第四章 日本介護保險服務之法理與實務
第二節 日本介護保險制度之法理分析
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學者歸納此 4 次修訂內容181，主要有下列兩點：其一，修正後之介護保險制 度擴大了市町村功能，介護保險制度剛引進時，市町村並非服務供給主體，而是 成為介護保險財政或管理被保險人、實施要支援或要介護認定、規畫介護保險事 業計畫之相關業務中心，然而在歷次修正中，導入由市町村監督指導介護預防事 業或區域支援中心營運，使市町村成為上述事業實施中心之區域支援事業，爾後 更將市町村定位成需負起建構區域照護體系之責任者，賦予市町村實施介護預防、
日常生活支援總合事業之義務。如此一來，市町村業務量大增，亦產生區域落差，
此不僅攸關財政狀況，亦因各市町村人力或行政能力不同而有相當差異；其二，
多數修正觀點係基於抑制介護保險財政負擔之增加為出發點，然而，隨著高齡化 進展所帶來之要介護者增加與保險給付額之擴大，可以預期公費負擔與保險費之 增高，今後仍有必要基於持續抑制財政負擔或財政效率化而進行改革。
第二節 日本介護保險制度之法理分析
第一項 介護保險制度相關主體間之法律關係
如同本論文第三章第三節第三項所說明，介護保險制度之保險人、被保險人 與服務提供者等三者所形成「三邊關係」給付體系之法律關係，詳如下圖，並進 一步詳述如次：
181參見増田雅暢，介護保険の検証，京都：法律文化社，頁 59~61，2016 年。轉引自林淑馨，日 本介護保險制度之初探：經驗與啟示，文官制度季刊，第 10 卷第 3 期，頁 16，2018 年 7 月。
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介護保險服務相關主體間之法律關係
保險人 (市町村)
服務提供者 (介護事業者) 被保險人
(利用者)
都道府縣
④服務利用申請
⑥服務提供
⑤契約締結
⑦應益自己負擔金之支付
指定
資料來源：伊藤周平，介護保險法と權利保障，法律文化社，頁60，圖7，2008年10月。
一、保險人(市町村)與被保險人(利用者)間關係
介護保險制度之被保險人除依法強制入保外，並須按月繳交保險費，滯納者 依地方稅法強制徵收程序為之(介護保險法第 143 條)；基此，保險人(市町村) 與被保險人(利用者)間之關係，係因被保險人符合法定資格要件(如年齡)而當然 發生，且其權利義務之具體內容皆屬法律明定，並無契約協議之空間，故其關係 應屬「公法上債之關係」或「行政法上債之關係」182。
被保險人符合給付資格者，當有介護需求時，可向保險人(市町村)提出申請，
保險人所作之決定稱為「要介護認定」，性質上屬於僅有確認效力之行政處分，
被保險人於該當法律要件時，僅發生抽象之給付請求權，嗣後再依據行政機關之
182所謂「公法上債之關係」或「行政法上債之關係」(Verwaltungsreliches Schldverhaeltnis) 係國家與人民間之公法關係，而其結構及內容類似民法上債之關係，其成立有基於契約，有基 於事實行為或行政處分，主要見諸於給付行政之法律關係，其類型包括公法契約、公法上寄託 關係、資金補助關係、公法上無因管理關係等，參見劉宗德主持，健保業務委外辦理之法律問 題研究，行政院衛生署中央健康保險局委託研究，頁 36，2001 年 5 月。
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處分(要介護認定)確認其具體之給付請求權183。前述認定僅決定是否給付及其金 額，且不具備「效果裁量」權限，具體給付內容則由被保險人自行決定，保險人 並不直接介入。嚴格而言，要介護認定僅不過是取得後續階段進行作成介護計畫 與締結介護保險服務契約之權利而已184。被保險人經認定要介護或要支援狀態後，
雖得自行擬定照護計畫，但多數還是委由指定居家介護支援事業者協助作成照護 計畫，該委託費用免部分負擔，全數由介護保險給付。
二、保險人(市町村)與服務提供者(介護事業者)間關係
介護保險法對供給者採由都道府縣「指定制」，僅須符合法定基準即能經營 介護服務事業，不限非營利之社會福祉法人。以居家照護服務事業為例，依介護 保險法第 70 條規定，提供者必須為經都道府縣知事指定之居家照護服務事業，
除須具備法人格外，尚須符合厚生勞動省所定之專業人員配置、設備及營運標準 之要件，並向都道府縣提出申請；依介護保險法第 73 條規定，經指定之居家照 護服務事業應遵循設備及營運標準提供服務，並應進行服務品質評鑑，盡力站在 服務利用者立場提供妥適之照顧服務；依介護保險法第 77 條規定，若指定之居 家照護服務事業違反前揭指定要件或營運標準，或有其他不法情事時，都道府縣 得撤銷該指定。基上，都道府縣對介護服務事業者所為之指定行為或撤銷指定行 為，皆係行政機關就具體事件所作成對外直接發生具有形成效力之單方行政行為，
亦即為行政處分。
另參照介護保險法 41 條第 6 項規定，在保險人應給付被保險人之費用範圍 內，事業單位得代替被保險人受領，故實務上，設施或事業者提供服務後，亦直 接由其代利用者向所在市町村申請費用償還及代理受領。
三、被保險人(利用者)與服務提供者(介護事業者)間關係
183參見伊藤周平，同註 146，頁 103~104。
184參見伊藤周平，同註 146，頁 107。
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被保險人(利用者)在依照護計畫使用服務前，須先自行與都道府縣指定之服 務提供者(介護事業者)締結「服務供給契約」，約定具體之給付內容；介護保險 給付係採「費用償還給付」，被保險人須先向設施或事業者墊付全額費用或報酬，
再向保險人(市町村)請求償還九成，市町村審查法定要件符合者，據以償還費用，
被保險人(利用者)對保險人(市町村)審定之償還費用若有不服，亦得爭訟之；惟 實務上亦採直接由設施或事業者「代理受領」，亦即被保險人僅需自付一成之差 額(應益負擔原則)。此外，若被保險人(利用者)與服務提供者(介護事業者)所簽
「服務供給契約」內容超出介護保險法定給付範圍或限額者，須由被保險人(利 用者)自行全額負擔超逾部分。基上，被保險人(利用者)與服務提供者(介護事業 者)間之服務供給契約，其性質應屬民法性質之契約，彼此互負勞務提供與報酬 給付之義務。
第二項 介護保險指定制度之法律問題
一、指定制度概述
日本介護保險制度實施時，為避免發生被保險人無服務可用之窘態，充實照 顧服務供給量成為首要任務，為達目標乃開放營利法人投入特定服務提供項目 (如居家服務事業、社區密集型服務事業、居家介護支援事業、介護預防服務事 業、社區密集型介護預防服務事業、介護預防支援事業等)，為使照顧服務體系 在多元競爭下，仍能維持一定服務品質與服務供給安定性，乃在介護保險制度中 訂有服務提供者之「指定制度」，服務提供事業只要符合介護保險法規範，並具 備中央主管機關(厚生勞動省)及各地方自治團體(都道府縣)所定服務提供之基 準要件，即可向地方自治團體申請「指定處分」，成為介護保險指定服務提供者，
得對被保險人提供服務，並具有代理被保險人受領保險給付費用之適格，該指定 決定之法律定性應為行政處分185。
185指定行為之法律性質在日本學說上有「契約說」、「確認行為說」及「形成行為說」三種，契約 說認為介護保險之指定乃採參自醫療保險之醫事服務提供機構指定制度，故應比照解釋為契約；
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一般情形下，只要服務提供者符合指定要件，地方自治團體即應作成指定處分，
並無裁量餘地，但容許少數例外情形186。此外，介護保險法第 70 條第 2 項負面 表列共計 18 款不得作成指定處分之事由，如：申請者不符合都道府縣所訂之人 員、設備及營運基準，或曾因違反勞動法令而遭處罰金等，惟為因應實際需求，
同法第 42 條第 2 項另訂有得使不符要件申請者之部分服務，成為保險給付對象 之例外規定。
服務提供單位受都道府縣指定後應履踐之努力義務，規定於介護保險法第 73 條第 1、2 項，包括遵守都道府縣所定之人員、設備及營運基準、依照介護需求 者身心狀況提供適當服務、從服務利用者角度進行服務品質之內部評估、及提供 服務時充分考慮需求個案之介護認定審查會意見。
介護保險制度下之指定行為與措施制度之措施委託或醫事服務提供者之指 定行為並不相同，後二者皆為準委任契約 187關係，其中，措施委託明確表示個別 服務提供者係代國家履行服務提供義務，醫事服務提供機構之指定則係透過指定 行為，由國家概括承受因服務給付所生之債務，而介護保險制度下之指定行為，
在法律上金錢給付(費用償還)、實質上實物給付制度(照顧費用支付、代理受領) 之架構下，未有委託提供服務之規定，單就介護保險法第 41 條第 6 項費用償還 規定，亦無法推論出行政主體與服務提供者間具有任何法律關係。因此，介護保 險制度下之指定行為，毋寧只是為特定服務提供者所提供之服務，作為保險給付
確認行為說是目前學界之多數說，其主張介護保險不同於醫療保險之實物給付原則，保險人對 被保險人並不直接負擔服務之提供義務，而是透過代理受領構造加以實踐，因此，行政主體之 指定應僅為對於特定服務提供事業具備代理受領給付費用地位之確認行為；形成行為說則是 2011 年介護保險法修正增訂服務提供者之公募制後，行政主體之指定行為似乎已不僅是確認行 為，而是依個別事業之類型設定特定受給付地位之形成行為。參見菊池馨实，社会保障法，有 斐閣，頁 427~428，2014 年，轉引自蔡璧竹，同註 166，頁 220。
186地方自治團體對於機構式服務或住宿型居家式服務，得以介護保險事業支援計畫所設定之總量 管制為由，拒絕作成指定處分。參見蔡璧竹，同註 166，頁 221。
187二者契約內容通常涉及多樣照顧服務，且均以給付照顧服務等事實行為為目的，按日本民法規 定，委任事務若為法律行為屬於「委任」，若為事實行為則屬「準委任」，我國民法並無此類區 別，二者概念上均相當於我國民法上之「委任」契約。參見胡竣凱，同註 114，頁 24。
187二者契約內容通常涉及多樣照顧服務，且均以給付照顧服務等事實行為為目的，按日本民法規 定，委任事務若為法律行為屬於「委任」，若為事實行為則屬「準委任」，我國民法並無此類區 別，二者概念上均相當於我國民法上之「委任」契約。參見胡竣凱，同註 114，頁 24。