第三章 死亡權之權利界限︰理論觀點
第六節 生命倫理四原則
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本文認為難以將關係人利益視為「權利」。人終將一死，若某某親友死去會 損害你的「關係人利益」，不論是精神還是經濟利益，此損害幾乎是必然會面對 的，無法排除，除非某某比你更長壽。此損害的發生時點視乎某某有多長壽，而這 本來就不可能會是你的權利控制範圍，理論上你只能被動接受某某死去的時點，並 接受其所帶來的關係人利益損失。這是「得之我幸，失之我命」的反射利益，在權 利優先次序上，絕不可能因為顧及你的關係人利益而影響某某生命終結的時點。
若討論的是身心健康人士，突如其來的死亡實踐，不論是跳軌、跳樓等方 式，某程度上確實有違公序良俗。而若認為自殺行為有違公序良俗，國家應做的其 實是使安樂死制度法制化，在程序上規範實踐死亡權的行為，讓渴望終結生命的人 以體制內的方法終結生命，而無需自力救濟。若討論的是重症病患，強迫其延續生 命而禁止履行死亡權，亦不見得是符合善良風俗的做法。
綜上所述，不論是從社會利益抑或公序良俗的方向出發，本文認為要以社會 觀點反對死亡權也難以站得住腳。
第六節 生命倫理四原則
實現死亡權在大部分情況下都需要醫師的協助，所以此議題很大程度上與生物 醫學倫理有關，Tom L. Beauchamp 及 James F. Childress 在其著作《Principles of Biomedical Ethics》定義了在生物醫學倫理範疇的四項原則。所謂生物醫學，是醫 學的一項分支，專指應用生物學及生理學在醫學上的臨床應用。這四項原則大多譯 為「生命倫理四原則」，分別為145︰
(1) 尊重自主權（Respect for autonomy），意指尊重及支持自主決定的一項規 範。
(2) 不傷害原則（Nonmaleficence），意指避免造成傷害的成因的一項規範。
145 Tom Beauchamp & James Childress, Principles of Biomedical Ethics 13 (7th ed. 2013)
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(3) 行善原則（Beneficence），意指緩解、減少或預防傷害，以及在「利益」
與「風險及成本」中作出平衡的一組規範。
(4) 正義原則（Justice），意指公平分配利益、風險及成本的一組規範。
這四項原則廣泛被醫學界所採用為倫理守則，雖有遭受一些哲學家的批評，
但仍極具參考價值。
第一項 尊重自主權
英文中的自主權（Autonomy）沿於希臘文的 Autos「自己的」及 nomos「規 則、治理或法律」，原本的意義是指一個獨立城市的自我規範、自我管制，亦即地 方自治。後來詞義擴展至個人自主權，其精確的定義雖然是備受爭議的，但最起碼 是包括(1)自治而不受他人控制干預。(2)避免掉一些限制，例如避免因為不被充分 理解而被作出不是最適切的選擇146。
Beauchamp 及 Childress 認為，人通常能良好地自我管理，以行使自主權，但有 時限於生病、情緒低落、不知情或者被脅迫等情況，會作出不妥當的決定，可能會 在未充分理解或者誤解甚至未閱讀的情況下簽署文件，如果醫師根據這些文件進行 程序，其實是欠缺正當性的147。
尊重自主權在醫療實務上，使有能力作決定的病人有選擇、決定自己所偏好 醫療照護的權利，行使「知情同意」（Informed consent）148，相對地醫師也有義務 去尊重病患的決定149。
146 Tom Beauchamp & James Childress, supra note 145, at 101.
147 Tom Beauchamp & James Childress, supra note 145, at 102.
148 知情同意，亦有譯作「告知後同意」。
149 蔡甫昌、郭蕙心（註 140），頁 63。
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知情同意原則除了最基本的知情權利外，代表的是病患不論在道德上還是法 律上也有權去接受或拒絕治療，即使這可能會加速死亡 150。這作為病人自主權其 中拒絕醫療權的一環，可謂是不少國家的顯學，故縱使不少國家未如台灣般有特別 對於「不急救」或「撤除維生治療」程序立法，但其本身在知情同意原則下，毫無 疑問容許病人以清晰的拒絕方式告知醫師便足以達至拒絕醫療的效果。
違反知情同意的情況在學界與實務界有兩種有可能。第一種違反情形是病患 必須作出比口頭協議更進一步的協定，例如簽署法律規定的一些文件。在美國 1995 年的 Mohr v. Williams 案151中，醫師已獲得病患 Mohr 的同意，對她的右耳進 行手術。在手術進行時，醫師發現她的左耳亦同樣需要動刀，於是一併進行。案件 後來進入訴訟，病患 Mohr 勝訴。法院認為醫師需要先得到 Mohr 的知情同意才能 對她的左耳動刀，因為當病患得知自己有動手術的需要，在考慮手術風險的風險評 估後，病患決定做手術的效力，只授權了醫師進行該項手術，而不及於其他未經風 險評估的手術152。這種違反知情同意，因為本身有要求形式的法律文件，所以在有 合法文件的情況下，違反的情形只發生於病患對情狀有「實質的不知情」，而且
「沒有實質控制」，即未有明確、故意地授權醫師。
第二類的違反知情同意的情況，是根本沒有形式上的同意授權。這兩種違反 知情同意之間的差距，意味著同樣獲得病患同意的醫師，在實務上可能有些情況
（如未簽妥法律文件）會因為嚴格的知情同意標準而違反「尊重自主權」的原則。
當然，我們可以全部採嚴格規定，但如此將使自主權更難以實踐。所以我們 應改善程序，不單是尊重自主權，亦應簡化知情同意的法律程序。如此符合自主選 擇的知情同意，才是全部採嚴格規定的適切配套153。
150 L. W. Sumner, Assisted Death: A Study in Ethics and Law, 46 (2011).
151 Mohr v. Williams, 95 Minn. 261, 104 N.W. 12 (1905).
152 Tom Beauchamp & James Childress, supra note 145, at 122.
153 Tom Beauchamp & James Childress, supra note 145, at 122.
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兩位作者理想中的知情同意，需要滿足三項要素，其下再共細分為七項子要 素，分述如下154︰
一、門檻要素（先決條件）（Threshold elements (preconditions)）
1. 理解及作決定的行為能力（Competence）
2. 決定屬自願（Voluntariness）
二、資訊要素
1. 資訊的揭露（Disclosure）
2. 計劃的建議（Recommendation）
3. 前兩項的理解（Understanding）
三、同意要素
1. 計劃的決定（Decision）
2. 計劃的授權（Authorization）
這些要素能檢視「知情同意」的制度運作是否有效運作，以檢視現行法在實 務操作上是否適切妥當。
在實務上，病人個人在醫療上的意願與選擇可能受到家庭、社會、文化價值 影響155。各國政府的法制不一致，某程度上也反映各國選民的意見，而這些法制在 不同程度上限制了個人對生命的處分156。本文認為透過完善的預立醫療指示制度及 遵守其指示操作，較能保障個人之主體性與自我決定價值。
第二項 不傷害原則
154 Tom Beauchamp & James Childress, supra note 145, at 123.
155 蔡甫昌、郭蕙心（註 140），頁 63。
156 Zachary A. Feldman, Suicide and Euthanasia: The International Perspective on the Right to Die, 104 Cornell L. Rev. 715, 744 (2019).
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不傷害原則是指對於行為本身施加一項義務︰「不對他人造成傷害。」類似 的原則早在醫學之父希波克拉底（Hippocratic）已提出，他說過「我會根據我的能 力及判斷來幫助病患治療，我永遠不會以此傷害他們157。」
很多醫學理論都有提及不傷害原則，亦有很多哲學家會把不傷害與行善兩者 結合為同一原則，例如 William Frankena 就將兩者結合並歸納出 4 頂子原則158︰
1. 不應造成邪惡或傷害 2. 應該防止邪惡或傷害 3. 應該除去邪惡或傷害 4. 應該去做或宣揚好事
但在 Beauchamp 及 Childress 二人著作中，即將上述第一點歸類為不傷害，
第二至四點歸類為行善159。書中舉出案例美國 1978 年的 McFall v. Shimp160，因再 生不良性貧血而瀕死的 39 歲石棉工廠員工 Robert McFall，如果獲得骨髓移植，再 活多一年的機率會由 25%升至 40 至 60%。病人的表兄弟 David Shimp 做了組織測 試，但在做下一步的基因配對測試前，他改變主意，不想接受測試而且不想捐贈骨 髓161。
病患的代表律師將法庭要求 Shimp 要完成基因配對測試，如果通過的話即需 捐出骨髓。這案件當時引起公眾討論的地方在於，Shimp 是否有義務去理行對於 McFall 的善行，以避免、移除 McFall 的傷害，促進 McFall 的權益（多活一年）。
McFall 的代表律師主張（不被接納）即使 Shimp 不具有善行的法律義務以拯救自己 的表兄弟，但也有法律義務去履行不傷害原則，而不傷害原則在本案的應用，就是
157 Tom Beauchamp & James Childress, supra note 145, at 150.
158 Tom Beauchamp & James Childress, supra note 145, at 151.
159 Tom Beauchamp & James Childress, supra note 145, at 151.
160 McFALL v. SHIMP, 10 Pa. D. & C. 3d 90 (1978).
161 Tom Beauchamp & James Childress, supra note 145, at 152.
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不應該使 McFall 的情況惡化。換言之，律師認為當 Shimp 同意接受第一項測試然 後又後悔退出，是違反了不傷害義務的行為162。
最終法官判 Shimp 沒有違反任何法律義務，但亦認為 Shimp 的行為在道德上 是站不住腳的（morally indefensible）。從案中可看出不傷害與善行有時不容易分 辨，而且所謂「傷害」一詞有時是被恣意使用的，例如指「對他不好」、「對他不 公平」，有時又指「對他的利益有不利影響」。
所以 Beauchamp 及 Childress 提出五項規範以使不傷害原則更明確163︰ 1. 不導致死亡
2. 不導致病楚或疾苦 3. 不導致無行為能力 4. 不造成犯罪
5. 不剝奪他人生命中的美好。
同時，不傷害原則除了指有義務不造成傷害，亦指要避免施加造成傷害的風 險，此處指的是要減少醫療疏忽（Negligence），以及醫護要盡注意義務（due care），以減少造成傷害的風險。
隨著不同的宗教傳統、哲學論述、專業守則以及法律範圍，發展幾種不同的 指引以供不傷害原則在醫療上運作的參考，而這些差異將影響是否作出治療以及如 何治療的決定。作者將其區分成以下四類164︰
1. 保留與移除維持生命的治療 2. 非常規或常規治療
162 Tom Beauchamp & James Childress, supra note 145, at 151-152.
163 Tom Beauchamp & James Childress, supra note 145, at 154.
164 Tom Beauchamp & James Childress, supra note 145, at 158. 值得一提的是，在本書的前一個版本
（6th ed. 2009）中，作者在此曾分為五類，第五類為哲學上常提到的「為害」（doing harm）及允 害（allowing harm）。
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3. 維持現狀的技術與醫學治療 4. 意圖的與僅僅是可預見的
第 4 點的意圖雖與刑法學上的著手階段之討論相似，但實際上是在討論其手 段與目的的因果關係。作者引用哲學上的雙果律（Role of Double Effect）165以說明 同樣的行為會因為目的不同，以致在哲學上及道德評價上有所差異，換言之，有一 些我們會認為是「惡」的行為也可能會因為符合某些條件而合理化。需注意的是，
第 4 點的意圖雖與刑法學上的著手階段之討論相似，但實際上是在討論其手 段與目的的因果關係。作者引用哲學上的雙果律（Role of Double Effect）165以說明 同樣的行為會因為目的不同，以致在哲學上及道德評價上有所差異，換言之，有一 些我們會認為是「惡」的行為也可能會因為符合某些條件而合理化。需注意的是，