福祉法人，皆不得不採取各種降低成本之措施，而屬於勞力密集 型態之福利服務事業，降低成本常意謂著人事費用之刪減，此將必然伴隨著勞動 條件惡化之結果206。
四、介護保險服務提供能力不足207
改善勞動條件與確保職安環境之道，在於提升介護報酬，因而必然引起保險 費之上漲，從目前厚生勞動省給付抑制之立場觀之，由於「介護保險財政之破绽208」 問題，欲以提高保險費方式來大幅提升介護服務人員之勞動條件，短期間內有實
205依居宅介護支援基準第 1 條第 3 項規定，支援事業者為居宅介護支援服務時，對利用者(要介 護者)提供之特定種類居宅服務或特定居宅事業者，不得有不當之偏袒，要求行為必須符合公 正中立性；同基準第 25 條亦明訂，關於居宅服務計畫之作成與變更，禁止指示利用特定事業 者之服務，並禁止從利用特定事業者收受財產上利益。參見伊藤周平，同註 146，頁 164~165。
206參見伊藤周平，同註 146，頁 119。
207以 2006 年為例，由於設施服務不足，等待特別養護老人之家入所機會者，全國已超過 38 萬人。
參見伊藤周平，同註 146，頁 64。
208介護保險之保險給付不斷明顯增加，而保險費提高卻很困難，顯現出「介護保險財政之破绽」。 參見伊藤周平，同註 146，頁 15。
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現之困難，然而若放任這些問題繼續存在，國家及地方自治團體亦將可能違反憲 法第 25 條之公法上義務209。
五、介護保險法導致介護服務利用之階層化
介護保險針對保險費之滯納問題，採行強化徵收與徹底給付限制等制裁措施，
導致負擔能力低或無負擔能力者，從社會保險制度中被排除，加速無年金、無保 險者之增加及「國民皆年金210」、「國民皆保險211」體制之空洞化212。對照於日 本以前措置行政處分制度，低所得高齡者尚有低額或免費服務之可能，介護保險 法施行後，產生新負擔，使渠等服務利用受到限制；相對地，中高所得者之負擔 減輕，服務選擇之幅度寬廣，反而促進其利用。介護保險導致低所得要介護者服 務利用選擇受到排除與抑制，卻促進中高所得者之利用，可說是服務利用之階層 化或保險給付受給權之階層化213。此外，由於介護保險設定之支給限度額不足214 與日本生活保護捕捉率偏低215之問題，更使生活保護基準以下且有介護需求者，
陷入無助困境。
六、要介護認定基準及給付上限額度訂定之法律保留
209參見伊藤周平，同註 146，頁 205。
210日本國民年金法於 1959 年制定，並自 1961 年開始徵收保險費，使全體國民均有得對應加入之 年金制度，至此確立國民皆年金之體制。參見胡竣凱，同註 114，頁 91。
211日本國民健康保險法於 1958 年進行全面修正，並於 1961 年開始實施，將未加入任何醫療保險 之國民納入國民健康保險，結合既已存在之其他醫療保險，全國國民皆得以享有醫療保險之保 障。參見胡竣凱，同註 114，頁 91。
212參見伊藤周平，同註 146，頁 446。
213參見伊藤周平，同註 146，頁 62~63。
214日本介護保險之給付，依要介護度設定支給限度額，即所謂之定額給付，意即給付內容以支給 限度額之上限定額給付(服務費之 9 成給付)。重度障礙者之介護保障，每月至少須有相當 72 萬日元之介護費用，然而介護保險之給付水準，即便是最重度之「要介護 5」，每月限額亦僅 36 萬日元，給付不及一半；可見給付水準明顯係以無償之家族介護為前提。參見伊藤周平，同 註 146，頁 58。
215日本生活保護給付之要件，比外國嚴格，即使生活困窮，現狀難直接從生活保護受給；加以日 本生活保護之捕捉率推計僅 2 成，因此，生活狀態屬於生活保護基準以下，卻無法接受生活保 護者仍存在多數，畢竟由於資訊不足，多數人並不知道自己可以受到生活保護。參見伊藤周平，
同註 146，頁 271。
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關於要介護認定基準及給付上限額度，介護保險法並未明文規定，而是授權 委由厚生勞動省以命令或公告決定具體基準及額度，然而，要介護認定基準涉及 保險給付請求權之內容，屬於保險給付之重要事項，應於法律明文規定，不宜空 白授權由行政機關以命令或公告補充之，否則，厚生勞動省以行政機關之地位，
可能基於抑制保險給付支出之考量，調整要介護認定基準或降低給付上限額度，
進而影響被保險人保險給付之實際內容，恐導致權利空洞化之結果216。
七、扭曲誤解之「自立支援」概念
介護保險制度改革導入「預防重視型體系」後，使介護保險體系架構發生結 構性變革，即以防止被保險人進入要介護狀態為目標，期待能儘量避免被保險人 使用介護保險服務，若將此類避免提供介護保險服務之抑制給付理念置入介護保 險制度之「自立支援」概念，甚至將替代憲法課予國家應協助提供人民健康而文 化最低限度生活之義務，此乃對「自立支援」概念理解之嚴重扭曲217。學者主張 應對社會保障制度進行檢討，尤應特別重視生存權理念在社會保障制度之角色與 運用，並應擺脫目前社會保障改革之自立觀---即以「自立支援」為名義，而課 予要介護者超過其能力之負擔；介護保險制度中「自立」概念之正確解釋，應係 無論接受何種支援或服務，最終要能夠達到自己掌控己身生活之目的，亦即「在 接受保護之情況下自立」才是介護保險制度之「自立」概念218。
綜上，介護保險制度所面臨之上述問題，關乎其嗣後存續之考驗，以下將以 社區整合性照顧體系及社會保障與稅制一體化兩者為代表，說明介護保險制度未 來發展之努力方向。
216參見伊藤周平，同註 146，頁 108~109。
217參見伊藤周平，同註 146，頁 370。
218參見伊藤周平，同註 146，頁 405、頁 448~449。
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第二項 社區整合性照顧體系
社區整合性照顧體系(日文為「地域包括ケアシステム」)係日本社會為因應 2025 年戰後嬰兒潮之團塊世代進入 75 歲，所將帶來之整體社會超高齡化挑戰所 設計之對策。該用語首次出現於 2005 年介護保險法改革所提出之第三期介護保 險事業計畫，其後 2009 年厚生勞動省提出之「社區整合性照顧研究會報告書」
指出，大部分民眾即使進入照顧需求狀態，亦希望儘可能在其習慣居住之地區，
繼續其居家生活，直到人生最後一刻亦想要活得像自己，因此規劃在約 30 分交 通車程所及之日常生活範圍內，提供可因應個案多樣需求之醫療、照顧服務整合 體系219；最後在 2011 年介護保險法改革時正式納入規範，於該法第 5 條第 3 項 明定地方自治團體有推行社區整合性照顧體系之義務，據此 2013 年社會福利綱 要法中制定了推動社區整合性照顧體系之相關政策，規劃於第一階段(2014 年
~2017 年)推動醫療與照顧服務領域之整合行改革，第二階段(2018 年~2023 年) 則完成社會福利體系之改革與整合220。
社區整合性照顧體系是日本介護保險關於社區式照顧服務之具體展現，係以
「由多層次之社會支援體系，使長照需求者能夠有尊嚴而自立地生活」為其核心
「由多層次之社會支援體系，使長照需求者能夠有尊嚴而自立地生活」為其核心