第三章 日本長期照顧服務之範式轉換
第四節 日本長期照顧服務範式轉換之利弊
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再向保險人(市町村)請求償還九成，市町村審查法定要件符合者，據以償還費用，
被保險人(利用者)對保險人(市町村)審定之償還費用若有不服，亦得爭訟之；惟 實務上亦採直接由設施或事業者「代理受領」，亦即被保險人僅需自付一成之差 額(應益負擔原則)。此外，若被保險人(利用者)與服務提供者(介護事業者)所簽
「服務供給契約」內容超出介護保險法定給付範圍或限額者，須由被保險人(利 用者)自行全額負擔超逾部分。
第四節 日本長期照顧服務範式轉換之利弊
第一項 範式轉換前後制度之比較
長期照顧服務在社會福祉基礎構造改革所推動之契約制度下，與原先之措施 制度有以下差異155：
一、基本性質方面
措施制度係由措施權者之行政機關對利用者(權利主體)所為基於公的義務、
責任以保障社會福祉給付之制度，其係由申請權、措施請求權、設施選擇權、接 受適當服務之權利所構成。契約制度於通例上則係相對立意思表示之合致，即一 方向他方申請(要約)，他方為承諾之型態；此一承諾因係任意行為，故無回覆是 否接受之義務。
二、基本關係方面
措施制度係國家或地方公共團體與利用者間之「公的保障責任關係」，若法 律規定行政機關應收容者，即課予行政機關對措施要件該當者負有收容義務。契
155參照淺井春夫，社會福祉基礎構造改革でどうなろ日本の福祉，日本評論社，頁 36，1999 年。
轉引自劉宗德，同註 122，頁 181~182。
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約制度則係利用者個人與事業者之直接契約，由各個契約明白規定給付內容，若 超越其範圍或變動者，須再締結或修正為新約。
三、權利保障方面
措施制度原則上僅須符合措施條件，無論任何人於何時、何地，均受權利保 障；惟因福祉給付絕對量之不足，國家及地方公共團體負有須採取其他適當措施 之責任。契約制度則基本上依福祉給付水準，以自己責任購買服務，即依各自所 得水準購得之福祉給付品質而有所不同；其權利保障，係由利用費之公費補助與 依自己責任之購買力水準所構成。
四、權利擁護方面
措施制度基本上享有社會福祉請求權，對措施決定之行政處分不服者，亦得 依行政不服審查法聲明不服。契約制度則得依民法上契約不履行請求不足之給付，
但無要求配合生活實態提供給付之權利。
五、財政體系方面
措施制度係依國民稅金出資而由國庫支出之「國庫補助金」而為運作，費用 徵收制度則採「應能負擔原則」，依利用者所得水準而為費用負擔。契約制度之 事業者係採「獨立收支制度」，依利用者人數並獲有福祉給付費用之補助；而費 用徵收制度採「應益負擔原則」，由利用者依福祉給付之利用狀況，向提供給付 之事業者繳納自己負擔金。
六、公的責任內容方面
措施制度包括：1.以國家責任為基本架構；2.以全體之權利主體為對象；3.
社會福祉之財政運作以國庫負擔為基礎；4.利用者之費用負擔依應能負擔原則；
5.以公平性、公營性、非營利性為基礎，將社會福祉定位為保障國民生存權不可 或缺之制度。契約制度則包括：1.補助利用者所需費用，以保障其選擇權；2.
充實社會福祉供給體制之基礎；3.檢討並確保福祉給付之品質；4.對特殊例外之
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欠缺自立能力之國民，負有保障其生活之責任；5.社會福祉問題回歸為私人間之 權利與義務觀關係。
綜上，在措施制度下之長期照顧服務，係以保障弱勢人民最低限度生活之生 存權為基本理念，並以國家責任為基本架構，以國庫負擔為財政運作基礎，以行 政主體為核心，提供公營性、非營利性、非選擇性之照顧服務；在契約制度下之 長期照顧服務，則係以提供全體需求者統合標準化之照顧服務為基本理念，並以 充實社會福祉供給體制為基礎，補助利用者所需費用，以供需雙方為核心，提供 公私協力、選擇性、高品質與效率之照顧服務。
第二項 範式轉換後之優缺點
範式轉換後，長期照顧服務在契約制度下，形成以下優缺點：
一、優點
1.利用者對服務內容享有自主選擇之權利
「利用者民主主義」讓利用者自己選擇並決定福祉給付內容項目與設施或 事業者，除提升利用者之尊嚴、落實利用者與提供者間之對等關係外，亦 間接強化提供者提升服務品質與效率之動機。
2.照顧責任擴及社會全體
有別於措施制度之照顧對象僅限於生存權受到危害之經濟弱勢族群，契約 制度之服務對象範圍係擴及整體社會之照顧需求者，對整體社會福祉之給 付更加普遍與公平。
3.服務提供主體與服務應能之擴大
為充分因應契約制度下之利用者範圍與照顧需求之激增，服務提供主體不 再限於公營或非營利性社會福祉法人，營利事業者亦獲參與服務提供之資 格，讓服務應能隨著資源投入增加而擴大，使更多照顧需求獲得滿足。
4.服務品質與效率之提升
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隨著契約制度所引進民間資源之大量投入及利用者自主選擇權利之落實，
並透過服務提供體系內之公平競爭，使服務提供體系之服務品質與效率亦 大幅提升。
5.地域型社會福祉之促進
為求最有效率提供福祉給付，契約制度下之供給權限通常下放至最接近利 用者與最能掌控福祉需求實態之基層公共團體，促進地域型社會福祉之多 元化與統合化。
二、缺點156
1.利用者生存權保障受到威脅
契約制度下利用者之選擇權係以充足之服務供給量為前提，若給付之供給 量不均勻或不足(如偏鄉常因缺乏經濟誘因而供給不足)，反將形成由事業 者選擇利用者之「逆轉選擇」後果，讓經濟弱勢者之照顧需求更難獲得服 務；再者，契約制度若兼採應益負擔原則，將使經濟弱勢者之負擔比例大 於經濟較強勢者之負擔比例，在市場競爭法則下，其基本生活照顧需求更 難獲得給付，生存權保障將受到威脅。此外，事業者所掌控之資源與資訊，
相較於利用者個人係處於絕對優勢地位，兩者間之對等關係乃屬假象。
2.國家責任範圍縮小與限制
契約制度下之「自立生活支援」概念常遭到嚴重扭曲，甚至替代憲法課予 國家應協助提供人民健康而文化最低限度生活之義務157，給予國家責任範 圍縮小與限制給付之藉口；再者，契約制度下之福祉給付並非國家直接提 供，而是利用者自行在服務供給市場選擇決定後，再由國家提供費用補助，
因此，給付不足或品質問題之責任被縮小、矮化成利用者之自己責任158。
156參考劉宗德所列契約制度之問題點後予以整理補充，同註 122，頁 182~187。
157參見伊藤周平，同註 146，頁 370。
158介護保險制度下供給主體之多元化，使國家責任大幅緩和，雖然要介護者受給權之發生與內容
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3.福祉給付體系開放營利化之後果
福祉設施或事業者之主要收入來源，從措施制度時向委託機關收取之措施 委託費變為契約制度下向利用者收取之全額費用或服務報酬，並採獨立收 支制度自謀財務平衡；且契約制度下之福祉給付體系成員已不再限於公營 單位或非營利之社會福祉法人，開始開放營利事業者參與部分服務提供，
以求擴大服務應能，來滿足契約制度預期之需求增加。但在市場日趨競爭 及損益自負之情形下，福祉設施或事業者採取複合設施與多角化之彈性經 營方式，乃為提升服務品質與經營效率之重要途徑，亦是生存競爭之必要 作為，致使公營單位或非營利之社會福祉法人在市場競爭中漸失地位，未 來將可預見營利事業者在長照服務供給占有舉足輕重之地位。福祉給付體 系全面營利化之結果，一方面，事業者若反映供需情形而提高收費，將使 經濟弱勢者在受服務順序更處於不利地位；另方面，事業者若因政府政策 難以調漲服務費用，進而反向抑低成本，將因福祉勞動規制之緩和，導致 服務品質低落與福祉勞動條件惡化，長期都將弱化福祉給付體系，妨礙長 照服務之提供應能。
第三項 範式轉換後之發展方向
長期照顧服務在範式轉換後，生存權之保障產生前述之變化，在持續擴大社 會福祉保障之理念下，學者對以介護保險制度為先驅之社會福祉基礎構造改革建 議重新檢討，並提出以下未來改進方向建議159：
仍屬官僚體系之裁量判斷，但因介護給付之選擇自由仍未受具體之法律保護，故介護保險法律 關係被收縮矮化為被保險人之自己責任問題。參照本多淹夫，福祉の權利，法の科學 29 号，
63 頁以下，2000 年。轉引自劉宗德，同註 122，頁 184。
159參見劉宗德，同註 122，頁 189~190。日本學者伊藤周平亦從要介護者權利保障之觀點，建議 應廢除介護保險制度，另構以統合障礙者與高齡者為對象，並以租稅為財源之社會福利服務制 度，透過公共服務給付形式，確立國家在介護服務體系之責任，在維持現物給付架構下，達成 確保服務品質之目的；此外，應對社會保障制度進行檢討，尤應特別重視生存權理念在社會保 障制度之角色與應用，並應擺脫目前社會保障改革之自立支援觀點，避免課予要介護者超過其 能力之負擔。參見伊藤周平，同註 146，頁 448~449。
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一、廢止「要介護認定」制度，重新訂定全國通用之「福祉給付提供基準」， 並加以法制化；而後續據此基準作成介護計畫之介護支援專員亦應配屬 於地方自治團體或非營利社會福祉法人，並具公務員或準公務員權責，
其確保其對事業者與利用者之獨立性與公正性。
其確保其對事業者與利用者之獨立性與公正性。